張楊 張瑞萍 張寧 宋杰 尹諾一 李思瑤
吞咽障礙也可稱作為吞咽困難, 是由于患者機(jī)體多種原因引發(fā)的無(wú)法或難以吞咽食物, 吞咽障礙程度根據(jù)病變的輕重與性質(zhì)有關(guān), 病情較輕者可出現(xiàn)吞咽不暢, 需湯水配合, 而重癥患者則滴水都難以進(jìn)入[1]。誘發(fā)吞咽障礙因素較多, 比如精神方面疾病、口咽部疾病、神經(jīng)肌肉疾病與食管疾病等, 一旦形成吞咽障礙不僅可引發(fā)患者機(jī)體不適, 還可加重其心理負(fù)擔(dān), 而且患者長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法自主進(jìn)食, 從而導(dǎo)致其機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)缺失的狀態(tài), 這可增加其發(fā)生感染的幾率, 臨床針對(duì)吞咽障礙疾病患者既要確保藥物供應(yīng)充足, 還需滿足每日機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求, 還應(yīng)做好預(yù)防誤吸等癥狀, 減低肺部感染發(fā)生率, 而管飼可滿足以上要求,合理、正確的管飼可作為一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)措施, 可通過(guò)管飼予以患者能量與營(yíng)養(yǎng)素, 但管飼何時(shí)停止, 又何時(shí)再次管飼較為考究。纖維喉鏡吞咽功能評(píng)估具有可床邊檢查、無(wú)輻射、安全性高、可靠性強(qiáng)及可重復(fù)檢查等特征, 是臨床評(píng)估吞咽功能的金標(biāo)準(zhǔn)之一, 其是應(yīng)用纖維喉鏡對(duì)食物進(jìn)入咽腔后的實(shí)際狀況開(kāi)展評(píng)估, 可清晰、全面的觀察喉咽部、鼻咽、口咽腔、聲帶、會(huì)厭的結(jié)構(gòu)狀況, 進(jìn)而對(duì)黏膜感覺(jué)功能實(shí)施評(píng)估, 觀察食物殘留位置與殘留量情況, 分析是否有誤吸、滲漏等情況發(fā)生, 其對(duì)臨床制定康復(fù)方案提供有效參考依據(jù), 達(dá)到個(gè)性化食物管理目的, 還可確保停止管飼時(shí)機(jī), 促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù), 減少吸入性肺炎的發(fā)生率, 對(duì)于患者機(jī)體健康有著積極的促進(jìn)作用[2,3]。因此, 本文針對(duì)吞咽困難患者應(yīng)用纖維喉鏡吞咽功能評(píng)估方案, 分析其在停止管飼時(shí)機(jī)方面的影響價(jià)值, 具體闡述如下。
1.1 一般資料 收入2021 年11 月~2022 年11 月本院吞咽障礙患者82 例, 按照不同的干預(yù)方案將患者分為常規(guī)組及探究組, 每組41 例。常規(guī)組:年齡最小19 歲, 最大86 歲, 平均年齡(51.89±11.44)歲;男21 例, 女20 例;疾病類型:重癥肌無(wú)力5 例、腦出血11 例、雙肺支氣管擴(kuò)張伴感染8 例、腦梗死11 例、帕金森6 例;在院治療時(shí)間最短9 d, 最長(zhǎng)30 d, 平均在院治療時(shí)間(21.75±4.35)d。探究組:年齡最小18 歲,最大86 歲, 平均年齡(51.56±11.51)歲;男22 例, 女19 例;疾病類型:重癥肌無(wú)力4 例、腦出血12 例、雙肺支氣管擴(kuò)張伴感染8 例、腦梗死10 例、帕金森7 例;在院治療時(shí)間最短10 d, 最長(zhǎng)30 d, 平均在院治療時(shí)間(14.32±5.32)d。兩組患者的基線數(shù)據(jù)實(shí)施均衡性比較,差距小(P>0.05), 具有可比性。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者出現(xiàn)易嗆咳、局部疼痛等癥狀, 且根據(jù)病情狀況而定, 需采用管飼開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持;②在院治療時(shí)間>7 d;③以知情為前提, 獲得患者本人或家屬對(duì)本次調(diào)研的統(tǒng)一, 并自愿簽署相關(guān)書面文件。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在傳染性疾??;②認(rèn)知功能障礙、聽(tīng)力障礙、語(yǔ)言表達(dá)障礙等;③昏迷者;④中途退出者或更換其他治療方案;⑤肝腎器官功能嚴(yán)重低下者。
1.3 方法
