高危人工流產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用芬嗎通預(yù)防宮腔粘連的效果分析

洪麗仁

IUA 在婦科屬常見病癥, 若發(fā)生IUA 可導(dǎo)致不孕或復(fù)發(fā)性流產(chǎn), 對患者身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。臨床既往針對此癥的治療常選擇術(shù)后雌激素、置入宮腔內(nèi)機械屏障, 但療效理想度較低, 且存在較高的復(fù)發(fā)率,所以, 應(yīng)注重有效防治IUA 的發(fā)生。部分研究顯示,高危人工流產(chǎn)術(shù)后將透明質(zhì)酸鈉凝膠注射至宮腔內(nèi)并口服益母草, 后者有利于排出宮腔殘留, 強化機體免疫力, 抑制凝聚血小板, 而前者可對IUA 實施有效預(yù)防,主要是因在宮腔內(nèi)透明質(zhì)酸鈉凝膠會有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)形成,以此減少滲血量, 使粘連血塊數(shù)、間隔手術(shù)切面減少,避免沉積纖維蛋白, 但二者聯(lián)合治療作用理想度較低。有關(guān)文獻顯示［1］, 發(fā)生IUA 時, 患者體內(nèi)可能有T 淋巴輔助細胞失衡情況存在, 組織通過重復(fù)性創(chuàng)傷可持續(xù)激活纖維蛋白增殖反應(yīng), 導(dǎo)致再次發(fā)生IUA, 而有關(guān)資料指出, 芬嗎通在預(yù)防IUA 上, 可影響白細胞介素水平, 療效顯著。為明確芬嗎通的實際治療價值, 本文回顧性分析本院66 例接受高危人工流產(chǎn)手術(shù)患者, 通過對比分析芬嗎通的實際效用, 詳細如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2019 年10 月～2022 年12 月于本院接受高危人工流產(chǎn)手術(shù)患者66 例作為研究對象, 按照年齡、孕周、孕產(chǎn)次、子宮畸形、抽煙等均衡分為對照組和觀察組, 每組33 例。對照組年齡23～34 歲, 平均年齡(28.05±2.46)歲；孕周6～12 周,平均孕周(8.33±2.76)周。觀察組年齡22～35 歲, 平均年齡(28.01±2.38)歲；孕周6～12 周, 平均孕周(8.26±2.70)周。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較( ±s, n)

注：兩組比較, P>0.05；BMI：體質(zhì)量指數(shù)

項目 類別 對照組(n=33) 觀察組(n=33) t/χ2 P年齡(歲) 28.05±2.46 28.01±2.38 0.067 0.947孕周(周) 8.33±2.76 8.26±2.70 0.104 0.917人流次數(shù)3～7 次 29 30 0.160 0.689子宮畸形 3 3 0 1不完全性縱隔子宮 2 2完全性子宮縱隔 1 1子宮肌瘤 8 7黏膜下肌瘤 2 2肌壁間及漿膜下肌瘤 6 5帶宮內(nèi)節(jié)育器 2 5 1.438 0.230剖宮產(chǎn)術(shù)后1 年內(nèi) 1 2 0.349 0.555 BMI(kg/m2) 22.15±1.76 22.25±1.26 0.265 0.792酗酒 3 1 1.064 0.302抽煙 2 4 0.733 0.392 0.086 0.769

納入標(biāo)準(zhǔn)：均通過B 超檢查確定單胎妊娠, 要求在本院接受人工流產(chǎn)；有生育要求；無人工流產(chǎn)禁忌證存在。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神存在病癥者；雌孕激素藥物存在過敏者［2］。

1.2 方法 患者均接受高危人工流產(chǎn)手術(shù), 均順利完成手術(shù), 經(jīng)術(shù)后檢查可見絨毛完整, 術(shù)后B 超下未見宮腔內(nèi)有殘留組織, 將術(shù)后需注意的事項詳細講解給患者及家屬, 術(shù)后病理均提示正常妊娠組織、未見中心粒細胞浸潤及滋養(yǎng)細胞組織。

對照組術(shù)后采用傳統(tǒng)治療。完成手術(shù)后, 取益母草顆粒［上海海虹實業(yè)(集團)巢湖今辰藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字Z34020639, 規(guī)格：15 g×10 袋］口服給藥,2 次/d, 1 袋/次, 持 續(xù) 給 藥3 d；取2 ml 透 明 質(zhì) 酸鈉凝膠(常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司, 國械注準(zhǔn)20153641542, 規(guī)格：2.0 ml)注射至宮腔內(nèi), 共計注射1 次。

