淺析公立醫(yī)院薪酬管理的內控風險

康廷星

摘? ?要：醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人才是公立醫(yī)院發(fā)展的寶貴資源，公立醫(yī)院建立完善的現(xiàn)代薪酬管理制度和薪酬體系，在薪酬水平相比同級醫(yī)院更具競爭力的情況下，不僅有利于激勵職工的最大能量，調節(jié)公立醫(yī)院各種利益關系，更有利于醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人才隊伍的穩(wěn)定，實現(xiàn)員工與醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。不科學的薪酬制度可能會影響醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人才隊伍的工作士氣和穩(wěn)定性，不利于公立醫(yī)院改革的深化發(fā)展。從內部控制的視角分析公立醫(yī)院薪酬管理的各種風險，將風險管理理論引用到公立醫(yī)院薪酬體系建設中，有利于公立醫(yī)院轉變思想，重視風險防控，加強公立醫(yī)院薪酬管理的改革創(chuàng)新，完善運行機制，加快公立醫(yī)院現(xiàn)代管理制度建設。

關鍵詞：公立醫(yī)院；薪酬制度；內部控制；風險管理

中圖分類號：F234.3? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2024）01-0099-04

薪酬是指組織機構以現(xiàn)金或現(xiàn)金等價物的其他體現(xiàn)方式付出的酬勞，這包含了從業(yè)人員憑借自身勞動所獲得的薪資、獎金、績效獎金、補貼和其他任何方式的各種利益表現(xiàn)形式的總計[1]。由此可見，公立醫(yī)院的薪酬不僅包括人們熟知的工資、績效部分還包括“五險兩金”保險費用等，即公立醫(yī)院財務報表反映的醫(yī)療業(yè)務活動費用中的人員經費。醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人才是公立醫(yī)院發(fā)展成長最重要的寶貴資源，公立醫(yī)院建立完善的現(xiàn)代薪酬管理制度和薪酬體系，在薪酬水平比同級醫(yī)院具有競爭力的情況下，不僅有利于激勵職工的最大能量，調節(jié)公立醫(yī)院各種利益關系，更有利于醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人才隊伍的穩(wěn)定，員工與醫(yī)院共同實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。不科學的薪酬制度可能會影響醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人才隊伍的工作士氣和穩(wěn)定性，醫(yī)院發(fā)展出現(xiàn)停滯不前等各種風險，不利于公立醫(yī)院改革的深化發(fā)展。從內部控制的視角分析公立醫(yī)院薪酬管理的各種風險，將風險管理理論引用到公立醫(yī)院薪酬體系建設中，有利于公立醫(yī)院轉變思想重視風險防控，加強公立醫(yī)院薪酬管理的改革創(chuàng)新，完善運行機制，加快公立醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設。

一、加強公立醫(yī)院薪酬管理的重要性

第一，公立醫(yī)院是集醫(yī)療、教學科研、預防保健于一體的公益性事業(yè)單位，擔負著救死護傷的重要職責。新冠肺炎這場突如其來的疫情也讓整個醫(yī)療行業(yè)尤其公立醫(yī)院面臨著醫(yī)療運行成本上漲壓力等各方面的挑戰(zhàn)，加強公立醫(yī)院薪酬風險管理，有利于提升醫(yī)院的核心競爭力。2019年起全面啟動的三級公立醫(yī)院績效考核，把人員支出占業(yè)務支出的比重作為國家監(jiān)測指標之一。這一方面體現(xiàn)了各級部門對公立醫(yī)院薪酬制度改革的高度重視，宏觀上看公立醫(yī)院薪酬制度改革已成為醫(yī)改政策深化改革的重要內容，是與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革相銜接的重要銜接點。另一方面由于公立醫(yī)院薪酬制度改革的工作難度和復雜性，公立醫(yī)院更應該重視醫(yī)院薪酬管理的風險防控。