1.3.1 常規(guī)組 采用常規(guī)管飼護(hù)理, 根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)估量表與洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果評(píng)估停止管飼時(shí)機(jī)。告知患者、家屬管飼流程與管飼后相關(guān)注意事項(xiàng),安撫患者的情緒, 消除其恐懼、緊張等負(fù)性情緒, 督促家屬做好配合工作, 對(duì)于患者在管飼方面的疑問(wèn)進(jìn)行詳細(xì)解答。同時(shí), 督促患者開(kāi)展吞咽康復(fù)訓(xùn)練, 比如感覺(jué)的刺激、口面肌的力量訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練及吞咽肌的動(dòng)作協(xié)調(diào)訓(xùn)練等, 并更改患者的飲食, 選擇糊狀食物,并調(diào)整患者飲食姿勢(shì)等。停止管飼的標(biāo)準(zhǔn)為:格拉斯哥昏迷評(píng)估量表評(píng)分>12 分, 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估為1~2 級(jí)。格拉斯哥昏迷評(píng)估量表判定標(biāo)準(zhǔn):通過(guò)睜眼、語(yǔ)言、動(dòng)作反應(yīng)患者昏迷狀況, 其中, 睜眼反應(yīng):不睜眼1 分、感知疼痛刺激睜眼2 例、聽(tīng)到語(yǔ)言刺激睜眼3 分、自主睜眼4 分;語(yǔ)言反應(yīng):無(wú)法發(fā)音1 分、只能發(fā)音2 分、可說(shuō)出簡(jiǎn)單的語(yǔ)句3 分、語(yǔ)言錯(cuò)亂為4 分、可正常交談5 分;動(dòng)作反應(yīng):疼痛刺激物反應(yīng)1 分、疼痛刺激有過(guò)伸反應(yīng)2分、疼痛刺激有屈曲動(dòng)作為3分、疼痛刺激可逃避4 分、疼痛刺激可定位5 分、根據(jù)指令動(dòng)作, 疼痛刺激可定位6 分。總分15 分為正常,12~14 分為輕度昏迷, 9~11 為中度昏迷, ≤8 分為重度昏迷(其中, 4~8 分為預(yù)后不理想, <4 分為生存率低)。洼田飲水試驗(yàn)判定標(biāo)準(zhǔn):讓患者飲用30 ml 溫水,并對(duì)患者飲水狀況實(shí)時(shí)觀察, 順利1 次性飲水完畢為1 級(jí);分為2 次或2 次以上飲水完畢為2 級(jí);1 次性飲水完畢, 但有嗆咳為3 級(jí);分為2 次或2 次以上飲水完畢, 有嗆咳情況出現(xiàn)為4 級(jí);頻繁性嗆咳但無(wú)法將水全部飲完為5 級(jí)。
1.3.2 探究組 采用纖維喉鏡吞咽功能評(píng)估停止管飼時(shí)機(jī)。調(diào)整患者體位, 保持正確的坐位姿勢(shì), 頭直立,臉部朝向正前方, 督促患者四肢保持放松的狀態(tài), 應(yīng)用濕潤(rùn)的棉簽對(duì)鼻腔進(jìn)行清潔, 操作者佩戴一次性手套通過(guò)一側(cè)鼻孔, 將纖維鼻咽喉鏡通過(guò)鼻咽部與口咽部向下, 進(jìn)入到會(huì)厭上方, 調(diào)整鏡頭的視野, 在鏡下可觀察到咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)是否存在問(wèn)題、是否有分泌物潴留等情況, 并對(duì)患者吞咽不同粘度、不同劑量食物的過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察, 增加綠染與增稠劑的稀稠度、中稠度與高稠度液體, 督促患者先后依次吞咽3、5、10 ml 的中稠度、高稠度與稀稠度的液體, 并對(duì)患者是否有異常情況、是否有嗆咳癥狀進(jìn)行觀察與記錄。
異常情況:食物通過(guò)聲門水平, 進(jìn)入到聲門下與氣管內(nèi)為誤吸;咽期吞咽反射前食物已經(jīng)進(jìn)入到下咽部則為食物滲漏;吞咽后食物在下咽部停留, 則為食物潴留;食物進(jìn)入喉前庭內(nèi), 但未經(jīng)過(guò)聲門水平, 判定為食物穿透。發(fā)現(xiàn)有誤吸、滲漏與穿透情況需立刻停止操作, 通過(guò)Ronsenbek 滲透-誤吸分級(jí)判定患者的狀況, 從而實(shí)施相對(duì)應(yīng)干預(yù), 比如:7~8 級(jí)的患者依賴管飼, 3~6 級(jí)的患者可選擇間歇性管飼與治療性進(jìn)食聯(lián)合開(kāi)展, 1~2 級(jí)患者需停止管飼。Ronsenbek 滲透-誤吸分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn):應(yīng)用飲用食物色素染色的液體, 通過(guò)液體進(jìn)入到氣道所在的位置、清除出氣道的能力、與聲帶關(guān)聯(lián)性從而評(píng)估吞咽障礙嚴(yán)重程度, 共分為8 級(jí), 分級(jí)越低則說(shuō)明吞咽功能越理想。
