醫(yī)務(wù)社會工作者參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的思考

李實(shí)霖 侯天慧 司嘉欣

摘? ?要：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為當(dāng)下解決居民基本醫(yī)療問題的主要形式，在保障居民日?；踞t(yī)療需求方面發(fā)揮著重要作用。但隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面臨家庭醫(yī)生服務(wù)能力不足、家庭醫(yī)生履約率不高、社區(qū)居民就醫(yī)觀念落后、社區(qū)居民健康水平較差等問題。醫(yī)務(wù)社會工作者不同于醫(yī)務(wù)人員，他們可以提供“非醫(yī)學(xué)診斷及非臨床治療”，因此醫(yī)務(wù)社工可以運(yùn)用專業(yè)知識及方法參與其中，針對醫(yī)方完善制度機(jī)制、補(bǔ)充服務(wù)不足等，針對患方構(gòu)建支持網(wǎng)絡(luò)、提供心理疏導(dǎo)、改變傳統(tǒng)認(rèn)知等，最終實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)務(wù)社會工作雙贏。

關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；醫(yī)務(wù)社會工作；參與路徑

中圖分類號：R916? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2024）02-0133-04

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在推進(jìn)我國衛(wèi)生事業(yè)高效發(fā)展、提升醫(yī)療服務(wù)水平、提高疾病預(yù)防等能力方面發(fā)揮了巨大作用[1]。醫(yī)務(wù)社工是“醫(yī)生的助手，患者的友人，家庭健康的守護(hù)者，慢病患者的管理者，其他專業(yè)技術(shù)人員的合作伙伴，是現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要成員”[2]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展可使醫(yī)務(wù)社會工作的內(nèi)容得到擴(kuò)充，醫(yī)務(wù)社會工作的參與可使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)得到提升，因此“合作”對于二者來講都大有裨益[3]。本文基于筆者在T市B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)與調(diào)查，嘗試在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中運(yùn)用醫(yī)務(wù)社會工作的專業(yè)知識及方法，提高醫(yī)方服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)水平，從而提升患方信任感，滿足服務(wù)需求，以促進(jìn)中心的長遠(yuǎn)發(fā)展。

一、B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心概況

B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱中心）成立于2003年，由某職工醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來。按照《S省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施辦法》的要求，每萬名居民須配備1名公共衛(wèi)生醫(yī)師，至少配備1名具有中級及以上職業(yè)資格的注冊護(hù)士、4—10名醫(yī)技、2—3名全科醫(yī)師，全科醫(yī)師與社區(qū)護(hù)士比例以1：1的標(biāo)準(zhǔn)配備。當(dāng)前B中心在崗職工123人、技術(shù)人員100人，其中全科醫(yī)生6人、家庭醫(yī)生6人、護(hù)士61人、醫(yī)技26人，并設(shè)有多個可滿足居民需求的專業(yè)科室。中心嚴(yán)格按照第三版《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的要求執(zhí)行，為轄區(qū)內(nèi)全體居民免費(fèi)提供居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告及處理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管工作，以及0—6 歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、中醫(yī)藥健康管理、肺結(jié)核患者健康管理、基本免費(fèi)避孕藥具服務(wù)、健康素養(yǎng)促進(jìn)行動14項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，且各項服務(wù)均已達(dá)到國家要求標(biāo)準(zhǔn)。B中心已成立多年，有著豐富的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，無論在人員團(tuán)隊還是在服務(wù)提供上均已步入成熟發(fā)展期，因此成為了滿足并解決居民基本衛(wèi)生服務(wù)需求的主要途徑。

二、B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)對象的現(xiàn)狀及問題

通過對服務(wù)過程的全程參與以及實(shí)際訪談與調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前中心多項工作已取得顯著成績，但部分工作也有不足之處，主要存在家庭醫(yī)生健康指導(dǎo)不到位、健康宣教不到位、服務(wù)能力不足、履約率不高、部分居民健康水平不足、就醫(yī)意識淺薄、就醫(yī)觀念落后等問題。

（一）群體特征

本部分主要以老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等群體為代表展開討論。

1.老年群體

（1）就醫(yī)意識方面。部分老人就醫(yī)意識不強(qiáng)，患病后未及時干預(yù)危險因素，導(dǎo)致病情惡化[4]。（2）健康水平方面。多數(shù)老人重治療忽預(yù)防，健康水平較低。（3）健康教育方面。多數(shù)老年人不接受現(xiàn)有的教育方式及內(nèi)容，健康教育未轉(zhuǎn)化為有效輸出[5]。（4）健康指導(dǎo)方面。在免費(fèi)體檢活動中，部分老人反映醫(yī)護(hù)人員未對自己的體檢結(jié)果做詳細(xì)的解釋說明，未給予自己合理化的健康指導(dǎo)。因此，老年人的需求主要為提升就醫(yī)意識、提升健康水平、健康教育、健康指導(dǎo)等。

