低劑量艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚在無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查中的麻醉效果觀察

濮穎秋 王政 劉穎

隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展, 無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查亦日益普及。經(jīng)典無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查的麻醉方案大多數(shù)采用丙泊酚或復(fù)合瑞芬太尼、舒芬太尼等阿片類(lèi)藥物靜脈注射［1］, 但該方案最大的弊端是所用麻醉藥物對(duì)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的抑制, 嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命, 尤其對(duì)于老年患者風(fēng)險(xiǎn)極大。若麻醉達(dá)不到一定深度, 患者會(huì)發(fā)生劇烈體動(dòng)反應(yīng), 影響檢查。艾司氯胺酮是氯胺酮的異構(gòu)體, 可以拮抗N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體(NMDAR)而達(dá)到鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的作用, 但與氯胺酮相比,其起效快、半衰期短、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能力更強(qiáng), 不良事件更小, 其適用于各類(lèi)短小手術(shù)和檢查的麻醉與鎮(zhèn)痛中,尤以低劑量方案麻醉效果最佳［2-4］?；诖? 我們?cè)诒狙芯恐屑{入68 例門(mén)診患者, 進(jìn)行無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查。重點(diǎn)關(guān)注低劑量艾司氯胺酮配伍丙泊酚在該檢查過(guò)程中的臨床應(yīng)用效果, 并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2022 年9～12 月在句容市人民醫(yī)院行無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查的68 例門(mén)診患者納為研究對(duì)象,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。按照預(yù)約的順序, 隨機(jī)數(shù)字法分入觀察組(n=34)和對(duì)照組(n=34)。觀察組男17 例, 女17 例；平均年齡(50.42±5.97)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.85±5.67)kg/m2。對(duì)照組男18 例, 女16 例；平均年齡(49.83±6.61)歲；平均BMI(22.13±4.38)kg/m2。兩組患者的一般資料比較結(jié)果顯示, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 表明兩組具有可比性。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①?lài)?yán)重基礎(chǔ)疾病患者；②存在麻醉禁忌患者；③長(zhǎng)期使用精神類(lèi)、阿片類(lèi)藥物患者［5］；④不愿意參加本研究患者。

1.3 麻醉方法 患者檢查當(dāng)日禁食禁飲6～8 h, 并行常規(guī)腸道準(zhǔn)備?；颊哌M(jìn)入檢查室后, 三方核查信息無(wú)誤,取左側(cè)臥位, 開(kāi)通外周靜脈, 連接心電監(jiān)護(hù), 測(cè)量右上肢血壓, 鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min。觀察組按照低劑量艾司氯胺酮+丙泊酚方案進(jìn)行麻醉, 先緩慢靜脈泵注艾司氯胺酮注射液0.25 mg/kg, 隨后給予丙泊酚2～3 mg/kg。對(duì)照組僅單純使用丙泊酚進(jìn)行麻醉, 靜脈泵注丙泊酚2～3 mg/kg。為減少誤差, 腸鏡檢查均由同一位高年資主治醫(yī)師操作。檢查過(guò)程中若患者出現(xiàn)明顯體動(dòng)反應(yīng),則視體動(dòng)反應(yīng)幅度需要追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。生命體征監(jiān)測(cè)若發(fā)現(xiàn)HR<50 次/min, 予阿托品0.5 mg；MAP 下降幅度>20%, 則給麻黃堿5 mg；SpO2<90%, 托下頜并面罩加壓給氧, 及時(shí)有效改善氧供。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 不同時(shí)間點(diǎn)生命體征 記錄患者T1、T2、T3、T4、T5 時(shí)的MAP、HR、SpO2。

1.4.2 麻醉相關(guān)指標(biāo) 記錄患者麻醉起效時(shí)間(麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始至患者意識(shí)消失、睫毛反射消失的時(shí)間)、丙泊酚總量(從麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始至腸鏡檢查完畢時(shí)停止泵注丙泊酚)、蘇醒時(shí)間(從停藥至患者意識(shí)恢復(fù), 能完成應(yīng)答的時(shí)間)及明顯體動(dòng)反應(yīng)情況。

