公立醫(yī)院績效管理的實踐與DRG應(yīng)用

張東

[摘 要]績效考核是醫(yī)院管理重要的組成部分，實施績效考核制度，可以規(guī)范廣大醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療服務(wù)行為，調(diào)動醫(yī)務(wù)工作者的積極性，穩(wěn)定廣大醫(yī)院的人才隊伍。隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院在堅持公益性的同時，還需要堅持經(jīng)濟(jì)性，這對公立醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展提出了巨大挑戰(zhàn)。DRG付費模式是一種新型的績效管理模式，2019年開始在全國推行DRG醫(yī)療支付方式，目前，我國已經(jīng)在北京、天津、上海、江蘇、浙江等地開展了DRG付費試點，取得了一定的成效。文章分析了公立醫(yī)院現(xiàn)有的收支結(jié)余績效分配模式和RBRVS兩種績效管理方式的優(yōu)缺點，探討了DRG績效考核的實施原則、指標(biāo)體系和實施步驟，以供參考。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；績效管理；DRG績效考核

中圖分類號：F275；R197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-1722（2024）04-0025-03

隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，國家加快了醫(yī)療體制改革步伐，公立醫(yī)院實施零差率、醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、分級診療、藥品集中采購、人事薪酬制度變革等一系列政策，對公立醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展帶來了巨大的挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院面臨激烈的競爭。公立醫(yī)院績效考核不僅關(guān)系到廣大醫(yī)務(wù)人員的切身利益，而且關(guān)系到醫(yī)院的人才體系建設(shè)。2020年國家啟動二級公立醫(yī)院績效考核制度，要求各省二級公立醫(yī)院完善績效考核體系，完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提高醫(yī)療服務(wù)水平，在堅持公益性的同時，還要提升經(jīng)濟(jì)效益，以便留住更多的人才，促進(jìn)醫(yī)院的良性發(fā)展。在這樣的背景下，傳統(tǒng)的績效考核方式容易造成不同科室的績效差異，從而降低部分科室醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性，引起醫(yī)療人才的流失，給醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展帶來損失。因此，公立醫(yī)院必須進(jìn)一步完善績效考核方式。DRG模式作為新型的績效考核模式，有助于提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)能力，促進(jìn)我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展[ 1 ]。

一、公立醫(yī)院績效管理存在的問題

（一）績效考核過于重視經(jīng)濟(jì)效益

新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，藥品集中采購、分級診療等一系列政策的實施，改變了公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。公立醫(yī)院承擔(dān)著救死扶傷的責(zé)任，具有公益性質(zhì)，同時它又采用市場運作模式，必須自負(fù)盈虧。

在這樣的背景下，很多醫(yī)院實施收支結(jié)余的績效分配模式，收支結(jié)余這種方式雖然可在一定程度上激發(fā)醫(yī)院職工的積極性，但在這種模式下，醫(yī)院的各項績效主要來源于業(yè)務(wù)比較好的科室和部門，比如醫(yī)技科室、住院部等，績效考核偏重于業(yè)務(wù)比較好的科室。這種績效考核模式下，醫(yī)院上下都比較重視經(jīng)濟(jì)效益，一些部門科室為了提高業(yè)績，可能盲目給病人開處方藥、增加檢查項目，造成醫(yī)療資源的浪費，給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，沒有實現(xiàn)醫(yī)療改革的目標(biāo)。

