血清MG53 水平與急性心肌梗死患者PCI 后發(fā)生心肌缺血再灌注損傷的相關(guān)性分析

姚家芳 李小旺

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（下稱冠脈）介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前救治急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）較有效的方法之一，通過開通冠脈相關(guān)梗死部位，進(jìn)而恢復(fù)血流灌注，改善心肌缺血癥狀，達(dá)到挽救患者生命的目的[1]。但部分患者缺血心肌恢復(fù)血流灌注后，可能出現(xiàn)心肌細(xì)胞能量代謝障礙、心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化、心律失常、微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及功能障礙等現(xiàn)象，即心肌缺血再灌注損傷（myocardial ischemia reperfusion injury，MIRI），導(dǎo)致AMI 患者預(yù)后不良[2]。因此，如何早期預(yù)測(cè)和治療MIRI 是臨床關(guān)注和研究的焦點(diǎn)。目前臨床主要根據(jù)心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isozymes，CK-MB）等生化指標(biāo)等評(píng)估患者心肌功能狀態(tài)，但各項(xiàng)生化指標(biāo)主要應(yīng)用于疾病的早期輔助診斷，受治療及患者體內(nèi)其他抗體影響，檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性不高。血清MG53 是多功能三結(jié)構(gòu)域家族成員之一，主要表達(dá)于心臟和骨骼肌中，可維持細(xì)胞完整性、保持細(xì)胞正常功能形態(tài)[3]。孫葉海等[4]研究發(fā)現(xiàn)，缺血性心臟損傷可導(dǎo)致血中內(nèi)緣性MG53 水平升高，血清MG53 水平預(yù)測(cè)急性ST 段抬高型心肌梗死患者預(yù)后不良具有較高的價(jià)值?？梢姡琈G53 參與心臟的缺血預(yù)適應(yīng)/后適應(yīng)保護(hù)機(jī)制，但其在AMI 患者中的具體機(jī)制仍少見報(bào)道。為此，本研究通過分析AMI 患者PCI 治療后血清MG53 水平，探討其對(duì)MIRI 的檢測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2021 年2 月至2023 年2 月湖州市第一人民醫(yī)院收治的行PCI 治療的AMI 患者142 例，其中男80 例，女62 例，年齡43～68（59.38±7.42）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）20.8～26.5（23.1±2.3）kg/m2；梗死部位：前壁84 例，下壁58例；糖尿病53 例，高血壓69 例；吸煙史75 例，飲酒史63 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：AMI 符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南（2019）》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；符合PCI指征并擬行PCI；發(fā)病至入院治療時(shí)間＜12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性心肌梗死；既往行PCI；原發(fā)性心力衰竭、心肌炎、心臟瓣膜疾病、先天性心臟病等其他器質(zhì)性心臟??；近期有手術(shù)史或創(chuàng)傷史；合并惡性腫瘤；合并自身免疫性、血液系統(tǒng)或傳染性疾??；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 兩組患者入院后均行PCI，術(shù)前予患者口服負(fù)荷劑量的阿司匹林（規(guī)格：100 mg，批號(hào)：HJ20160684，德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健公司）300 mg，負(fù)荷劑量的替格瑞洛（規(guī)格：90 mg，批號(hào)：H20193160，石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司）180 mg 或氯吡格雷（規(guī)格：75 mg，批號(hào)：H20193160，石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司）300 mg，阿托伐他汀鈣片[規(guī)格：20 mg，批號(hào)：H20193144，齊魯制藥（海南）有限公司]口服20 mg，靜脈注射肝素鈉注射液（規(guī)格：2 mL/12 500 U，批號(hào)：H20033326，國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司）100 U/kg。

1.2.2 PCI 治療 采用橈動(dòng)脈途徑（若無法經(jīng)橈動(dòng)脈造影穿刺，則改為大腿根部股動(dòng)脈進(jìn)行），切口2～3 mm，從患者手腕橈動(dòng)脈處插入導(dǎo)管，指引導(dǎo)管至待擴(kuò)張冠脈口，在X 線下注射少量造影劑，直接觀察冠脈狹窄情況，將相應(yīng)大小球囊沿導(dǎo)引鋼絲至狹窄部位予以適當(dāng)壓力進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張直至撐開血管腔，保持長(zhǎng)時(shí)間血管通暢，放入支架，保持支架撐開狀態(tài)。回撤器械，將支架留在病變血管內(nèi)，以增加血供。