第二，從微觀上看，在公立醫(yī)院“人財物”的管理中，人的管理占據(jù)了首要位置，可見人力資源管理在公立醫(yī)院管理中的重要性。現(xiàn)代醫(yī)院管理要求“以人為本”，把醫(yī)院職工作為管理的主體[2]。醫(yī)院具有?？铺厣黠@、崗位設置復雜等特點，公立醫(yī)院薪酬關系每個職工的利益，容易引起職工思想的波動。近年來，醫(yī)療衛(wèi)生工作者人數(shù)持續(xù)增加，公立醫(yī)院人員經費支出占總支出的比例逐年提高，達到總支出的30%～45%。從醫(yī)院的實際需求出發(fā)，樹立風險意識不斷完善薪酬管理制度，才能在引進大量優(yōu)秀人才的同時，醫(yī)院“留得住人”減少人才流失。科學建立公立醫(yī)院薪酬管理體系，醫(yī)院職工收入穩(wěn)定、醫(yī)患關系和諧穩(wěn)定有利于醫(yī)院戰(zhàn)略目標實現(xiàn)。

第三，人社部發(fā)〔2021〕52號文件《關于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》要求落實“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”。公立醫(yī)院通過逐步建立主要體現(xiàn)崗位職責的薪酬體系，深入推進“三醫(yī)”聯(lián)動改革，在確保收支平衡的前提下，合理確定人員支出占公立醫(yī)院支出的比重。公立醫(yī)院的薪酬管理在國家政策規(guī)范引導下兼顧效率與公平，對績效管理進行不斷的探索、改進和實踐，提高廣大醫(yī)務工作人員的積極性，留住優(yōu)秀人才。公立醫(yī)院在加強績效管理改革的同時，要提高風險防范意識，有效防范化解各類管理風險，優(yōu)化醫(yī)院人力資源配置，以新發(fā)展理念引領醫(yī)院高質量發(fā)展。

二、公立醫(yī)院薪酬管理存在的風險分析

第一，部分公立醫(yī)院薪酬管理內部控制環(huán)境薄弱。由于部分公立醫(yī)院薪酬管理存在內控薄弱，執(zhí)行內控制度力度不夠的情況，公立醫(yī)院在建設內部控制體系時，要同時從單位層面和業(yè)務層面對公立醫(yī)院現(xiàn)行薪酬管理內部控制存在問題進行分析探討，加強與薪酬管理相關的內控制度建設。在提出公立醫(yī)院薪酬管理內部控制優(yōu)化路徑的基礎上[3]，公立醫(yī)院通過精準識別薪酬管理風險，以問題為導向，針對性地采取各種有效控制措施。關鍵崗位人員廉潔自律、責任到位，保證職工薪酬發(fā)放的及時性、準確性，合理保證資金安全，提升公立醫(yī)院薪酬管理水平。通過不斷加強醫(yī)院內部控制的組織架構設計和管理控制模式設計，進一步加強薪酬管理制度建設，改善公立醫(yī)院薪酬管理內部控制環(huán)境。建立完善的公立醫(yī)院薪酬管理體系，設置醫(yī)院薪酬管理的決策、執(zhí)行和監(jiān)督管理部門，明確崗位責任，將不相容職能和崗位進行分離。醫(yī)院績效考核關系醫(yī)院干部職工切身利益屬于重大事項決策范疇，應按“三重一大”事項管理規(guī)定進行集體決策。負責公立醫(yī)院薪酬管理的職能部門、內部控制牽頭部門、內部審計及紀檢監(jiān)察部門共同發(fā)揮作用，實現(xiàn)對醫(yī)院薪酬管理活動的全過程控制。定期或不定期通過加強對醫(yī)院薪酬管理的監(jiān)督檢查，提高薪酬管理的內控管理意識和執(zhí)行力。

