基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析灸法防治尿失禁的選穴規(guī)律研究

任婁涯 馬小琴 周瑾 俞臻梁

國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS) 將尿失禁(urinary incontinence,UI) 定義為能被客觀證實(shí)的、有尿液不自主流出的一種尿控失?，F(xiàn)象［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示［2,3］, 其發(fā)病率為27.7%～55.3%不等, 且呈逐年遞增趨勢(shì)。尿失禁因其癥狀不僅限制患者正常社交, 長(zhǎng)期尿失禁還可增加各類病癥罹患風(fēng)險(xiǎn), 如膀胱炎、壓瘡等, 嚴(yán)重影響了患者身心健康和生活質(zhì)量, 已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題［4,5］。灸法是國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司明確規(guī)定可由護(hù)理人員獨(dú)立操作的中醫(yī)護(hù)理技術(shù), 其治療尿失禁療效顯著, 已成為灸法臨床護(hù)理應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)病種之一［6］。目前, 灸法防治尿失禁的常用腧穴和選穴規(guī)律不盡相同, 而數(shù)據(jù)挖掘是從海量數(shù)據(jù)中提取出信息用于尋找規(guī)律或預(yù)測(cè)未來(lái)趨勢(shì)的一種數(shù)據(jù)分析處理方法［7］。因此, 本研究擬通過(guò)對(duì)灸法治療尿失禁的臨床護(hù)理研究數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘, 探討灸法防治尿失禁的取穴規(guī)律及特點(diǎn), 以期為臨床護(hù)理人員遣方施穴提供參考。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)Pumbed、Web of Science、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù), 檢索年限為建庫(kù)至2022 年12 月31 日。英文檢索詞：“urinary incontinence/ncontinence”、“moxibustion therapy/moxibustion/direct moxibustion/ginger moxibustion/salt-partitioned moxibustion/monkshood cake moxibustion/garlic moxibustion/moxa-stick moxibustion/warming needling acupuncture/light moxibustion/medicinal vesiculation/bird-pecking moxibustion/mild moxibustion/circling moxibustion/ thermal box moxibustion”、“nursing”；中文檢索詞：“尿失禁/小便不禁”、“艾灸/灸法/直接灸/隔姜灸/隔鹽灸/隔附子餅灸/隔蒜灸/艾條灸/溫針灸/燈火灸/天灸/雀啄灸/溫和灸/回旋灸/溫灸器灸”、“護(hù)理”。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為診斷明確的尿失禁患者；②治療方案為為單獨(dú)艾灸或與其他方法聯(lián)用；③文獻(xiàn)類型為臨床研究、觀察性研究、個(gè)案報(bào)告、學(xué)位論文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②分子實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、文獻(xiàn)綜述、疾病機(jī)制探討等類型的文獻(xiàn)；③無(wú)具體腧穴名稱的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取, 并交叉核對(duì), 如有分歧由第3 名研究者進(jìn)行協(xié)助給予判定。文獻(xiàn)篩選步驟：根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),閱讀文題和摘要, 排除與主題不相關(guān)的文獻(xiàn)；將文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote 查重剔除重復(fù)文獻(xiàn)；再進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩以確定最終納入文獻(xiàn)。

1.4 資料提取 采用Excel 2019 進(jìn)行資料提取, 內(nèi)容主要包括題名、作者、研究對(duì)象、灸法種類、頻次、穴位等。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理, 包括剔除重復(fù)項(xiàng)、將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變成布爾數(shù)據(jù)、噪聲數(shù)據(jù)消除, 參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2021)對(duì)腧穴名稱進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2019 對(duì)腧穴、所屬部位、經(jīng)絡(luò)、灸法種類進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS Modeler 18.0 建立基于Apriori 算法的關(guān)聯(lián)規(guī)則模型, 設(shè)置X 為前項(xiàng), Y 為后項(xiàng), 支持度為10%, 置信度為85%,提升度>1, 分析腧穴配伍關(guān)系。支持度是指該腧穴組合出現(xiàn)頻次占總腧穴頻次的百分比；置信度是指前項(xiàng)腧穴出現(xiàn)時(shí)后項(xiàng)腧穴出現(xiàn)的幾率；提升度可反映關(guān)聯(lián)規(guī)則中前項(xiàng)腧穴與后項(xiàng)腧穴的相關(guān)性, 提升度>1 且越高則表明正相關(guān)性越大。采用SPSS 24.0 軟件對(duì)腧穴進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢出文獻(xiàn)443 篇, 通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要排除87 篇, 剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余178 篇,閱讀全文后剔除未明確具體腧穴部位3 篇, 最終納入文獻(xiàn)175 篇。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 腧穴頻次分析 175 篇文獻(xiàn)中共選用腧穴75 個(gè),總腧穴使用頻次676 次。其中灸法防治尿失禁使用頻次較高的腧穴是關(guān)元、氣海、中極, 均歸屬于任脈, 任脈總使用頻次達(dá)340 次, 占50.30%。灸法防治尿失禁使用腧穴頻次前10 位見(jiàn)表1。