2.孕產(chǎn)婦群體

在健康指導(dǎo)方面。轄區(qū)內(nèi)首胎孕婦的平均年齡為34歲，年齡最大的首胎孕婦高達(dá)42歲；二胎孕婦中高齡產(chǎn)婦居多，年齡最大的二胎孕婦已45歲。高齡孕婦易引起妊娠高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，也易形成畸形胎兒，這就對健康指導(dǎo)工作提出了更高要求[6]。但當(dāng)前中心的營養(yǎng)指導(dǎo)、孕期咨詢、提供生育指導(dǎo)意見等服務(wù)未能滿足該群體的需求。從心理健康水平來看，部分產(chǎn)婦在生理、心理、家庭、事業(yè)等方面均面臨各種壓力，加上家庭醫(yī)生的產(chǎn)后訪視服務(wù)未做到位，難以覺察到該群體的潛在心理危機(jī)，這便導(dǎo)致部分產(chǎn)婦抑郁、焦慮的發(fā)生率較高。因此，該群體的需求主要為健康指導(dǎo)、心理開導(dǎo)等。

3.兒童群體

（1）就醫(yī)方面。對于兒童常見病、多發(fā)病，如呼吸道疾病或消化系統(tǒng)疾病，多數(shù)父母仍選擇赴上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院就診。（2）服務(wù)需求方面。部分家長對兒童保健知識了解有限，因此，對科學(xué)喂養(yǎng)指導(dǎo)、早期教育指導(dǎo)、健康咨詢等服務(wù)有很大的需求，但當(dāng)前中心內(nèi)相應(yīng)的服務(wù)卻供給不到位[7]。因此，兒童群體的需求主要為轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，滿足喂養(yǎng)指導(dǎo)、早期教育指導(dǎo)、健康咨詢等服務(wù)的需求。

（二）病種特征

本部分主要以高血壓、糖尿病等為代表的慢性非傳染性疾病以及以精神障礙患者為代表的慢性精神疾病展開討論。

1.慢性非傳染疾病

（1）健康水平方面。轄區(qū)內(nèi)慢病患者以老年人居多，其慢病知識知曉率、對自身疾病的重視程度均較低，日常生活中也不注重養(yǎng)成健康的行為及生活方式，以致健康水平較差。健康教育是社區(qū)慢性病綜合防治的重要方式，但轄區(qū)內(nèi)只有少部分慢病患者真正享受過該服務(wù)[8]。（2）服務(wù)滿意度方面。當(dāng)前家庭醫(yī)生對慢病患者的服務(wù)主要以傳統(tǒng)的健康體檢、常見病就診服務(wù)為主，難以提供個性化指導(dǎo)、心理咨詢等服務(wù)，對“需求方”的隨訪工作也存在疏漏[9，10]。因此，慢病患者的需求主要為提升健康水平、健康教育、健康指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等。

2.慢性精神疾病

（1）就醫(yī)方面。部分患者需要長期治療與康復(fù)，因此會導(dǎo)致因病致貧，這加劇了他們的就醫(yī)困難，影響康復(fù)效果。（2）社會功能方面。社會上對該群體存在一定的污名化，患者在患病后有著強(qiáng)烈的病恥感，逐漸排斥正常的社會生活，不利于他們社會功能的恢復(fù)[11]。（3）健康水平方面?；颊呒覍賹膊“l(fā)作的前兆及心理社會應(yīng)激等掌握不熟練。（4）心理方面。患者很容易受心理應(yīng)激的影響引起精神障礙的復(fù)發(fā)，而當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員缺少支持性心理治療的方法，難以做好精神健康救助服務(wù)[12]。因此，該群體的需求主要為鏈接經(jīng)濟(jì)資源、恢復(fù)社會功能、獲取相關(guān)知識及心理康復(fù)等。

三、原因探析

（一）患方層面

1.一是認(rèn)知的落后性

雖然中心的專業(yè)水平無法與大醫(yī)院媲美，但可以治療一般性的疾病。然而部分居民對中心卻始終有著“服務(wù)能力不足、人員素質(zhì)匹配度不高、基礎(chǔ)設(shè)施落后”的刻板印象，未對病情做出合理的判斷便選擇前往上級或?qū)？漆t(yī)院就診。

