自體髂骨和同種異體骨植入治療SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折的療效比較

龐濤 郭燕芬 陳紀寶

脛骨平臺骨折是臨床上較常見的下肢骨折類型,多見于摔傷、高處墜落傷、交通事故傷等, 主要機制包括冠狀面上的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、矢狀面上的過度屈伸以及軸向的垂直及扭轉(zhuǎn)暴力, 多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并波及負重關(guān)節(jié)軟骨面, 部分合并有半月板及關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷。外科手術(shù)治療要求關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、良好的力線來獲得骨折早期的功能恢復(fù), 從而減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［1］。脛骨平臺骨折的Schatzker 分型是臨床上最常用的分型方法, 其中Ⅱ型脛骨平臺骨折又是最常見的類型, 由于Ⅱ型骨折關(guān)節(jié)面劈裂并塌陷, 平臺下方為松質(zhì)骨, 行平臺關(guān)節(jié)軟骨面復(fù)位后下方會留有較大的骨缺損, 因此行植骨治療成為必需治療方式, 臨床上最常用的兩種植骨方式為取自體髂骨以及使用同種異體骨顆粒植骨, 兩種方式對治療SchatzkerⅡ型骨折各有優(yōu)勢, 因此, 本研究比較兩種植骨方式治療SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018 年3 月～2020 年3 月收治的74 例SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折患者臨床資料, 按手術(shù)植骨治療方法不同分為自體髂骨組和異體骨組, 各37 例。自體髂骨組男25 例, 女12 例；年齡27～65 歲, 平均年齡(45.2±6.6)歲；受傷原因：交通事故傷15 例, 摔傷10 例, 高處墜落傷12 例。異體骨組男23 例, 女14 例；年齡25～63 歲, 平均年齡(43.9±8.2)歲；受傷原因：交通事故傷13 例, 摔傷11 例, 高處墜落傷13 例。兩組患者性別、年齡、受傷原因等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性?；颊呔鶠殚]合性SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折, 術(shù)前完善各項抽血化驗檢查、心電圖、膝關(guān)節(jié)X 光片、CT、磁共振成像(MRI)、雙下肢動脈、深靜脈彩超等相關(guān)輔助檢查, 排除手術(shù)禁忌, 病情資料完善, 受傷至手術(shù)時間5～10 d, 平均7.5 d。1.2 納入及排除標準 納入標準：①骨折類型為新鮮骨折(<14 d)；②患者術(shù)前行X 光片、CT 及MRI 檢查確診為SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折；③所有患者均為閉合性骨折；④患者無重要神經(jīng)、血管損傷, 術(shù)前無骨筋膜間室綜合征表現(xiàn)；⑤隨訪時間至少6 個月, 臨床資料完整；⑥患者受傷前下肢功能良好, 無畸形或功能障礙；⑦所有患者均為本院同一組手術(shù)醫(yī)師完成。排除標準：①骨折類型為開放性骨折；②患者術(shù)前小腿腫脹明顯, 出現(xiàn)骨筋膜間室綜合征并行切開減壓術(shù)；③患者合并有其他部位的骨折；④受傷前膝關(guān)節(jié)功能不良或存在畸形；⑤術(shù)前合并有心腦血管或糖尿病等內(nèi)科疾病的患者。

1.3 方法 兩組均采用脛骨近端外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定, 自體髂骨組脛骨平臺塌陷處植入自體髂骨, 異體骨組脛骨平臺塌陷處植入異體骨。

1.3.1 同種異體骨材料 骨材料均來自合法取得的捐獻供體或手術(shù)中切除的骨組織, 捐獻者梅毒螺旋體抗體(TPAb)、人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體、乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、丙型肝炎病毒(HCV)抗體血清學(xué)檢驗為陰性。