1.2.3 MIRI 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者PCI 后行心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠脈造影等檢查，MIRI 的診斷根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）閉塞的冠脈血管再通后出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過緩或頻發(fā)室性期前收縮；（2）經(jīng)過藥物治療甚至電復(fù)律或電除顫治療后，嚴(yán)重的室性心律失常仍存在；（3）冠脈造影顯示術(shù)后冠脈前向血流分級(jí)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分級(jí)≤2 級(jí)，同時(shí)不合并血栓、痙攣或夾層等現(xiàn)象。對(duì)出現(xiàn)上述癥狀的患者則判定為MIRI患者，并納入MIRI 組，其余患者納入非MIRI 組。

1.2.4 血清MG53 及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 抽取患者PCI 后第1 天空腹靜脈血3 mL，室溫下3 000 r/min離心10 min，取上清液，置于-80 ℃冰箱保存。采用中國(guó)安圖全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（AutoLumo6200）及美國(guó)LifeSpan BioScience Inc 公司生產(chǎn)的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清MG53 水平。采集患者PCI 后第1 天空腹靜脈血6 mL，分裝于裝入帶分離膠的促凝管和枸櫞酸鈉抗凝采血管中，取帶分離膠的促凝管，3 000 r/min 離心10 min，取上清液，采用ARCHITECTi2000SR 全自動(dòng)免疫分析儀及配套試劑盒檢測(cè)cTnI 水平，采用免疫熒光法檢測(cè)CK-MB 水平。另取枸櫞酸鈉抗凝采血管，1 500 r/min離心15 min，取血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)D-二聚體（D-dimer，DD）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用點(diǎn)二列相關(guān)性分析PCI 后血清MG53水平與AMI 患者PCI 后發(fā)生MIRI 的關(guān)系；繪制ROC 曲線，并計(jì)算AUC，評(píng)估血清MG53 水平對(duì)AMI 患者PCI 后發(fā)生MIRI 的檢測(cè)價(jià)值，AUC 值＞0.9表示檢測(cè)性能較高，0.7＜AUC≤0.9 表示有一定檢測(cè)性能，0.5＜AUC≤0.7 表示檢測(cè)性能較低，AUC≤0.5表示無檢測(cè)性能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI 患者PCI 后MIRI 發(fā)生情況 142 例AMI患者PCI 后出現(xiàn)MIRI 61 例（MIRI 組），發(fā)生率為42.96%。

2.2 兩組患者臨床資料及血清指標(biāo)比較 MIRI 組患者血清MG53 水平高于非MIRI 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料及血清指標(biāo)比較

2.3 血清MG53 水平與AMI 患者PCI 后發(fā)生MIRI的相關(guān)性分析 經(jīng)相關(guān)性分析，血清MG53 水平與AMI 患者PCI 后發(fā)生MIRI 呈正相關(guān)（r=0.386，P＜0.001）。

2.4 血清MG53 水平對(duì)AMI 患者PCI 后發(fā)生MIRI的檢測(cè)價(jià)值 將AMI 患者PCI 后MIRI 發(fā)生情況作為因變量（發(fā)生MIRI=1，未發(fā)生MIRI 組=0），將血清MG53 水平作為自變量，繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，血清MG53 水平對(duì)AMI 患者PCI 后發(fā)生MIRI的AUC＞0.7，具有一定檢測(cè)價(jià)值，見表2、圖1。

表2 血清MG53 水平對(duì)AMI 患者PCI 后發(fā)生MIRI 的檢測(cè)價(jià)值

3 討論

AMI 患者心肌缺血后，嚴(yán)重缺血部分心肌會(huì)相對(duì)休息，類似冬眠的狀態(tài)[7]，此部分心肌細(xì)胞的代謝率較低，而在PCI 治療后心肌重新恢復(fù)血供，冬眠狀態(tài)的心肌細(xì)胞得到氧供，進(jìn)入工作狀態(tài)。而積蓄的代謝產(chǎn)物在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量的氧自由基，對(duì)其他正常細(xì)胞產(chǎn)生氧化損傷，進(jìn)而發(fā)生MIRI，嚴(yán)重的可使患者出現(xiàn)心律失常，甚至猝死[8-9]。本研究中，142 例AMI 患者PCI 后有61 例患者出現(xiàn)MIRI，發(fā)生率為42.96%，略低于韓婷婷等[10]的研究結(jié)果，可能與樣本量、個(gè)體差異等因素有關(guān)。但與此同時(shí)，本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了AMI 患者PCI 后MIRI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床需予以重視。