2.基本公共衛(wèi)生服務(wù)了解的局限性

部分居民不重視健康管理、健康教育等服務(wù)，輕預(yù)防的問題依然突出。

3.認(rèn)知程度的局限性

受教育水平是慢性病防治素養(yǎng)和基本醫(yī)療素養(yǎng)首要的決定因素。而B中心管轄的居民以老年人為主、外來人口為其次，文化程度均偏低，導(dǎo)致其在獲取和接受健康知識、改變生活習(xí)慣方面均較為困難[13]。

（二）醫(yī)方層面

1.醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平亟需提升

B中心的醫(yī)護(hù)人員多為初、中級職稱，人員偏年輕化，診治常見病、多發(fā)病的技術(shù)水平還需進(jìn)一步提高；接診人員的知識體系未進(jìn)行及時更新，難以在接診服務(wù)中使用最新的服務(wù)理念及技能。

2.醫(yī)方人員負(fù)荷大

由于家庭醫(yī)生需要管理的居民人數(shù)眾多，不僅要做好基本公衛(wèi)服務(wù)，還要做好日?；踞t(yī)療服務(wù)，工作負(fù)荷超標(biāo)，以致疏于與患方溝通，服務(wù)存在不周全現(xiàn)象；上門隨訪、健康指導(dǎo)等服務(wù)也流于形式，導(dǎo)致居民服務(wù)體驗(yàn)感差，難以獲得居民的認(rèn)可[14]。

3.健康教育活動契合度低

當(dāng)前各類健康教育活動無論是形式上還是內(nèi)容上專業(yè)性都比較強(qiáng)，造成受眾群體在閱讀健康教育材料和理解健康教育講座時存在較大的障礙，導(dǎo)致居民參與健康教育活動的積極性較低。

4.關(guān)注指標(biāo)的片面性

醫(yī)務(wù)人員雖然秉持以人為中心的理念，但他們僅關(guān)注生物指標(biāo)，而對社會、心理、經(jīng)濟(jì)等方面的支持存在疏漏[15]。

四、醫(yī)務(wù)社會工作者參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的策略

（一）構(gòu)建支持網(wǎng)絡(luò)，解決迫切需求

困難群體存在物質(zhì)資源不足、難以融入社會等問題，醫(yī)務(wù)社工可以發(fā)揮自身優(yōu)勢幫助其解決難題。

1.提供物質(zhì)支持

部分患者由于需要長期治療而導(dǎo)致因病致貧，醫(yī)務(wù)社工可以利用水滴籌、愛心捐贈等社會公募平臺與微信、抖音等傳播渠道，直接幫助困難患者籌集資金，并聯(lián)系政府部門為其申請專項補(bǔ)助，用來緩解因患病帶來的生活及經(jīng)濟(jì)壓力。

2.提供教育支持

定期對家屬進(jìn)行教育培訓(xùn)，講授精神衛(wèi)生方面的知識，幫助家屬掌握疾病復(fù)發(fā)的前兆，學(xué)會正確處理社會心理應(yīng)激因素[16]。

3.營造良好環(huán)境

針對社區(qū)中對精神障礙患者的污名化現(xiàn)象，應(yīng)大力宣傳精神衛(wèi)生知識，幫助社區(qū)居民正確認(rèn)識精神障礙疾病，修正社會大眾對于精神疾病的認(rèn)知偏差，努力去除精神障礙患者的污名標(biāo)簽，為精神障礙患者的康復(fù)提供良好社區(qū)環(huán)境[17]。

4.提供融入社會訓(xùn)練

可以為精神障礙患者提供人際交流和環(huán)境適應(yīng)訓(xùn)練，通過場景模擬訓(xùn)練及角色互換，使患者學(xué)習(xí)并掌握在現(xiàn)實(shí)生活中與他人如何正確交往、面對困難如何做、不同的人際場所如何適應(yīng)等，為患者融入社會做好鋪墊。