1.3.2 手術(shù)方法 手術(shù)一般采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉, 取平臥位, 患肢大腿根部綁氣壓止血帶, 手術(shù)取前外側(cè)切口, 自股骨外上髁至腓骨小頭及Gerdy 結(jié)節(jié)取縱弧形切口, 依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜, 橫行切開外側(cè)半月板冠狀韌帶, 使用絲線將冠狀韌帶縫合后向近端牽開外側(cè)半月板, 暴露脛骨外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面, 可見外側(cè)平臺劈裂, 關(guān)節(jié)面塌陷, 使用頂棒裝置自外側(cè)劈裂間隙向關(guān)節(jié)軟骨面方向插入, 將塌陷關(guān)節(jié)軟骨面復(fù)位, 直視并結(jié)合透視見關(guān)節(jié)軟骨面復(fù)位滿意后,自體髂骨組將自體髂骨顆粒植入塌陷關(guān)節(jié)軟骨面下方,異體骨組將同種異體骨顆粒植入塌陷關(guān)節(jié)軟骨面下方,將其填充壓實后于外側(cè)貼敷脛骨近端解剖鎖定鋼板,首先打入最近端預(yù)留克氏針針孔內(nèi)2 枚細克氏針固定,C 臂透視見鋼板位置良好, 克氏針位置滿意, 隨后打入鎖定螺釘, 將斷裂冠狀韌帶縫合固定于鋼板預(yù)留孔內(nèi),依次縫合各層組織, 放置橡膠引流管, 關(guān)閉切口。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢抬高, 并應(yīng)用消炎、消腫、止痛等藥物對癥治療, 術(shù)后24 h 抗生素預(yù)防感染1 次,臥床行患側(cè)下肢股四頭肌肌肉等長收縮、直腿抬高及膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動鍛煉, 早期應(yīng)用持續(xù)被動活動(CPM)鍛煉膝關(guān)節(jié), 低分子肝素鈉抗凝預(yù)防下肢深靜脈血栓形成, 術(shù)后72 h 內(nèi)拔除切口引流管, 行術(shù)后床旁X 光片檢查。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標,術(shù)后3、6 個月的HSS 評分及膝關(guān)節(jié)屈曲活動度, 并發(fā)癥發(fā)生情況。膝關(guān)節(jié)功能采用美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery, HSS)評分(0～100 分)評定, 評分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。并發(fā)癥包括外側(cè)切口滲液、關(guān)節(jié)軟骨面塌陷、髂骨部位疼痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS28.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 自體髂骨組術(shù)中出血量多于異體骨組, 手術(shù)時間、骨折愈合時間長于異體骨組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較( ±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較( ±s)

注：與異體骨組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 骨折愈合時間(周)自體髂骨組 37 86.50±5.87a 62.70±3.34a 18.40±3.20a異體骨組 37 77.30±2.98 44.50±3.03 14.80±2.29 t 8.501 24.549 5.565 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)后3、6 個月的HSS 評分比較 兩組術(shù)后3、6 個月的HSS 評分比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后3、6 個月的HSS 評分比較( ±s, 分)

表2 兩組術(shù)后3、6 個月的HSS 評分比較( ±s, 分)

注：兩組比較, P>0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月自體髂骨組 37 64.40±3.95 75.30±3.34異體骨組 37 63.70±3.77 74.50±3.34 t 0.780 1.030 P 0.438 0.306

2.3 兩組術(shù)后3、6 個月的膝關(guān)節(jié)屈曲活動度比較兩組術(shù)后3、6 個月的膝關(guān)節(jié)屈曲活動度比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后3、6 個月的膝關(guān)節(jié)屈曲活動度比較( x-±s, °)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 74 例患者均獲得隨訪, 隨訪時間平均為10.5 個月, 均未發(fā)現(xiàn)有排異反應(yīng)、骨折不愈合、內(nèi)固定物斷裂等情形。見圖1～3。異體骨組出現(xiàn)2 例并發(fā)癥, 外側(cè)切口滲液時間較長1 例(經(jīng)多次換藥、簡單清創(chuàng)治療后病情好轉(zhuǎn)), 關(guān)節(jié)軟骨面塌陷1 例。自體髂骨組出現(xiàn)3 例并發(fā)癥, 1 例取髂骨部位持續(xù)滲液(細菌培養(yǎng)無菌生長, 行局部切開引流、換藥及負壓封閉引流吸引后7 d 好轉(zhuǎn)), 1 例取髂骨部位疼痛,1 例關(guān)節(jié)軟骨面塌陷。見圖4。異體骨組并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%(2/37), 與自體髂骨組的8.1%(3/37)比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 schatkzerⅡ型脛骨平臺骨折術(shù)后即刻X 光片,關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意