表1 灸法防治尿失禁腧穴頻次前10 穴位分析(總頻次=676 次)

2.3 腧穴歸經(jīng)分布情況分析 對(duì)175 篇文獻(xiàn)中的腧穴按照十四經(jīng)脈、經(jīng)外奇穴、非經(jīng)穴進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)顯示, 灸法防治尿失禁的臨床選穴主要集中在任脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上, 頻次分別是355 次和170 次, 分別占總頻次的52.51%和25.15%；經(jīng)外奇穴以?shī)A脊穴為主。見(jiàn)表2。

表2 腧穴歸經(jīng)分布情況分析(總頻次=676 次)

2.4 腧穴分布部位分析 根據(jù)灸法防治尿失禁腧穴所處部位從上到下可分為頭頸部、腹部、腰背骶髂部和下肢部, 其中優(yōu)選腹部腧穴, 占總使用頻次的55.33%。使用頻次≥4 次的腧穴分布情況為見(jiàn)表3。

表3 灸法防治尿失禁使用頻次≥4 次腧穴分布情況分析(總頻次=676 次)

2.5 灸法種類分析 175 篇文獻(xiàn)灸法中顯示灸法治療尿失禁以溫灸器灸法居多, 頻次為50 次, 占總頻數(shù)的28.57%, 其次為懸起灸、溫針灸(其中8 篇文獻(xiàn)未標(biāo)注具體施灸方法, 9 篇使用2 種不同施灸方法), 不同灸法在選穴上各有側(cè)重。見(jiàn)表4。

表4 灸法種類分析(n=175)

2.6 腧穴關(guān)聯(lián)配伍分析 采用SPSS Modeler 18.0 對(duì)納入文獻(xiàn)的75 個(gè)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析, 探索灸法防治尿失禁的腧穴配伍規(guī)則, 共計(jì)得到腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則14 組。其中, 75 個(gè)腧穴中較高的兩穴連用穴組為氣海-關(guān)元、中極-關(guān)元；最常三穴連用穴組為中極-氣海-關(guān)元,最常四穴連用為神闕-中極-關(guān)元-氣海。見(jiàn)表5。

表5 腧穴關(guān)聯(lián)配伍分析(n=175)

2.7 腧穴聚類分析 對(duì)腧穴使用頻次≥14 次的腧穴進(jìn)行聚類分析, 結(jié)果顯示灸法防護(hù)尿失禁選穴可分為4 大類：第一類為關(guān)元、氣海、中極、神闕, 第二類為腎俞、膀胱俞, 第三類為三陰交、足三里, 第四類為次髎、中髎。見(jiàn)圖2。

圖2 腧穴聚類分析(頻次≥14 次)

3 討論

尿失禁屬中醫(yī)學(xué)“遺溺”、“小便不禁”范疇, 古有論述, 《內(nèi)經(jīng)》稱之為“遺溺”。綜各家觀點(diǎn), 尿失禁病因病機(jī)可概括為膀胱氣化失司, 腎氣、腎陽(yáng)不足,脾虛失于運(yùn)化, 肝失疏泄, 肺失于宣降, 三焦運(yùn)化失司［8］?！侗静菡酚涊d “艾葉能通十二經(jīng)脈, 而尤為肝腎脾之藥, 善于溫中、逐冷、除濕, 行血中之氣, 氣中之滯”, 以之灸火, 能溫補(bǔ)腎陽(yáng), 以固攝膀胱, 達(dá)到治療護(hù)理之效［9］。

