傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)與吻合器治療兒童包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)的臨床效果比較研究

涂勇浪 高國(guó)華 武林得 陳希源

[摘要]?目的?探討傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)與一次性環(huán)切吻合器治療包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)患兒的手術(shù)效果及并發(fā)癥的發(fā)生率。方法?回顧性分析云南省婦幼保健院小兒外科2021年1月至2023年1月收治的261例包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)的患兒，采用傳統(tǒng)方法包皮環(huán)切術(shù)129例（對(duì)照組）和使用一次性環(huán)切吻合器132例（試驗(yàn)組）進(jìn)行治療，觀察兩組在術(shù)中指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)（術(shù)后疼痛程度、術(shù)后切口愈合時(shí)間、切緣重度水腫、切口裂開(kāi)、術(shù)后再次出血、術(shù)后感染、外觀滿意度）等方面進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果?試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后再次出血指標(biāo)均明顯少于對(duì)照組，而對(duì)照組在術(shù)后切口愈合時(shí)間、切緣重度水腫發(fā)生率較試驗(yàn)組有明顯優(yōu)勢(shì)，兩組在術(shù)后疼痛程度、術(shù)后感染率、切口裂開(kāi)及外觀滿意度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?兩種方法治療兒童包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)，傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后恢復(fù)相對(duì)快、切緣水腫程度輕；一次性環(huán)切吻合器優(yōu)點(diǎn)在于止血徹底、操作簡(jiǎn)便易行且安全，適合基層醫(yī)療使用，但在術(shù)后恢復(fù)方面不如傳統(tǒng)方法。治療方案各有優(yōu)勢(shì)，方式選擇應(yīng)需要根據(jù)患兒的實(shí)際情況，多進(jìn)行個(gè)體化治療，以達(dá)到最好的治療效果。

[關(guān)鍵詞]?兒童；包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)；傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)；一次性環(huán)切吻合器

[中圖分類號(hào)]?R726.9????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.05.010

Clinical?analysis?of?traditional?surgery?and?circumcision?stapler?in?the?treatment?of?children?with?phimosis?and?prepuce

TU?Yonglang1，?GAO?Guohua2，?WU?Linde3，?CHEN?Xiyuan4

1.Department?of?Surgery，?Yunnan?Maternl?and?Child?Health?Care?Hospital，?Kunming?650000，?Yunnan，?China;?2.Department?of?Surgery，?Puyang?Peoples?Hospital，?Puyang?457005，?Henan，?China;?3.Department?of?Organ?Transplant，?The?First?Affiliated?Hospital?of?Kunming?Medical?University，?Kunming?650000，?Yunnan，?China;?4.Department?of?Neurosurgery，?Interventional，?Hepatobiliary?Surgery，?Honghe?Autonomous?Prefecture?3rd?Hospital，?Gejiu?66100，?Yunnan，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?surgical?effect?and?incidence?of?complications?of?traditional?circumcision?and?disposable?circumcision?stapler?in?the?treatment?of?phimosis?and?overlength?of?prepuce.?Methods?A?retrospective?analysis?of?261?children?with?excessive?phimosis?and?prepuce?treated?in?the?Department?of?Pediatric?Surgery?of?our?hospital?from?January?2021?to?January?2023.?The?control?group?included?129?cases，?who?were?treated?by?traditional?methods，?and?the?others?132?cases?as?test?group，?were?treated?by?disposable?circumferential?stapler.?We?observed?correlation?indicators?of?intraoperative?and?postoperative?between?the?two?groups.?Operation?time，?intraoperative?blood?loss?were?intraoperative?indicators，?and，?postoperative?pain?degree，?postoperative?incision?healing?time，?severe?edema?of?incision?margin，?incision?dehiscence，?postoperative?rebleeding，?postoperative?infection，?and?appearance?satisfaction?were?observed?in?the?postoperation?period.?Results?The?operation?time，?intraoperative?blood?loss，?and?postoperative?rebleeding?of?the?disposable?circumferential?stapler?group?were?significantly?less?than?those?of?the?control?group，?while?the?postoperative?incision?healing?time?and?the?incidence?of?severe?edema?of?the?incision?in?the?control?group?had?obvious?advantages?compared?with?the?test?group.?There?was?no?significant?difference?in?pain?degree，?postoperative?infection?rate，?incision?dehiscence?and?appearance?satisfaction.?Conclusions?The?benefits?of?traditional?circumcision?are?that?postoperative?recovery?is?relatively?fast?and?the?degree?of?edema?at?the?incision?margin?is?mild.?And?complete?hemostasis，?surgical?operation?easily，?safety，?and?suitable?for?subordinate?medical?institutions?are?advantages?of?disposable?circumcision?stapler?compare?with?traditional?model，?meanwhile?it?is?not?as?good?as?traditional?methods?in?terms?of?postoperative?recovery.