1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者再次管飼與吸入性肺炎發(fā)生情況。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
探究組的再次管飼率為0、吸入性肺炎發(fā)生率為2.44%, 均低于常規(guī)組的9.76%、14.63%, 數(shù)據(jù)比較存在差異性(χ2=4.205、3.905, P=0.040、0.048<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組再次管飼與吸入性肺炎發(fā)生率比較[n(%)]
纖維喉鏡吞咽功能評(píng)估是臨床對(duì)吞咽障礙診斷的有效檢出方法, 對(duì)于舌根、會(huì)厭、喉、咽、梨狀隱窩、會(huì)厭骨的結(jié)構(gòu)狀況及其在發(fā)音、吞咽食物、呼吸、咳嗽及屏氣運(yùn)動(dòng)均可清晰觀察, 還可了解患者咽期吞咽前后咽喉部運(yùn)動(dòng)情況以及食物停留狀況, 進(jìn)而判定吞咽過(guò)程中食物運(yùn)送實(shí)際過(guò)程[4-6]。同時(shí), 纖維喉鏡吞咽功能評(píng)估還可與電動(dòng)吸痰機(jī)連接, 從而對(duì)于殘留的食物、痰液進(jìn)行吸出, 這可有效改善窒息狀況, 規(guī)避相關(guān)危險(xiǎn)因素, 確?;颊邫C(jī)體舒適度[7-10]。此外, 纖維喉鏡吞咽功能評(píng)估對(duì)于更改體位、飲食調(diào)節(jié)等代償性治療的吞咽情況的影響進(jìn)行可視化觀察, 從而判定是否有食物潴留、嗆咳、滲漏等異常情況, 這對(duì)停止管飼提供良好依據(jù), 還可保證停止管飼后患者機(jī)體安全性[11]。根據(jù)纖維喉鏡吞咽功能評(píng)估結(jié)果可了解患者吞咽功能恢復(fù)狀況, 從而調(diào)整個(gè)性化康復(fù)治療策略, 這對(duì)保證預(yù)后, 確?;颊邫C(jī)體健康有著直接性影響[12]。但為進(jìn)一步確保纖維喉鏡吞咽功能評(píng)估應(yīng)用的安全性與有效性,建議纖維喉鏡應(yīng)用完畢后立刻進(jìn)行消毒、滅菌, 并做好轉(zhuǎn)送工作, 雖然在醫(yī)療費(fèi)用方面纖維喉鏡吞咽功能評(píng)估偏高, 但對(duì)于停止管飼時(shí)機(jī)方面要優(yōu)于洼田飲水試驗(yàn), 更值得在臨床中推廣與應(yīng)用。
本次研究所得結(jié)果為:選擇纖維喉鏡吞咽功能評(píng)估的患者再次管飼率0 與吸入性肺炎發(fā)生率2.44%均低于根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)估量表與洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果評(píng)估停止管飼時(shí)機(jī)患者的9.76%與14.63%, 數(shù)據(jù)比較存在差異性;這一結(jié)果可充分表明纖維喉鏡吞咽功能評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值與優(yōu)勢(shì)性, 可確保停止管飼時(shí)機(jī)正確、合理, 以免因時(shí)機(jī)不對(duì)而引發(fā)再次管飼與吸入性肺炎疾病的發(fā)生率, 減少患者醫(yī)療費(fèi)用, 減輕機(jī)體痛苦, 還可促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù), 減低因吸入性肺炎疾病而引發(fā)的死亡率。纖維喉鏡吞咽功能評(píng)估可對(duì)吞咽障礙患者的吞咽能力與誤吸風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施綜合性評(píng)估, 從而確保拔管時(shí)機(jī)正確, 這對(duì)患者預(yù)后有著積極促進(jìn)作用,易于患者接受與認(rèn)可, 也更具備科學(xué)依據(jù)。
綜上所述, 對(duì)于吞咽障礙患者應(yīng)用纖維喉鏡吞咽功能評(píng)估可有效確定停止管飼時(shí)機(jī), 可減低再次管飼與吸入性肺炎發(fā)生幾率, 進(jìn)一步提高臨床治療效果, 促進(jìn)患者預(yù)后盡快好轉(zhuǎn), 值得推廣。
中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用2024年1期