第二，公立醫(yī)院薪酬管理的風險評估機制未落實，未持續(xù)開展風險評估?！缎姓聵I(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》規(guī)定，單位應至少每年對經濟活動進行一次風險評估[4]。風險評價是將風險分析的結果與醫(yī)院的風險準則進行比較，確定風險等級，以便做出風險應對的決策[4]。公立醫(yī)院薪酬管理的風險評估應該有周期性，部分公立醫(yī)院由于薪酬管理業(yè)務流程每年變化不大，在進一步完善內部控制建設的工作中，只是把崗位廉政風險點和防控措施表格上墻，每年未認真對薪酬管理持續(xù)進行流程梳理和風險評估。對各種潛在風險對醫(yī)院的成長發(fā)展可能帶來的影響認識不夠，風險評估未進行分級管理，對風險的大小未進行量化，容易造成相關崗位的風險松懈。由于薪酬管理業(yè)務崗位未分離，由同一部門或同一人員辦理等原因，往往最終導致薪酬管理崗位出現(xiàn)舞弊和貪污現(xiàn)象。近年來，擔任薪酬管理核算的人員利用職務便利，多次通過偽造人數(shù)等手段貪污公款的案例時有發(fā)生，涉案數(shù)額讓人觸目驚心，嚴重影響醫(yī)院廉政建設，在社會上產生了不好的影響。公立醫(yī)院薪酬風險管理的關鍵點就是對風險的評估與把控，制定風險應對解決預案，在風險識別和風險分析的基礎上建立醫(yī)院的內部控制體系，從而做好風險應對。公立醫(yī)院通過分析風險發(fā)生的可能性有多大以及風險的不利影響程度，發(fā)現(xiàn)和查找典型問題，形成風險管理評審報告后向醫(yī)院管理層報告，彌補醫(yī)院薪酬管理業(yè)務流程的缺陷，杜絕關鍵崗位的舞弊和腐敗。

第三，公立醫(yī)院職能部門未形成薪酬管理的橫向聯(lián)動機制。醫(yī)院的人事管理工作涉及職稱晉升聘任、保險申報報銷、人才的招聘引進、聘用勞動合同的簽訂與解除等，這些工作內容有些公立醫(yī)院是由人事科、財務科、辦公室共同完成，人事管理工作分散，績效管理職能部門職責權利劃分不明確。職能部門之間未形成薪酬管理的橫向聯(lián)動機制，信息溝通不暢導致薪酬管理內控風險點較多。例如，較多的公立醫(yī)院人事部門并不直接對工資發(fā)放數(shù)據(jù)統(tǒng)一造冊、核算，而是將人員變動等事項通知財務部門，造表發(fā)放工資由財務部門完成。有的醫(yī)院有專門的工資核算系統(tǒng)，財務部門負責在工資核算系統(tǒng)錄入、核算、發(fā)放，職工的社會保險申報、繳費等整個流程都由財務部門一個部門的工作人員全程辦理[5]。在工資管理政策內容一般是醫(yī)院人事部門和上級人事部門對接的情況下，由于各種原因人事部門未定期對財務部門工資花名冊上職工人數(shù)、職工的工資發(fā)放數(shù)據(jù)與人事部門職工的工資檔案數(shù)據(jù)進行核對，未形成有效監(jiān)督制衡。為了確保公立醫(yī)院薪酬發(fā)放數(shù)據(jù)的準確無誤，醫(yī)院職能部門之間要加強工作聯(lián)系，規(guī)范落實薪酬管理責任，嚴格依法加強薪酬管理。

第四，績效管理與職工的溝通機制不健全。績效考核方案如果長期不作調整不利于調動職工的積極性，但是每當醫(yī)院調整、制定新的績效考核方案又往往出現(xiàn)職工情緒波動，甚至出現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務急劇下降的現(xiàn)象。這往往是很多公立醫(yī)院在績效工資的管理過程中“三重一大”事項決策程序不到位，未建立有效溝通機制，忽視了績效考核方案公開的重要性，導致的損失或影響。公立醫(yī)院薪酬管理中績效考核方案調整制定是涉及職工切身利益的重要事項，薪酬改革領導小組要就績效考核方案調整內容與各科室充分協(xié)商，可通過工會召開職代會廣泛征求意見，得到各科室職工的支持和配合，醫(yī)院按程序報批并形成正式文件開始執(zhí)行。由于管理過程的公開是結果公開的重要保證，績效管理分配方案應在院務公示欄進行公示，擴大職工知曉程度，暢通民主渠道，保障職工的知情權和參與權。