[Key?words]?Children;?Phimosis，?Prepuce;?Traditional?circumcision;?Disposable?circumcision?stapler

包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖是兒童常見(jiàn)、多發(fā)病[1]。由于分泌物、尿液等積聚在包皮下，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)形成的包皮垢，導(dǎo)致患兒局部感染或包皮垢結(jié)石，嚴(yán)重時(shí)甚至影響兒童陰莖的生長(zhǎng)發(fā)育。在不同民族、地域?qū)和o和包皮過(guò)長(zhǎng)的治療有不同差別，研究表明，及早進(jìn)行干預(yù)，包莖的進(jìn)程可明顯改善預(yù)后[2]。對(duì)于有手術(shù)指征的兒童，包皮環(huán)切術(shù)是治療包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)的主要手術(shù)方式，可明顯降低患兒局部感染、排尿困難、包皮垢結(jié)石等相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)預(yù)防艾滋病與陰莖癌也具有一定的效果[3]。

目前治療包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)的方法主要是包皮環(huán)切術(shù)，主要分為傳統(tǒng)手術(shù)及使用一次性輔助材料的切除手術(shù)兩類。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)瘢痕遺留、操作相對(duì)復(fù)雜、手術(shù)切緣不整齊等缺點(diǎn)；而輔助材料的切除手術(shù)，特別是一次性環(huán)切吻合器[4]，比較傳統(tǒng)手術(shù)具有手術(shù)快、無(wú)須縫合切口、切緣整齊、出血少、時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，受到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者高度的推崇[5-6]。同時(shí)得到了廣泛的應(yīng)用、取得了較好的臨床治療效果[7]。本項(xiàng)研究目的在于對(duì)比傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)與一次性環(huán)切吻合器治療兒童包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1??資料與方法

1.1??臨床資料

收集云南省婦幼保健院小兒外科2021年1月至2023年1月收治的包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖患兒261例，其中包莖103例，包皮過(guò)長(zhǎng)患者158例，年齡4～14歲，平均年齡（9.6±1.3）歲，所有患兒全身狀況良好，既往有反復(fù)泌尿系感染、包皮垢結(jié)石、排尿不暢等手術(shù)指征，血常規(guī)、小便常規(guī)、凝血功能檢查正常，術(shù)前無(wú)慢性感染、尿路感染，可以配合手術(shù)操作，行傳統(tǒng)方法（對(duì)照組）129例，使用一次性環(huán)切吻合器（試驗(yàn)組）132例。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有相應(yīng)的手術(shù)指征，擬行手術(shù)治療；對(duì)本項(xiàng)手術(shù)已知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前相關(guān)檢查異常、凝血功能障礙、肝腎嚴(yán)重疾病、龜頭慢性炎癥、系帶過(guò)短、隱匿性陰莖、尿道下裂等手術(shù)禁忌證。本項(xiàng)研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：YNFY2022-13）。所有患者均已簽署手術(shù)知情同意書(shū)。兩組患兒的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2??研究方法

兩組手術(shù)均在門(mén)診進(jìn)行，術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、血液傳染病、尿常規(guī)等檢查。