圖2 schatkzerⅡ型脛骨平臺骨折術(shù)后3 個月X 光片, 示骨折愈合過程, 關(guān)節(jié)面無塌陷

圖3 schatkzerⅡ型脛骨平臺骨折術(shù)后6 個月X 光片, 示骨折骨性愈合, 關(guān)節(jié)面平整

圖4 schatkzerⅡ型脛骨平臺骨折術(shù)前X 光片示外側(cè)平臺劈裂并塌陷

3 討論

脛骨平臺骨折是臨床治療上比較常見的關(guān)節(jié)部位周圍骨折, 多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 受傷部位波及負重關(guān)節(jié)軟骨面, 有時還合并有關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板及關(guān)節(jié)內(nèi)前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷, 其損傷機制多由于暴力直接作用于內(nèi)側(cè)或外側(cè), 軸向的壓縮力量或者兩側(cè)均為軸向的力量和一個來自側(cè)方的力量。脛骨近端關(guān)節(jié)面周圍骨折的治療對于外科醫(yī)生來說具有很大的挑戰(zhàn)性, 由于脛骨平臺骨折波及關(guān)節(jié)軟骨面, 手術(shù)一般要求關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、骨折牢固固定, 并且需要獲得良好的下肢力線從而能夠允許早期的關(guān)節(jié)活動, 并因此減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。脛骨平臺骨折常存在不同程度的骨質(zhì)壓縮, schatkzerⅡ型骨折為外側(cè)平臺劈裂并塌陷, 由于脛骨近端多為松質(zhì)骨, 行骨折復(fù)位后軟骨下骨常存在骨缺損, 因此植骨成為治療schatkzerⅡ型骨折的必要手術(shù)方式。植骨可為因骨缺損導(dǎo)致的脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷提供有效的機械支撐, 從而能夠維持良好的肢體力線［2,3］, 植骨作為機械支撐構(gòu)造, 在骨愈合過程中能誘導(dǎo)成骨細胞形成新骨, 并具有骨傳導(dǎo)作用, 促進骨折的早期愈合［4］。生物骨和人工骨是兩種主要的植骨材料, 其中生物骨包括自體髂骨、同種異體骨等, 生物骨由于來源于人體, 對骨缺損的治療效果肯定, 人工骨作為合成材料, 亦對成骨具有誘導(dǎo)作用［5-7］。生物骨和人工骨在生物相容性、減少纖維化反應(yīng)以及骨結(jié)構(gòu)重建方面均具有良好的作用［8,9］。自體骨來源于自身, 其優(yōu)勢在于對免疫反應(yīng)排斥輕或無排斥反應(yīng), 骨細胞細胞因子活性成分高, 生物相容性高,但自體骨存在來源受限, 難以再生以及取骨部位疼痛、傷口不愈合、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷等并發(fā)癥, 會給患者造成新的創(chuàng)傷, 另外由于需要增加取骨步驟, 使患者手術(shù)時間和失血量增加。同種異體骨主要來自合法取得的捐獻供體及術(shù)中切除的骨組織, 來源廣泛, 由于同種異體骨存在三維多孔結(jié)構(gòu), 有利于營養(yǎng)成分滲入, 從而能夠為骨髓細胞提供相對穩(wěn)定的吸附性材料, 同種異體骨相容性較好, 人體易吸收, 可快速與患者原有骨質(zhì)融合, 利于新骨形成［10-12］。但同種異體骨與自體髂骨相比, 存在骨質(zhì)強度相對較弱, 骨顆粒易碎, 骨缺損部位需要有足夠量的異體骨來填充, 使患者住院費用大大增加, 另外, 同種異體骨來源比較廣泛, 雖然經(jīng)過滅活能殺死絕大多數(shù)細菌、病毒等, 但由于存在潛伏期,仍不能排除潛在的病毒傳播風險。Cooper 等［7］研究認為, 自體骨移植不能證明完全優(yōu)于同種異體骨移植,需要根據(jù)患者自身條件, 圍手術(shù)期前后患者所能得到的照料等有關(guān), 同種異體骨移植適用于一些不穩(wěn)定的、需要大量植骨的脛骨平臺骨折。本研究結(jié)果顯示, 自體髂骨組術(shù)中出血量多于異體骨組, 手術(shù)時間、骨折愈合時間長于異體骨組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后3、6 個月的HSS 評分比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后3、6 個月的膝關(guān)節(jié)屈曲活動度比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。異體骨組并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%(2/37), 與自體髂骨組的8.1%(3/37)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述, 同種異體骨與自體髂骨植骨治療schatkzerⅡ型脛骨平臺骨折各有優(yōu)勢, 骨科醫(yī)生可根據(jù)實際情況作出手術(shù)選擇。