（二）績效考核缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

公立醫(yī)院具有一定的特殊性，包括兒科、婦科、產(chǎn)科、內(nèi)科、外科、泌尿科等各個科室，醫(yī)技部、后勤部、行政部、住院部等多個部門，每一科室、部門之間的功能不同，考核內(nèi)容也存在一定的差異，在制定績效考核制度的時候，需要綜合考慮到每個部門和科室的職能，根據(jù)部門和科室的職能制定不同的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)技部、健康管理部門作為醫(yī)院的創(chuàng)收部門，兒科、婦科、產(chǎn)科、外科承擔(dān)著救死扶傷的重任，均應(yīng)以公益性質(zhì)為主，要確保這些部門和科室嚴(yán)格按照醫(yī)院的服務(wù)要求為患者提供醫(yī)療服務(wù)。在實踐過程中，由于考核部門涉及多，醫(yī)院績效考核方式缺乏可量化、可操作的標(biāo)準(zhǔn)，造成各個部門的績效考核流于形式，沒有真正發(fā)揮績效考核的作用[ 2 ]。

（三）績效考核評價不完善

績效考核評價是衡量醫(yī)護(hù)人員績效薪資的重要指標(biāo)，一些醫(yī)院績效考核根據(jù)醫(yī)療項目的風(fēng)險、工作強(qiáng)度、時間等因素，計算每一個醫(yī)療項目的收費支付比例、項目單價，再計算醫(yī)生的績效工資，每一個項目的價值決定了職工的薪資。醫(yī)院制定績效考核制度的時候，沒有考慮到疾病的復(fù)雜程度、疾病治療的風(fēng)險以及醫(yī)師的綜合素質(zhì)。這種考核方式容易讓醫(yī)生選擇一些得分比較高的項目完成，一些分?jǐn)?shù)比較低的項目沒有員工完成，沒有綜合考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等方面的因素，不利于激發(fā)廣大員工的創(chuàng)造力和醫(yī)院的整體發(fā)展。

二、DRG模式在公立醫(yī)院中的應(yīng)用優(yōu)勢

DRG是評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率和進(jìn)行醫(yī)保支付的重要工具，是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、并發(fā)癥、治療方式、疾病程度、資源消耗等相關(guān)因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行付費管理，不再按項目逐一付費。這樣不僅可以規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而且可以降低患者費用，實現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)。

（一）DRG可為公立醫(yī)院考核提供量化工具

DRG工具可以為醫(yī)院不同科室、不同疾病、不同程度的醫(yī)療服務(wù)提供客觀、可量化的考核工具[ 3 ]。公立醫(yī)院DRG績效考核指標(biāo)來自病案首例，國家三級公立醫(yī)院的績效考核中醫(yī)療質(zhì)量和運行效率等指標(biāo)同樣來自病案首例，兩者一脈相承。DRG績效考核指標(biāo)針對性強(qiáng)、覆蓋范圍更廣、更全面、更具體，每個醫(yī)院都可以根據(jù)實際情況適度調(diào)整，為醫(yī)院績效提供全面、具體的指導(dǎo)。公立醫(yī)院通過對比各項指標(biāo)，確保醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，通過這樣的方式，可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為病人降低醫(yī)療費用。

（二）完善醫(yī)院績效考核評價

DRG指標(biāo)運用在公立醫(yī)院醫(yī)保支付方面，可以為公立醫(yī)院的績效管理提供參考，降低醫(yī)院績效管理難度，引導(dǎo)各個科室發(fā)揮優(yōu)勢朝著學(xué)科專業(yè)方向發(fā)展。

以住院部為例，傳統(tǒng)績效評價指標(biāo)中服務(wù)能力主要根據(jù)病種數(shù)量、手術(shù)量、出院人數(shù)、急診患者、危重患者比例進(jìn)行評價；服務(wù)效率根據(jù)患者均次住院費用、平均次數(shù)等進(jìn)行評價；醫(yī)療安全根據(jù)死亡率進(jìn)行評價。DRG的服務(wù)能力、服務(wù)效率和醫(yī)療安全主要根據(jù)DRG組數(shù)、總權(quán)重值、CMI、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、低風(fēng)險組死亡率等指標(biāo)進(jìn)行評價，內(nèi)容更加細(xì)化。醫(yī)院通過對比分析不同醫(yī)療組的DRG指標(biāo)，或分析同一DRG組在不同醫(yī)療組的差異，逐漸建立不同科室和醫(yī)療組的評價體系，讓醫(yī)院醫(yī)療評價體系更完整[ 4 ]。