1.2.1??對(duì)照組??采用傳統(tǒng)手術(shù)。患兒取仰臥位，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾后，陰莖局部行背神經(jīng)阻滯麻醉+浸潤(rùn)性根部麻醉。在包皮背側(cè)及腹側(cè)正中部分別用兩把止血鉗鉗夾，兩把止血鉗間距約0.5cm，從陰莖背、腹側(cè)兩把止血鉗之間，用組織剪在剪至與冠狀溝相距0.5～0.8cm的位置處，分離粘連，將多余包皮做環(huán)狀切除，系帶處保留的長(zhǎng)度較背側(cè)包皮多保留0.1～0.2cm，切除后電凝、結(jié)扎方式進(jìn)行止血，同時(shí)使用4-0可吸收外科縫線間斷縫合方法、對(duì)齊縫合包皮內(nèi)外板，使用彈力繃帶包扎固定。兩組患者術(shù)后次日換藥1次，后每隔2～3d換藥1次直至切口愈合，術(shù)后7d拆線。

1.2.2??試驗(yàn)組??使用一次性環(huán)切吻合器。患兒取仰臥位，陰莖處于非勃起狀態(tài)，用環(huán)切吻合器專用測(cè)量尺測(cè)量手術(shù)需要的型號(hào)。術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾后，陰莖局部行背神經(jīng)阻滯麻醉+浸潤(rùn)性根部麻醉。先使用蚊鉗將包皮擴(kuò)張，擴(kuò)大狹小的包皮外口，不能翻轉(zhuǎn)包皮的患兒，行背側(cè)包皮切開(kāi)、翻轉(zhuǎn)，有粘連者分離粘連，清除包皮垢。放入吻合器內(nèi)環(huán)并推至冠狀溝上，使用中彎分別對(duì)稱鉗夾于12點(diǎn)、6點(diǎn)、3點(diǎn)、9點(diǎn)處包皮外緣后上提，將包皮外翻，包皮套于內(nèi)環(huán)上，調(diào)整包皮內(nèi)外板到合適位置，后將外環(huán)卡上，內(nèi)板保留約0.8～1.0cm，壓外環(huán)準(zhǔn)確卡入內(nèi)環(huán)，扣入第1固定齒，再次調(diào)整內(nèi)板至合適位置，同時(shí)保護(hù)系帶，位置滿意后扣上第2齒，多余包皮予切除，術(shù)畢。術(shù)后3d、7d復(fù)查，根據(jù)情況14d～21d拆除一次性環(huán)切吻合器。

1.2.3??術(shù)后處理??①避免劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)，安靜休息24～48h。②術(shù)后次日換藥1次，后每隔2～3日換藥1次直至切口愈合或脫環(huán)，避免術(shù)口感染。③根據(jù)個(gè)人情況，術(shù)后予“利多卡因乳膏”局部外涂或“布洛芬”口服止痛治療。④囑患者勿憋尿，夜間少飲水，防止憋尿?qū)е玛幥o勃起疼痛、出血等。⑤觀察術(shù)后情況，如出現(xiàn)出血不止、切口裂開(kāi)、過(guò)度腫脹等情況，須及時(shí)返院治療。

1.2.4??評(píng)價(jià)指標(biāo)?比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)中的指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后疼痛程度、術(shù)后切口愈合時(shí)間、切緣重度水腫、術(shù)后再次出血率、切口裂開(kāi)、術(shù)后感染、外觀滿意度。手術(shù)時(shí)間以自手術(shù)麻醉開(kāi)始時(shí)起，直至手術(shù)結(jié)束時(shí)為止；術(shù)中出血量以5cm×5cm紗布為出血5?ml計(jì)算；術(shù)后疼痛的程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual?analogue?scale，VAS）評(píng)估，評(píng)分范圍為0～10分，0分時(shí)表示完全無(wú)痛，10分表示疼痛完全不能耐受，部分由患兒家屬評(píng)估，得分越高說(shuō)明患者的疼痛度越高；切緣重度水腫以包皮切緣水腫直徑超過(guò)正常陰莖直徑30%為標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后再次出血為手術(shù)后出現(xiàn)活動(dòng)性出血局部按壓5min后仍不能止血者人數(shù)。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