（二）提供心理輔導(dǎo)，緩解心理壓力

醫(yī)方人員提供服務(wù)時容易忽略患者的心理健康水平，醫(yī)務(wù)社工便可以以服務(wù)提供者、關(guān)懷者的角色開展工作。首先，醫(yī)務(wù)社工可以在家庭醫(yī)生的隨訪服務(wù)中挖掘心理健康水平低的居民，把其視為服務(wù)對象，以認(rèn)真傾聽、同感的方法及保密的原則多次與服務(wù)對象進(jìn)行深入溝通，讓服務(wù)對象感受到自身是被理解、被尊重的，在獲得其信任后再與之建立專業(yè)關(guān)系。其次，根據(jù)服務(wù)對象的不同壓力狀況，設(shè)計可以根據(jù)具體情況而及時調(diào)整的針對性方案。最后，服務(wù)完成后，要做結(jié)果評估，判斷服務(wù)計劃的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度。若醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)能力難以化解服務(wù)對象面臨的心理危機(jī)，就應(yīng)在征得對方同意的情況下，轉(zhuǎn)介給更專業(yè)的人士進(jìn)行后續(xù)的服務(wù)工作。醫(yī)務(wù)社工也要重視醫(yī)方人員的心理健康水平，應(yīng)及時排解其工作及生活壓力，減輕壓力反應(yīng)；培養(yǎng)其樂觀、積極情緒，提升其心理堅韌性水平，為消除壓力不良影響和提升工作績效打下基礎(chǔ)[18]。

（三）改變傳統(tǒng)認(rèn)知，轉(zhuǎn)變就診觀念

部分居民由于缺少對社區(qū)首診及公共衛(wèi)生服務(wù)的了解，致使他們的就診觀念存在誤區(qū)，也缺少對健康狀況的重視。這時醫(yī)務(wù)社工可以以解讀者、倡導(dǎo)者的角色發(fā)揮專業(yè)價值。醫(yī)務(wù)社工可以與社區(qū)工作者合作在社區(qū)定期舉辦健康宣傳講座，為居民講解在社區(qū)首診的意義，使人們可以合理利用衛(wèi)生資源；可以以通俗易懂的方式為居民解讀國家公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)政策，使人們主動參與并掌握自己身體健康的動態(tài)。醫(yī)務(wù)社工還應(yīng)協(xié)同相關(guān)部門在公共場所加大宣傳，如可以在公交車上做關(guān)于社區(qū)首診或公共衛(wèi)生服務(wù)的燈牌廣告，可以在其他公共場所的醒目位置設(shè)置提示牌、電子顯示屏等。

（四）嵌入服務(wù)團(tuán)隊，補(bǔ)充服務(wù)不足

由于患者缺少針對自身情況相關(guān)知識的了解，醫(yī)務(wù)人員也未給予合理化的健康指導(dǎo)，這時醫(yī)務(wù)社工可以利用自身專業(yè)理念，收集相關(guān)健康信息，在患者就診或醫(yī)方人員上門隨訪時主動為患者及家屬提供綜合且有針對性的健康知識指導(dǎo)[19]。當(dāng)前中心舉辦的健康教育活動，無論是形式上還是內(nèi)容上均難以滿足居民的切實(shí)需求。因此，醫(yī)務(wù)社工可以用宣講與邀請專家義診相結(jié)合的方式，使活動變得更具科學(xué)性及創(chuàng)新性。首先，醫(yī)務(wù)社工可以完善講義資料，盡量以通俗易懂、趣味性的方式呈現(xiàn)給參與居民。其次，邀請上級或?qū)？漆t(yī)院的專家在教育活動中為居民義診，并設(shè)置互動小游戲、現(xiàn)場知識問答等，使參與居民可以與專家直接對接，這樣居民既可以學(xué)習(xí)理論知識，又可以在專家義診的活動中收獲實(shí)踐內(nèi)容，最終使自身的健康水平得到提升。

（五）完善制度機(jī)制，提高服務(wù)水平

針對家庭醫(yī)生服務(wù)存在疏漏的問題，醫(yī)務(wù)社工應(yīng)協(xié)同中心完善機(jī)構(gòu)自評制度。比如，結(jié)合家庭醫(yī)生團(tuán)隊提供的隨訪工作、基本醫(yī)療服務(wù)等內(nèi)容設(shè)計家庭醫(yī)生服務(wù)效果評價表，由每次接受服務(wù)的居民給予評價，評價結(jié)果與績效獎金相掛鉤，以提高家庭醫(yī)生的工作積極性及提供服務(wù)的有效性，避免服務(wù)流于形式。雖然醫(yī)方人員定期外出進(jìn)修培訓(xùn)、定期邀請專家和教授到中心為其進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，培訓(xùn)后也會有考核機(jī)制，但是筆者調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，中心考核的內(nèi)容針對性及實(shí)效性不強(qiáng)、考核標(biāo)準(zhǔn)要求不高，從而導(dǎo)致員工對培訓(xùn)重視度不足。因此，醫(yī)務(wù)社工應(yīng)協(xié)助相關(guān)負(fù)責(zé)人重新制定更為嚴(yán)格的考核內(nèi)容，采取考核成績與員工績效收入相關(guān)聯(lián)的模式，以提升其重視度，進(jìn)而提升其專業(yè)水平及服務(wù)質(zhì)量。

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