3.1 灸法防治尿失禁腧穴頻次分析 本研究統(tǒng)計(jì)顯示, 灸法防治尿失禁以關(guān)元、氣海、中極等腧穴運(yùn)用頻次顯著, 使用頻次依次為113 次(16.72%)、85 次(12.57%)、77 次(11.39%)。關(guān)元為任脈與足三陰經(jīng)交會(huì)穴, 具溫腎納氣, 固本培元之效；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看, 關(guān)元內(nèi)應(yīng)膀胱底, 艾灸此穴可刺激陰部神經(jīng), 加快局部血液循環(huán), 提高血清雌二醇水平及其受體表達(dá), 改善膀胱和尿道及周圍組織營(yíng)養(yǎng)狀況, 提高逼尿肌穩(wěn)定性, 進(jìn)而增強(qiáng)控尿能力［10］。氣海為人體陽(yáng)氣轉(zhuǎn)注之所,生氣之海, 灸之可補(bǔ)氣升陽(yáng), 益腎固精。中極為膀胱經(jīng)募穴, 此穴內(nèi)應(yīng)胞宮精室, 外居上下左右之間, 功善調(diào)理膀胱經(jīng)氣, 水液代謝［11］；從解剖上看, 中極穴下神經(jīng)來(lái)源于腹下神經(jīng)T12～L1節(jié)段, 而膀胱則由T12～L2、S2～4脊髓節(jié)段神經(jīng)支配, 兩者神經(jīng)存在部分重疊具有同源性, 故而通過(guò)艾灸中極可刺激骶髓排尿中樞, 調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能, 改善膀胱病理狀態(tài)［12］。

3.2 灸法防治尿失禁腧穴歸經(jīng)分析 從灸法防治尿失禁腧穴歸經(jīng)上看, 以任脈最多, 包括關(guān)元、氣海、中極、神闕等腧穴, 占總使用頻次52.51%；足太陽(yáng)膀胱經(jīng)次之, 包括腎俞、膀胱俞、次髎、中髎等腧穴, 占總使用頻次25.15%；經(jīng)外奇穴以?shī)A脊穴為主, 占總使用頻次1.63%。從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論角度來(lái)看, 尿失禁屬于“前陰病”范疇, 前陰為任脈循行之處, 因此尿失禁的發(fā)生與任脈失養(yǎng)密切相關(guān), 臨床腧穴多歸于任脈, 也體現(xiàn)了“陰病治陰”的規(guī)律［13］。此外相關(guān)研究表明, 任脈具有傳導(dǎo)軀體感覺(jué)信息功能, 是上行傳導(dǎo)束在胸腹正中線上的反映, 故通過(guò)對(duì)關(guān)元、氣海等任脈腹部段要穴進(jìn)行艾灸, 可激活神經(jīng)傳導(dǎo)通路, 加快氣血運(yùn)行, 修復(fù)受損神經(jīng), 改善膀胱功能［14］。尿失禁病在膀胱, 為腎氣不足、膀胱氣化功能失約所致, 其本經(jīng)為足太陽(yáng)膀胱經(jīng), 絡(luò)腦、絡(luò)腎, 屬膀胱, 膀胱之氣輸注于此, 循行與督脈相交通(陽(yáng)脈之海), 艾灸此經(jīng)絡(luò), 向上可提神醒腦, 改善腦調(diào)控膀胱功能, 向下可補(bǔ)腎溫通膀胱, 使膀胱開闔有制［15］。夾脊穴是經(jīng)外奇穴, 位于膀胱經(jīng)與督脈之間, 是二脈經(jīng)氣外延重疊覆蓋之處, 具有聯(lián)絡(luò)溝通、調(diào)控二脈的樞紐作用。祝波等［16］采用溫針夾脊穴結(jié)合高壓氧治療脊髓不全損傷后尿失禁, 經(jīng)治療后患者尿失禁癥狀評(píng)分、盆底肌肌群電位水平均有明顯改善, 治療總有效率達(dá)95%。

3.3 灸法防治尿失禁腧穴分布部位、灸法種類分析在腧穴分布方面, 灸法防治尿失禁的臨床腧穴多以腹部為主, 占總使用頻次55.33%, 腰背骶髂部次之, 涉及頭頸部及下肢。尿失禁病位于膀胱, 腹部腧穴的選取與此病位所在相通, 體現(xiàn)了“腧穴所在, 主治所在”的近治規(guī)律。從尿失禁護(hù)理施灸種類上看, 臨床以溫灸器灸為主, 占總使用頻次的28.57%, 其次為懸起灸和溫針灸, 分別占總使用頻次的23.43%、18.86%。溫灸器灸是一種應(yīng)用艾灸器具如溫灸盒、溫灸架、溫灸筒,將艾條放入器具燃燒的施灸方法。相較于懸起灸, 溫灸器的使用不僅可通過(guò)調(diào)節(jié)灸盒壁上氣孔大小、施灸方向、高度控制灸溫, 提高治療效果、節(jié)省臨床護(hù)理人力資源, 艾條置于器具中還能有效防止艾灰脫落導(dǎo)致皮膚燙傷, 增加患者舒適度, 提高治療依從性［17］。本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示, 溫灸器灸多應(yīng)用于以任脈關(guān)元、中極、氣海、神闕為主和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腎俞、膀胱俞為主等軀體主干部位, 已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。溫針灸是將艾灸和針刺結(jié)合使用的特殊灸法, 本研究中選穴多以任脈氣海、關(guān)元、中極為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明［18］, 針刺氣海、關(guān)元、中極等穴可培腎固本、補(bǔ)元益氣, 有效提高尿道括約肌張力, 增強(qiáng)尿道周圍支撐結(jié)構(gòu)強(qiáng)度, 改善尿失禁癥狀。艾葉性味辛散, 易于走竄,溫針灸在發(fā)揮針刺穴位補(bǔ)氣控尿作用的同時(shí), 還可通過(guò)針體將艾灸的溫?zé)嵝?yīng)及藥用最大化傳導(dǎo)至肌體深部, “氣至病所”, 共奏溫經(jīng)散寒、調(diào)和血?dú)?、助?yáng)通絡(luò)、固攝膀胱之效［19］。