觀察組術(shù)后在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用芬嗎通［Abbott Biologicals B.V., 國 藥 準(zhǔn) 字H20110159, 規(guī) 格：(1 mg+1 mg∶10 mg)×28 片］口 服 給 藥, 1 片/d, 持續(xù) 治 療3 個月［3］。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)、白細胞介素水平及粘連發(fā)生情況。①血液流變學(xué)指標(biāo)：治療前及治療3 個月后, 清晨取5 ml 空腹靜脈血, 設(shè)置離心半徑為15 cm, 離心轉(zhuǎn)速為3000 r/min, 開始10 min 離心處理, 而后開始血漿分離,置于-70℃冰箱內(nèi)待測, 取血液流變?nèi)詣訙y試儀, 對全血粘度、血漿粘度實施檢測。②白細胞介素水平：依據(jù)上述執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn), 取空腹靜脈血5 ml 展開檢測, 離心完成后, 借助化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析儀對IL-10、IL-18 水平實施檢測, 操作時嚴(yán)格依據(jù)說明書執(zhí)行。③宮腔鏡檢查：診斷IUA 分級標(biāo)準(zhǔn)：粘連累及程度<宮腔的25%、IUA 菲薄或清晰可見宮腔上段病變、輸卵管纖細、開口, 即輕度IUA；粘連累及宮腔的25%～75%, 僅見粘連形成, 未見輸卵管開口、宮壁粘連、宮腔上段少數(shù)粘連閉鎖, 即中度IUA；粘連累及宮腔>75%、IUA 或輸卵管開口、宮腔上段閉鎖、粘連帶肥厚,即重度IUA［4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前, 觀察組全血粘度、血漿粘度分別為(6.63±2.25)、(1.81±0.32)mPa·s, 與對照組(6.75±2.16)、(1.78±0.29)mPa·s對比無差異(P>0.05)。治療后, 觀察組全血粘度、血漿粘度分別為(3.58±1.21)、(1.34±0.14)mPa·s, 低于對照組的(5.67±1.39)、(1.49±0.23)mPa·s(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較( ±s, mPa·s)

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較( ±s, mPa·s)

注：與對照組治療后比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 時間 全血粘度 血漿粘度觀察組 33 治療前 6.63±2.25 1.81±0.32治療后 3.58±1.21a 1.34±0.14a對照組 33 治療前 6.75±2.16 1.78±0.29治療后 5.67±1.39 1.49±0.23

2.2 兩組治療前后IL-10、IL-18 水平比較 治療前,觀察組IL-10、IL-18 水平分別為(1003.06±196.66)、(176.32±29.21)ng/L, 對照組分別為(1008.37±193.18)、(175.78±29.45)ng/L；治療后, 觀察組IL-10、IL-18 水平 分 別 為(3102.54±583.27)、(113.15±23.62)ng/L, 對照組分別為(2647.63±521.53)、(130.09±18.30)ng/L。治療前, 兩組IL-10、IL-18 水平對比無差異(t=0.111,0.075, P>0.05)；治療后, 兩組IL-10 水平均明顯升高,IL-18 水平均明顯降低, 且觀察組IL-10 水平較對照組高, IL-18 水平較對照組低(t=3.340、3.257, P<0.05)。

2.3 兩組IUA 發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后IUA 發(fā)生率為3.03%, 較對照組的24.24%低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組IUA 發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

在婦科, IUA 屬常見病癥, 其本質(zhì)為內(nèi)膜纖維化,由于非妊娠或妊娠導(dǎo)致子宮創(chuàng)傷, 損傷子宮內(nèi)膜基底層, 以致于宮腔閉塞, 最終導(dǎo)致流產(chǎn)、月經(jīng)異常、不孕等癥, 嚴(yán)重影響患者生育能力。人工流產(chǎn)術(shù)為臨床發(fā)生IUA 的主要原因, 宮內(nèi)節(jié)育器置入其次。有關(guān)資料指出［5］, 子宮頸及附近區(qū)域有病變或粘連時可影響子宮腔, 即便可借助手術(shù)有效及時分離粘連, 但再次發(fā)生IUA 的幾率明顯升高, 因此, 高危人工流產(chǎn)術(shù)后應(yīng)重視有效預(yù)防IUA。

臨床當(dāng)前多以藥物聯(lián)合宮腔鏡下剝離術(shù)對IUA 實施治療, 通常情況下, 在宮腔內(nèi)置入機械屏障, 并在完成手術(shù)后施以雌激素療法, 但取得的療效理想度仍較低。臨床目前主要以透明質(zhì)酸鈉、左炔諾孕酮炔雌醇等預(yù)防IUA, 前者預(yù)防IUA 的作用得到很多學(xué)者認可,透明質(zhì)酸鈉屬葡聚糖醛酸的一種, 在皮膚、臍帶、關(guān)節(jié)滑膜液、房水等部位廣泛部分, 給藥后, 可見網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)形成, 避免組織接觸面上沉著纖維蛋白, 毛細血管滲血、永久粘連骨架血塊數(shù)顯著減少, 也可發(fā)揮間隔手術(shù)創(chuàng)面的作用, 但其停留在宮腔內(nèi)的時間相對較短, 難以發(fā)揮長時間的預(yù)防效果, 因而在此基礎(chǔ)上透明質(zhì)酸鈉凝膠研制成功［6］。