1.4.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及不良事件發(fā)生情況 ①鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果判定標(biāo)準(zhǔn)：檢查過(guò)程中未發(fā)生明顯體動(dòng), 未追加麻醉藥物, 記為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良；若檢查過(guò)程中發(fā)生明顯體動(dòng), 影響操作, 需追加藥物, 則記為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果不良。②不良事件主要包括注射疼痛、循環(huán)抑制、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理本研究所得數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn), 組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示, 組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者生命體征比較 在T2、T3、T4、T5 四個(gè)時(shí)間點(diǎn), 兩組患者的MAP、HR 均較T1時(shí)有一定幅度降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T3、T4 時(shí)間點(diǎn)觀察組的MAP、HR 高于對(duì)照組, P<0.05。觀察組患者的SPO2在T3、T4 時(shí)間點(diǎn)也高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間與時(shí)間之間存在交互效應(yīng), 隨著時(shí)間的延長(zhǎng)(T1～T4), 觀察組和對(duì)照組的生命體征均有不同幅度下降, 以對(duì)照組的下降幅度為最, 到T5 時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)有小幅回升。見(jiàn)表1。2.2 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者在麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、明顯體動(dòng)次數(shù)、丙泊酚總用量等麻醉指標(biāo)方面, 觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者生命體征比較( x-±s)

表2 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較［ ±s, n(%)］

表2 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較［ ±s, n(%)］

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 麻醉起效時(shí)間 (s) 蘇醒時(shí)間 (min) 明顯體動(dòng)反應(yīng) 丙泊酚總用量 (mg)觀察組 34 19.38±3.23a 7.92±1.41a 12(35.3)a 106.00±16.05a對(duì)照組 34 30.74±3.60 12.41±1.38 23(67.6) 147.44±18.34 t/χ2 13.695 13.270 7.124 9.915 P 0.000 0.000 0.008 0.000

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及不良事件發(fā)生情況比較無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查期間, 觀察組的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良率高于對(duì)照組, 注射疼痛、循環(huán)抑制、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組, 差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但在惡心嘔吐方面：觀察組出現(xiàn)7 例, 對(duì)照組出現(xiàn)4 例, 兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及不良事件發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

普通結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中患者往往會(huì)出現(xiàn)腹脹、排便不盡以及隱隱脹痛的不適感, 隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展, 對(duì)無(wú)痛結(jié)腸鏡的需求越來(lái)越多。在結(jié)腸鏡檢查之前患者需要禁食禁飲, 服用瀉藥行腸道準(zhǔn)備, 其容量狀態(tài)往往表現(xiàn)相對(duì)不足。加之傳統(tǒng)麻醉方案使用丙泊酚或合用阿片類(lèi)藥物會(huì)降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性和外周血管阻力, 從而抑制循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng), 易導(dǎo)致患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、低血氧等不良事件［6］。尤其老年患者, 隨著年齡的增長(zhǎng)其血管張力逐漸下降, 重要臟器儲(chǔ)備和代償功能降低, 更容易發(fā)生上述不良事件,甚至有生命危險(xiǎn)［7］。合用的阿片類(lèi)藥物可能會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等不良事件的發(fā)生,增加患者的不適感, 延長(zhǎng)患者的蘇醒時(shí)間［8］。