三、公立醫(yī)院DRG應(yīng)用分析

（一）完善公立醫(yī)院績效考核制度

公立醫(yī)院作為國家醫(yī)療服務(wù)體系的主體，具有公益性質(zhì)，在制定績效考核制度的時候，公立醫(yī)院必須以國家醫(yī)療改革、政策為導(dǎo)向，從收支結(jié)余分配模式向DRG模式轉(zhuǎn)變，對醫(yī)院各個科室的醫(yī)療服務(wù)項目、管理類等非收費項目進(jìn)行價值核算，結(jié)合歷史績效數(shù)據(jù)進(jìn)行評估，將其作為工作當(dāng)量，不能盲目追求經(jīng)濟(jì)效益[ 5 ]?？冃Э己耸且豁楅L期的工作，在日常管理過程中，需要不斷發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)部管理存在的問題，不斷完善與改進(jìn)，才能改變公立醫(yī)院長期以來粗放式的行政化管理，使醫(yī)院收入分配更加公平、科學(xué)，提高醫(yī)院績效管理的科學(xué)性，加快公立醫(yī)院績效改革步伐。

（二）量化公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)

醫(yī)院基于DRG付費改革過程，通過對標(biāo)醫(yī)院內(nèi)部、外部、行業(yè)情況選擇相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，也可以根據(jù)醫(yī)院實際情況建立績效考核標(biāo)準(zhǔn)體系。

DRG按照項目收費，項目費用需要結(jié)合疾病種類、疾病發(fā)病程度、治療方法等因素分入到疾病相關(guān)分組付賬，根據(jù)病情的差異、治療手段確定不同DRG編號權(quán)重，醫(yī)院項目的DRGs結(jié)算額度=∑（某一種疾病DRG費用權(quán)重×該醫(yī)院該病DRG病例數(shù)）×費率[ 6 ]。

DRG的權(quán)重應(yīng)以疾病組的價值為依據(jù)，因此項目治療收費的重點在于是否屬于高權(quán)重的病組，權(quán)重越高則價值越大。醫(yī)生、護(hù)士、技師等各個崗位的工作職能不同，在制定績效考核指標(biāo)的時候，可以通過定崗定編的方式確定績效目標(biāo)，制訂各類崗位的二級分配方案。醫(yī)生的績效考核關(guān)鍵指標(biāo)主要是診療質(zhì)量，醫(yī)生對患者疾病診斷的準(zhǔn)確性、治療效果、手術(shù)技術(shù)水平等診療質(zhì)量，醫(yī)生的工作量、門診量、手術(shù)時間、服務(wù)態(tài)度、患者滿意度等工作效率指標(biāo)等可作為關(guān)鍵考核指標(biāo)；護(hù)士則主要考核技能水平、溝通能力、專業(yè)責(zé)任、團(tuán)隊合作、護(hù)理質(zhì)量等關(guān)鍵指標(biāo)，細(xì)化每一個關(guān)鍵考核指標(biāo)的目標(biāo)，納入DRG權(quán)重。通過量化績效考核指標(biāo)，醫(yī)院可以優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提高經(jīng)營管理水平，留住優(yōu)秀的人才，提升競爭力[ 7 ]。開展月度工作量和關(guān)鍵指標(biāo)考核，可以讓醫(yī)院各個科室關(guān)注病組結(jié)構(gòu)調(diào)整和科室收益，實現(xiàn)醫(yī)院科室目標(biāo)和醫(yī)院目標(biāo)整體協(xié)調(diào)發(fā)展。