261例患兒全部順利完成手術(shù)，全部病例均進(jìn)行隨診。所有病例均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)術(shù)后切口愈合時(shí)間短、切緣重度水腫發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但其存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多、術(shù)后再次出血率高，表1、表2。

一次性環(huán)切吻合器操作簡(jiǎn)便，安全，無(wú)須縫合、手術(shù)時(shí)間短、出血量少，但術(shù)后愈合時(shí)間長(zhǎng)、切緣水腫明顯。兩種手術(shù)方法在術(shù)后疼痛程度、術(shù)后感染、切口裂開(kāi)、外觀滿意度方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3??討論

在人類歷史長(zhǎng)河中，包皮環(huán)切術(shù)可能是最為長(zhǎng)遠(yuǎn)、最為廣泛的手術(shù)之一[8-9]，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，包皮環(huán)切手術(shù)能夠解決包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)、局部感染等問(wèn)題，還能夠提高陰莖的敏感度，改善成年后的性生命質(zhì)量[10-11]。同時(shí)術(shù)后不但降低了患者陰莖癌患病率、單純皰疹病毒的概率，還可使陰道性交中性傳播疾病感染率下降60%，在減少女性性伴侶的婦科疾病患病率等方面也有較好的作用[12-13]。

伴隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，包皮環(huán)切手術(shù)方式、方法不斷被改進(jìn)，一些需要特殊器械，一些需要特殊材料，臨床難以統(tǒng)一應(yīng)用。但是理想的包皮環(huán)切術(shù)，需要具備手術(shù)安全、簡(jiǎn)單、恢復(fù)快、疼痛輕、外觀滿意度高、并發(fā)癥少、生活影響小等優(yōu)點(diǎn)。兒童包皮環(huán)切術(shù)在實(shí)際中主要有兩種手術(shù)方式，分別為傳統(tǒng)切除手術(shù)以及一次性環(huán)切吻合器等輔助材料的切除手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，但在實(shí)際手術(shù)時(shí)耗費(fèi)的時(shí)間比較長(zhǎng)、術(shù)中出血相對(duì)多、術(shù)后再次出血率高，且手術(shù)后需要進(jìn)行拆線，可能會(huì)對(duì)兒童造成二次傷害。

一次性環(huán)切吻合器手術(shù)出血少甚至不出血、不需要縫合、手術(shù)相對(duì)安全簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短，這樣會(huì)減少患兒的心理刺激[14]。但是一次性環(huán)切吻合器手術(shù)并不是沒(méi)有缺點(diǎn)的，研究報(bào)道，部分吻合器脫環(huán)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10～26d[15]。同時(shí)伴隨著局部腫脹、疼痛，期間護(hù)理患兒是非常不便的，在脫環(huán)、取環(huán)時(shí)會(huì)再次造成患兒的不適、疼痛，甚至是恐懼心理。一次性環(huán)切吻合器手術(shù)雖然存在這些缺點(diǎn)，但它能使包皮環(huán)切術(shù)變得更加簡(jiǎn)單并且更加安全有效，故該方法仍可作為包皮環(huán)切手術(shù)的重要選擇方式之一[16-18]。

綜上所述，傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)可能面臨術(shù)中、術(shù)后相對(duì)較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后恢復(fù)快、包皮水腫相對(duì)輕、費(fèi)用低廉，特別是兒童手術(shù)后護(hù)理方便；一次性環(huán)切吻合器手術(shù)安全簡(jiǎn)便、止血徹底，但治療周期長(zhǎng)、花費(fèi)高等缺點(diǎn)。故兩種手術(shù)方式各有利弊[19-21]。在當(dāng)下強(qiáng)調(diào)知情同意的醫(yī)療環(huán)境中，將各種手術(shù)方式的風(fēng)險(xiǎn)和收益準(zhǔn)確提供給監(jiān)護(hù)人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)患兒及家長(zhǎng)的實(shí)際情況及需求，從而共同制定出最有利的治療決策，期以達(dá)到最滿意的治療效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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