氯胺酮曾被應(yīng)用于臨床麻醉中, 但隨著臨床應(yīng)用的增多, 出現(xiàn)了一系列不良事件, 故臨床使用率逐漸下降。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋單體, 主要通過(guò)拮抗NMDAR 介導(dǎo)而起作用, 其麻醉效價(jià)是氯胺酮的2 倍, 約是左旋氯胺酮的4 倍, 還可與阿片類(lèi)受體、膽堿能受體、單胺能受體、毒蕈堿和煙堿樣受體相互作用, 從而發(fā)揮出鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及催眠等多種作用［9-11］。Trimmel 等［12］研究發(fā)現(xiàn), 艾司氯胺酮具有催眠作用,其催眠作用很可能是由于快速阻斷NMDAR 和超極化激活環(huán)核苷酸門(mén)控陽(yáng)離子通道, 鎮(zhèn)靜作用則可能與膽堿能和胺能系統(tǒng)的正向和負(fù)向調(diào)節(jié)有關(guān), 從而導(dǎo)致阿片類(lèi)藥物系統(tǒng)的敏化以及內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的活性增強(qiáng)。艾司氯胺酮因擁有較強(qiáng)的麻醉特性、較高的生物利用度和較短清除半衰期, 已經(jīng)逐漸廣泛的應(yīng)用于無(wú)痛診療、全身麻醉的輔助誘導(dǎo)、小兒麻醉、老年麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性疼痛等諸多麻醉學(xué)和疼痛學(xué)領(lǐng)域中［13-15］。

艾司氯胺酮可通過(guò)有效抑制腎上腺素?cái)z取提升循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)腎上腺素含量, 和對(duì)神經(jīng)元外攝取長(zhǎng)時(shí)間抑制作用下會(huì)顯著升高機(jī)體去甲腎上腺素水平。在本研究中表現(xiàn)為觀察組患者在T3、T4 兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR 等循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)較對(duì)照組患者穩(wěn)定。本研究中, 觀察組的麻醉起效時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短, 其機(jī)制肯能與NMDA 受體和超極化激活的環(huán)核苷酸門(mén)控陽(yáng)離子通道(HCN-1)受體被艾司氯胺酮快速阻斷而產(chǎn)生催眠作用相關(guān)。氯胺酮的副反應(yīng)與劑量呈線性關(guān)系, 艾司氯胺酮用藥量?jī)H為氯胺酮的1/2［16］。低劑量艾司氯胺酮對(duì)患者的副反應(yīng)小, 在在保證良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)還有助于減少不良事件。這與本研究中觀察組的蘇醒時(shí)間、丙泊酚總量、明細(xì)體動(dòng)反應(yīng)次數(shù)、SpO2等麻醉指標(biāo)明顯優(yōu)于觀察組的觀察結(jié)果基本相同。Eberl等［17］研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致, 其研究發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮用于內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)時(shí)相比較其他鎮(zhèn)靜劑對(duì)患者心肺功能影響小, 能縮短患者蘇醒時(shí)間和減少丙泊酚總用量。本次研究在不良事件方面, 觀察組注射疼痛、循環(huán)抑制、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05), 可能與艾司氯胺酮的擬交感神經(jīng)興奮作用機(jī)制有關(guān), 緩解了丙泊酚對(duì)患者循環(huán)和呼吸的抑制。觀察組惡心嘔吐例數(shù)多于對(duì)照組(P>0.05), 與丙泊酚具有一定的抗惡心嘔吐作用相關(guān)［18］。

艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng), 具備在更低劑量下、更為精確地用于圍術(shù)期疼痛管理的特性。艾司氯胺酮主要通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450(CYP450)酶系統(tǒng)進(jìn)行代謝, 易受肝血流量影響, 患有嚴(yán)重肝病的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用此藥物［19-21］。本研究也有不足之處, 僅依據(jù)趙文度等［22］研究選擇0.25 mg/kg 艾司氯胺酮作為低劑量的標(biāo)準(zhǔn), 但是目前對(duì)于艾司氯胺酮的最佳配伍劑量仍然缺少可靠的研究；同時(shí)艾司氯胺酮作為一款上市不久的藥物, 其遠(yuǎn)期影響和利弊同樣亟待時(shí)間明確, 仍需大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究, 進(jìn)一步探討艾司氯胺酮的安全性和有效性。

綜上所述, 采用低劑量艾司氯胺酮配伍丙泊酚進(jìn)行無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果十分理想。相對(duì)于單獨(dú)使用丙泊酚, 這種藥物的組合應(yīng)用能夠使患者的生命體征更為穩(wěn)定, 提高整體安全性。