（三）建立多元化的績效考核評價體系

建立工作量、運營管理以及關(guān)鍵績效考核指標(biāo)的多元化評價體系。工作量評估根據(jù)DRG案例的權(quán)重比例計算，DRG案例可讓醫(yī)生和護(hù)理人員共享，根據(jù)病歷治療和護(hù)理的工作量實施評估績效。運營評價則是患者對醫(yī)生和護(hù)理人員進(jìn)行評價，對醫(yī)生、護(hù)理人員在疾病治療過程的醫(yī)術(shù)、服務(wù)態(tài)度、就診體驗、就診環(huán)境等方面進(jìn)行評價，患者滿意度作為醫(yī)務(wù)人員的考核指標(biāo)，患者的評分高低直接影響到醫(yī)護(hù)人員的績效工資，這樣有助于改善醫(yī)患關(guān)系，讓醫(yī)護(hù)人員更好地為患者服務(wù)。關(guān)鍵績效考核指標(biāo)是根據(jù)醫(yī)院績效管理目標(biāo)，綜合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)安全、運營管理效率等因素予以評估，根據(jù)醫(yī)院短期、中期發(fā)展的目標(biāo)定期調(diào)整?？冃Ч芾硎且粋€長期過程，需要結(jié)合醫(yī)院的實際情況，不斷調(diào)整[ 8 ]。

人力資源部在開展績效考核的過程中，需要定期與醫(yī)護(hù)人員溝通，了解醫(yī)護(hù)人員的想法，在運行RG支付系統(tǒng)的時候，可以邀請醫(yī)護(hù)人員參與進(jìn)來，聽取他們的建議，以便進(jìn)一步細(xì)化DRG病歷權(quán)重、關(guān)鍵績效考核指標(biāo)。醫(yī)院通過制定多元化績效考核指標(biāo)，可以確?？冃Ч芾淼墓叫院蜋?quán)威性。

（四）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程

DRG制度改革過程中，要結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)路徑管理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，減少醫(yī)療服務(wù)過程中的資源過度浪費行為，降低醫(yī)院的運營成本，提高其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

首先，醫(yī)院需要進(jìn)一步完善臨床路徑管理制度，建立臨床醫(yī)學(xué)路徑制定、審批、實施、監(jiān)控及評估改進(jìn)等全過程管理制度，明確各個部門在臨床路徑管理過程中的責(zé)任和權(quán)利，以有效確保各項制度在醫(yī)院的全面落實。

其次，醫(yī)院在制定臨床路徑管理制度的時候，需要結(jié)合患者的病情、醫(yī)療技術(shù)以及治療方法等各方面的因素，確保臨床制度的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。臨床路徑管理制度建立后，要全面監(jiān)控臨床路徑制度實施過程，定期跟蹤和監(jiān)測，了解其中存在的問題，根據(jù)這些問題不斷優(yōu)化管理制度，不斷完善臨床路徑管理制度，確保醫(yī)院各項管理制度的科學(xué)性和合理性。

在醫(yī)療信息化背景下，醫(yī)院要加快信息技術(shù)與DRG和臨床路徑的結(jié)合，搭建醫(yī)院一體化信息管理平臺，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療信息的采集、監(jiān)測、分析和利用，為醫(yī)院的經(jīng)營決策、制度改革等各方面提供數(shù)據(jù)支持，提高醫(yī)院經(jīng)營決策的科學(xué)性，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的整體經(jīng)營水平。

四、結(jié)語

DRG作為新型的績效考核工具，逐漸受到越來越多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。公立醫(yī)院作為國家醫(yī)療改革實踐的主體，必須認(rèn)識到DRG的重要性，結(jié)合新醫(yī)改要求和醫(yī)院實際情況，制定DRG績效考核體系，量化績效考核指標(biāo)，完善績效考核制度，加快信息技術(shù)與DRG技術(shù)的融合，發(fā)揮信息技術(shù)在績效考核過程中的管理優(yōu)勢，確保績效考核制度的公平性、權(quán)威性和合理性，激發(fā)醫(yī)院的內(nèi)生動力，發(fā)揮公立醫(yī)院在醫(yī)療體制改革的積極作用，促進(jìn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

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