細(xì)胞膜的自我修復(fù)是細(xì)胞膜破損后的一個(gè)重要生理過程，而研究證實(shí)，MG53 蛋白對(duì)損傷細(xì)胞膜具有修復(fù)作用，其對(duì)細(xì)胞膜的保護(hù)作用在心肌修復(fù)、心肌缺血預(yù)適應(yīng)等生理和病理過程中得到證實(shí)[11]。本研究觀察血清MG53 在AMI 患者PCI 后的表達(dá)情況，結(jié)果顯示，PCI 后發(fā)生MIRI 的患者血清MG53水平明顯高于未發(fā)生MIRI 的患者；經(jīng)相關(guān)性分析，血清MG53 水平與AMI 患者PCI 后發(fā)生MIRI 呈正相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，MG53 在心肌組織中存在兩種內(nèi)生機(jī)制，是心臟缺血預(yù)適應(yīng)和缺血后適應(yīng)保護(hù)所必需的，小鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，重組人MG53 可減輕失血性休克引起的缺血再灌注細(xì)胞死亡和損傷，證實(shí)MG53 在機(jī)體中具有心肌保護(hù)作用[12]。同時(shí)MIRI 最常見的并發(fā)癥是心律失常，而心律失常的主要表現(xiàn)為離子通道和電傳導(dǎo)的異常[13-14]。MG53 介導(dǎo)維持心肌細(xì)胞的鉀離子電流穩(wěn)定，確保心肌細(xì)胞內(nèi)動(dòng)作電位圖形的完整性，MG53 水平異常升高提示心肌細(xì)胞的鉀離子電流功能失衡，提示心律失常的發(fā)生[15]。此外，MIRI 發(fā)生的一個(gè)重要途徑是開放線粒體轉(zhuǎn)換通道通透性增高，導(dǎo)致通道開放，進(jìn)而促進(jìn)凋亡蛋白從線粒體釋放至胞漿中，最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡或壞死。而經(jīng)研究證實(shí)，血清MG53 可與微囊蛋白3 形成復(fù)合物，形成的復(fù)合物與PI3K 的p85 亞基結(jié)合進(jìn)而激活RISK 信號(hào)通路；此外，MG53 蛋白可提高Akt 磷酸化水平，血清MG53 水平升高，Akt 磷酸化水平升高，RISK 信號(hào)通路磷酸化修飾之后失去開放線粒體通透性轉(zhuǎn)換通道功能，進(jìn)而減少線粒體膜電位崩解和線粒體途徑的細(xì)胞凋亡，發(fā)揮心肌保護(hù)作用[16-17]。提示MG53 蛋白可成為MIRI 的一個(gè)重要靶點(diǎn)，對(duì)MIRI 的防治具有重要意義。

本研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示，血清MG53 評(píng)估AMI 患者PCI 后發(fā)生MIRI 的AUC＞0.7，具有一定的檢測(cè)價(jià)值。臨床可通過檢測(cè)血清MG53 水平評(píng)估AMI 患者PCI 后MIRI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)采取措施降低患者PCI 后MIRI 發(fā)生率。

綜上所述，AMI 患者PCI 后MIRI 發(fā)生率較高，血清MG53 水平與AMI 患者PCI 后發(fā)生MIRI 存在弱相關(guān)，且其對(duì)AMI 患者PCI 后發(fā)生MIRI 具有一定檢測(cè)價(jià)值。但考慮到AMI 病因復(fù)雜，個(gè)體差異較大，用藥劑量難以統(tǒng)一，可能影響血清檢驗(yàn)結(jié)果；同時(shí)MIRI 發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，包括缺血期引起的心肌超微結(jié)構(gòu)、能量代謝、心功能和電生理等一系列損傷性變化，在血管再通后細(xì)胞內(nèi)氧自由基的大量產(chǎn)生、鈣離子超負(fù)荷、白細(xì)胞的炎癥作用及高能磷酸化合物缺乏等諸多因素。故而后續(xù)還需積累樣本量，分析血清MG53 與上述因素是否存在關(guān)系，以及控制上述因素進(jìn)一步驗(yàn)證血清MG53 對(duì)AMI 患者PCI 后發(fā)生MIRI 的檢測(cè)價(jià)值。