3.4 灸法防治尿失禁腧穴配伍規(guī)律、聚類分析 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析提示, 灸法防治尿失禁支持度較高的關(guān)聯(lián)腧穴組合為“氣海-關(guān)元”、“中極-關(guān)元”。兩組腧穴同屬任脈, 膀胱居于任脈所經(jīng)之處, 且其解剖位置亦靠近膀胱, 腧穴深層走行神經(jīng)可調(diào)節(jié)膀胱功能, 緩解小便不利癥狀, 符合“局部取穴”和“循經(jīng)取穴”原則。聚類分析結(jié)果顯示, 灸法防治尿失禁選用的高頻腧穴可聚為4 類。聚類一組合包括關(guān)元、氣海、中極、神闕, 神闕為任脈要穴, 《厘正按摩要術(shù)》 有言“臍通五臟,真氣往來(lái)之門也”, 可調(diào)全身臟腑之氣血陰陽(yáng), 灸之可溫陽(yáng)化氣、補(bǔ)腎培元。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度上看, 臍部皮膚薄嫩, 與筋膜、腹膜直接相連, 其下毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)豐富, 艾灸治療可直接作用于血管內(nèi)壁, 改善微循環(huán), 增強(qiáng)機(jī)體免疫力和自我恢復(fù)能力［20］。此外, 關(guān)元、氣海、中極、神闕均為任脈腧穴, 任脈統(tǒng)任諸陰為“陰脈之海”,膀胱經(jīng)氣匯聚之處, 灸之可使膀胱氣化利通、固攝有權(quán),諸穴合用, 相得益彰［21］。小便不禁責(zé)在腎與膀胱, 腎氣不足, 則膀胱氣化無(wú)權(quán)、開闔失度, 聚類二組合為腎俞、膀胱俞, 為腎、膀胱兩臟腑之背俞穴, 是腎與膀胱氣血灌注、內(nèi)外相應(yīng)之處, 灸之可益陽(yáng)溫腎、培補(bǔ)元?dú)?、固本止溺?2］。聚類三組合為三陰交、足三里, 為遠(yuǎn)端取穴。三陰交屬足太陰脾經(jīng), 肝脾腎三脈交匯之處, 足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴, 兩穴合用可調(diào)三經(jīng)之經(jīng)氣, 建運(yùn)脾胃, 益補(bǔ)肝腎, 促進(jìn)膀胱氣化功能, 緩解尿失禁癥狀［23］。聚類四組合為次髎、中髎。次髎、中髎屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng), 局部取穴艾灸可直接激發(fā)膀胱經(jīng)氣, 增加尿道括約肌組織中膠原蛋白、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子的表達(dá),修復(fù)盆底組織, 提升膀胱尿道壓力；兩腧穴對(duì)應(yīng)骶神經(jīng)節(jié)段效應(yīng)點(diǎn), 還可通過(guò)刺激骶神經(jīng)增強(qiáng)逼尿肌與尿道括約肌協(xié)同性, 以改善膀胱控尿功能［24］。郭鵬等［25］采用艾灸次髎、中髎穴位聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練治療腦卒中后尿失禁患者, 治療4 周后, 患者漏尿量、排尿頻次明顯減少, 治療總有效率達(dá)91.0%, 高于單純膀胱功能訓(xùn)練組的74.0%。

綜上所述, 利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析灸法防治尿失禁的臨床選穴規(guī)律, 所涉及腧穴中以關(guān)元、氣海、中極最為常見(jiàn), 歸經(jīng)以任脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主, 治療方法上多以溫灸器灸為主, 臨床強(qiáng)關(guān)聯(lián)配伍腧穴為關(guān)元-氣海、關(guān)元-中極, 具有循經(jīng)選穴、局部選穴的特點(diǎn),可為臨床使用灸法防治尿失禁遣方施穴提供參考和借鑒。