透明質(zhì)酸鈉凝膠屬新型材料的一種, 具有較強粘附性, 宮腔內(nèi)可停留72 h, 可結(jié)合水, 而后形成網(wǎng)狀大分子結(jié)構(gòu), 進而對手術(shù)創(chuàng)面實施隔離, 潤滑特性較好,可使創(chuàng)面愈合期摩擦減少, 抑制成纖維細胞增生和移動, 減少沉積血漿纖維蛋白和出血, 利于傷口迅速愈合, 防止粘連；透明質(zhì)酸鈉凝膠還可修復(fù)、再生子宮膜, 減少因細胞組織受損導(dǎo)致的粘連, 網(wǎng)狀大分子結(jié)構(gòu)不僅可發(fā)揮機械屏障效果, 還可形成保護膜, 白細胞滲出減少, 炎性反應(yīng)、組織損傷減輕［7］。益母草的作用在于利尿消腫、活血調(diào)經(jīng), 可用于治療尿少水腫、惡露不盡、經(jīng)閉、痛經(jīng)等癥, 乃婦科良藥。益母草中含多種生物堿, 可使子宮保持持續(xù)興奮, 且作用較強, 子宮收縮力增強, 收縮力、緊張度提高, 利于排出分泌液和殘留淤血?？墒箼C體免疫細胞增強, 對血小板凝聚產(chǎn)生抑制, 利于術(shù)后康復(fù)［8］。

芬嗎通屬周期序貫雌孕激素制劑, 17β-雌二醇為其藥物主要成分, 該藥物可對雌激素受體產(chǎn)生直接作用, 無需通過肝臟去酸基化, 因此起效安全且迅速,為替代機體常用激素。芬嗎通屬復(fù)方制劑, 其由雌二醇地屈孕酮片、雌二醇片包裝復(fù)合而來, 使用芬嗎通后, 可模擬正常人體月經(jīng)狀況, 芬嗎通中雌激素對子宮內(nèi)膜增生可發(fā)揮促進作用, 而孕激素可對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生作用, 促進其分泌轉(zhuǎn)化, 利于恢復(fù)月經(jīng)。雌二醇吸收后即刻直接發(fā)揮作用, 無需通過肝臟轉(zhuǎn)化, 肝臟負擔(dān)減輕, 且存在副反應(yīng)少、吸收效果好的優(yōu)勢。臨床治療中地屈孕酮副作用相對較小, 患者更易接受［9,10］。

本文結(jié)果可見, 經(jīng)治療, 觀察組全血粘度、血漿粘度均較對照組低, 提示了芬嗎通可使血液粘稠度降低。由于高危人工流產(chǎn)術(shù)可導(dǎo)致凝血功能出現(xiàn)異常, 聚集血小板增高, 術(shù)后發(fā)生IUA 的幾率增高明顯, 患者可見全血粘度、血漿粘度顯著增加, 及時監(jiān)測術(shù)前、術(shù)后患者全血、血漿粘度, 利于及時評價、預(yù)防、診斷IUA 情況。本文結(jié)果說明, 在芬嗎通加用后, 患者凝血功能改善顯著, 可穩(wěn)定血小板聚集率處于安全水平, 血漿粘稠度降低, 減少IUA 的發(fā)生。

IL-10 為Th2 細胞分泌關(guān)鍵因子, 可對Th1/Th2平衡實施有效調(diào)控, 后者乃術(shù)后IUA 關(guān)鍵危險因素。IL-18 屬前炎性因子, 可對免疫細胞產(chǎn)生刺激, 使之釋放其余細胞因襲, 進而展現(xiàn)炎性反應(yīng)作用, IUA 程度加重［11,12］。本文結(jié)果可見, 經(jīng)治療, 觀察組IL-10 水平較對照組高, IL-18 水平較對照組低, 提示聯(lián)合給藥有利于炎癥反應(yīng)的有效改善。

綜上所述, 高危人工流產(chǎn)術(shù)后IUA 預(yù)防中應(yīng)用芬嗎通, 取得了顯著療效, IUA 發(fā)生率降低, 血液流變學(xué)改善, 組織炎性反應(yīng)、損傷減輕, 利于患者迅速康復(fù),且存在較高的安全性。然因本文納入病例數(shù)有限, 在選擇病例上可能存在一定的主觀性, 加之未能動態(tài)評估各項指標(biāo)等, 本文結(jié)果可能有一定的偏倚, 還需進一步驗證。