醫(yī)院績效薪資管理是一個持續(xù)改進、不斷完善的過程，醫(yī)院員工若對績效考核方案考核的環(huán)節(jié)或者結果有異議，可向薪酬改革領導小組提出異議。醫(yī)院管理層在績效方案實施過程中應及時收集職工意見和建議，及時研究解決績效考核方案執(zhí)行中出現(xiàn)的各種問題，結合每年醫(yī)院年度事業(yè)發(fā)展情況修訂完善。為確保時效性，醫(yī)院的薪酬改革領導小組要在第一時間針對職工的意見與異議，展開處理工作，及時修改績效考核分配方案，并及時向職工回復處理結果[6]。聽取醫(yī)院職工對績效考核方案的意見反饋，有利于績效考核方案發(fā)揮更強大的作用，增強職工歸屬感與責任心。

第五，風險防控力量不強、監(jiān)管力度不夠。目前公立醫(yī)院薪酬管理風險容易被忽略，促進公立醫(yī)院薪酬管理的風險預防與控制需要加強監(jiān)管。但公立醫(yī)院的內部審計專業(yè)技術人員嚴重缺乏，內部審計部門的精力主要用于對醫(yī)院政府采購、基建工程等業(yè)務領域的審計，未定期對薪酬管理開展內部審計。部分內部審計人員對公立醫(yī)院薪酬管理又不熟悉，難以開展及時、有效的審計?？偟膩碚f，要加大公立醫(yī)院薪酬管理風險防控力度，要以醫(yī)院審計、紀檢等部門為主體，在外部審計部門的指導下，必要時引入第三方具有審計資格的會計師事務所，建立健全以防為主的內部監(jiān)督機制。定期或突擊檢查，及時找出公立醫(yī)院薪酬管理中存在的突出問題、管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié)等易發(fā)風險點，并及時做出調整，使風險防控機制真正發(fā)揮作用，取得實效，從而化解各類常規(guī)風險。

第六，公立醫(yī)院不相容崗位相互分離和輪崗制度等未嚴格執(zhí)行，績效管理關鍵崗位內控風險高。公立醫(yī)院薪酬支出涉及醫(yī)院大筆資金支出，公立醫(yī)院薪酬支出復核審批程序需加強控制。雖然公立醫(yī)院薪酬管理崗位業(yè)務流程變化不大，但由于近年涉及薪酬管理內容的政策調整變化大，醫(yī)院與其他行政事業(yè)單位相比，存在醫(yī)院職工人員基數(shù)大、工作流動性大的特點。公立醫(yī)院薪酬管理仍存在以下各種風險。首先，財務部門的薪酬管理核算系統(tǒng)獨立于人事部門的人事管理系統(tǒng)，從人事部門到財務部門傳遞信息過程中易發(fā)生錯誤與缺失。由于缺乏信息共享必要的定期交叉檢查機制，財務人員對政策理解偏差造成薪酬發(fā)放金額不準，發(fā)放時可能出現(xiàn)與人事部門核算金額不一致等風險，而且容易造成薪酬管理核算崗位信息錄入錯誤未及時發(fā)現(xiàn)等情況。其次，薪酬管理不相容崗位未分離，薪酬發(fā)放環(huán)節(jié)缺乏監(jiān)督機制。薪酬管理核算崗位導出數(shù)據(jù)加工的過程可能存在錯誤、無人復核或者復核不嚴格，甚至私自編造人員的舞弊風險導致發(fā)放環(huán)節(jié)出現(xiàn)舞弊現(xiàn)象。最后，公立醫(yī)院薪酬管理的組織架構缺乏制衡，公立醫(yī)院財務人員未形成人才梯隊，關鍵崗位的定期輪崗制度未嚴格執(zhí)行，內控風險高且不能及時發(fā)現(xiàn)。公立醫(yī)院薪酬管理要通過優(yōu)化業(yè)務流程，加強重點崗位管理，對薪酬管理風險進行有效防控[7]。

第七，公立醫(yī)院對社會保險繳費等內控風險防控未予以足夠重視。公立醫(yī)院職工人數(shù)多、構成復雜，既有正式編制人員也有臨聘人員，按照政策為職工購買的社會保險項目并不相同。在社會保險繳費標準不同的情況下，每年隨著繳費基數(shù)的變化都要調整職工的社會保險繳費，因此醫(yī)院職工社會保險申報繳費工作的工作量大。隨著信息網絡化發(fā)展，社會保險的申報、繳費都是在網絡上操作，在醫(yī)院的社會保險申報、繳費工作基本是醫(yī)院負責社保工作的會計一人全程完成的情況下，內控風險高且風險不易及時發(fā)現(xiàn)。一是醫(yī)院與社會保險征繳部門之間雖然有對賬機制，但一般核對的是繳費人數(shù)和繳費總額。究竟繳費進入了哪些人員的社?；鹳~戶，進入的金額是多少，未能定期開展明細核對。由于社會保險繳費基數(shù)每年調整、職工對繳費政策不清楚、職工更重視工資和績效當前可支配的收入等原因，職工對自己的社會保險是否及時繳費、繳費金額是否正確并未仔細核對，不能及時發(fā)現(xiàn)和知道權利受損，如果發(fā)生差錯很難彌補。二是社會保險征繳部門與醫(yī)院定期溝通的機制要加強，確保社保繳費數(shù)據(jù)的準確性和資金安全。醫(yī)院繳納的每一筆保險費用的明細應該能永久循跡查詢，數(shù)據(jù)可還原計算，不能由于人員增加、減少等原因數(shù)據(jù)被覆蓋。三是信息化系統(tǒng)功能設置有待優(yōu)化升級，崗位未相互分離和制衡。社會保險費用申報繳納信息系統(tǒng)的申報、復核、對賬崗位應嚴格分離，不能一人完成申報、復核、提交繳費全過程，系統(tǒng)設置還需增加審核功能。四是應加強公立醫(yī)院相關部門工作人員社保政策的學習和培訓，提升經辦人員的社保政策水平。

醫(yī)院職工“五險兩金”的及時、足額繳納是公立醫(yī)院薪酬管理工作的重要組成部分，社會保險的申報繳費與職工參保后享受的待遇密切相關，關系職工人員切身利益、關乎社會穩(wěn)定，公立醫(yī)院社會保險申報、繳納工作的資金安全應引起相關部門的足夠重視。

第八，公立醫(yī)院薪酬管理信息化程度不高。通過信息化建設來提高醫(yī)院薪酬管理工作是時代發(fā)展的必然趨勢。醫(yī)院績效工資核算工作繁雜瑣碎，每當醫(yī)院人員出現(xiàn)調動及職稱變更等情況[8]，績效工資需要及時調整。人工計算工資不僅效率低而且出錯率較高，存在一定的安全隱患?？冃ЧべY發(fā)放涉及資金量大，績效工資核算、發(fā)放過程中一旦出現(xiàn)差錯就會給醫(yī)院帶來重大損失，這些弊端要求醫(yī)院必須完善信息化管理系統(tǒng)，加快信息化發(fā)展，使績效工資管理更加明確化、精細化、信息化[9]?？冃ЧべY管理信息化提高，有利于避免人工核算過程中出現(xiàn)的誤差，通過更加高效智能的軟件支持，提高數(shù)據(jù)的準確性?？冃ЧべY管理信息化具備的數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計分析等功能，能很快提高薪酬管理工作效率，直接提升醫(yī)院薪酬管理工作水平，也提高了醫(yī)院職工的滿意度。先進科學的信息管理系統(tǒng)有利于提高公立醫(yī)院職能部門對薪酬數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析利用的能力，及時為醫(yī)院管理者提供人力資源薪酬信息，有利于醫(yī)院人才引進和人力資源合理使用。

公立醫(yī)院薪酬管理信息化發(fā)展建設要順應信息化時代發(fā)展的需要，拓寬和創(chuàng)新思路，加強人力、財務、預算等醫(yī)院管理系統(tǒng)的有效對接，綜合考慮醫(yī)院集團化管理的新形勢，構建醫(yī)院管理數(shù)據(jù)平臺。通過信息化管理，加強公立醫(yī)院薪酬預算管理，人員經費支出嚴格執(zhí)行國家有關財務規(guī)章制度規(guī)定的開支范圍和開支標準，牢固樹立過緊日子的思想，合理確定醫(yī)院員工薪酬水平，實現(xiàn)醫(yī)院收支平衡。公立醫(yī)院要建立實時的、連續(xù)的、立體的薪酬管理監(jiān)測平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，并充分運用大數(shù)據(jù)智能化等特點開展醫(yī)院薪酬數(shù)據(jù)分析，加強事前風險預警。

第九，公立醫(yī)院缺乏薪酬管理的高端專業(yè)技術人才?？冃Ч芾硎枪⑨t(yī)院管理的難題，必須要借鑒現(xiàn)代企業(yè)在人力資源管理方面的管理理論和經驗，結合醫(yī)療行業(yè)特點，逐步培養(yǎng)能適合公立醫(yī)院內部管理需要的人力資源管理專業(yè)技術隊伍。目前，公立醫(yī)院負責績薪酬績效管理的人員，多數(shù)是從臨床轉到薪酬績效管理崗位上的醫(yī)療技術人員，也未曾受過薪酬績效管理方面的系統(tǒng)培訓，對醫(yī)院薪酬績效管理的風險重視不夠。

一些公立醫(yī)院存在科室職能分工混亂，各崗位沒有形成完整詳盡的崗位說明書，沒有明確的崗位責任和任職條件，未形成由高到低的職位等級，績效的發(fā)放不能提高職工的工作積極性等情況。一些公立醫(yī)院對醫(yī)院薪酬制度改革的指導思想和基本原則理解有偏差，薪酬績效考核簡單粗暴，不考慮醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。要實現(xiàn)公立醫(yī)院績效考核的科學化和規(guī)范化，公立醫(yī)院要制定內部考核評價辦法，綜合考慮崗位工作量、服務質量、行為規(guī)范、技術能力、醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度等因素[9]，還要通過成本核算與控制，預算管理優(yōu)化資源配置，逐步建立按崗取酬、按工作業(yè)績取酬的分配機制，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務質量和效率[10]，提高醫(yī)院的綜合管理水平，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體制，實現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)良性發(fā)展。

三、結束語

公立醫(yī)院薪酬管理存在的各種風險和問題都不容忽視，否則可能對公立醫(yī)院健全激勵約束機制、實現(xiàn)醫(yī)院收入分配的規(guī)范化、增強公立醫(yī)院公益性等產生嚴重影響。公立醫(yī)院要加強薪酬管理風險的正確識別，思想上重視、行動上落實，及時采取措施主動管理，優(yōu)化醫(yī)院薪酬管理內部控制路徑，調動職工的工作積極性，認真落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的相關政策要求，建立健全科學有效的內部制約機制，不斷提高各級醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量和水平，使廣大人民群眾享受到安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，醫(yī)院才能實現(xiàn)高質量發(fā)展。

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[責任編輯? ?白? ?雪]