不同劑量低分子肝素鈉抗凝治療腦出血合并肺栓塞患者的有效性與安全性比較

陳小權(quán),美朗曲措

作者單位： 850000 拉薩市,西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院

850000 拉薩市,西藏自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

腦出血是常見的神經(jīng)外科急危重癥,主要由血管破裂而導(dǎo)致的出血性疾病,肺栓塞是腦出血常見的并發(fā)癥[1]。肺栓塞是指因各種內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈而使肺循環(huán)障礙產(chǎn)生的綜合征,其中血栓為較常見的肺栓子[2]。若高危肺栓塞患者未經(jīng)及時(shí)治療,病死率高達(dá)25%～30%[3]。溶栓是肺栓塞重要而有效的措施,但由于腦出血合并肺栓塞患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,溶栓可能增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)[4]。早期診斷、采用及時(shí)有效的治療可改善腦出血合并肺栓塞患者的預(yù)后,但目前有關(guān)腦出血并發(fā)肺栓塞的研究報(bào)道較少[5]。對(duì)于腦出血合并肺栓塞患者,可考慮采用抗凝藥物或者手術(shù)治療(如下腔靜脈濾器植入)[6]?？鼓侵委煼嗡ㄈ罨镜姆椒?良好的抗凝治療可抑制血栓形成,降低肺栓塞患者病死率[7]?？鼓齽┑头肿痈嗡剽}為腦出血早期常用藥,其能阻止血小板聚集,但用藥效果較差[8]。目前抗凝劑低分子肝素鈉常應(yīng)用于阻塞性疾病、竹葉青蛇咬傷、不良妊娠等疾病中,具有良好的效果[9]。本研究比較不同劑量低分子肝素鈉抗凝治療腦出血合并肺栓塞患者的有效性與安全性,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2022年12月于西藏自治區(qū)人民醫(yī)院就診并行抗凝治療的腦出血合并肺栓塞患者102例為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為小劑量組(n=51)和大劑量組(n=51)。小劑量組男26例,女25例;年齡30～80(55.49±5.43)歲;溶栓后出血-SICH評(píng)分(4.13±0.52)分;肺栓塞發(fā)生時(shí)間(5.52±0.46)d。大劑量組男23例,女28例;年齡30～80(55.56±5.23)歲;溶栓后出血-SICH評(píng)分(4.12±0.52)分;肺栓塞發(fā)生時(shí)間(5.41±0.40)d。2組臨床資料相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)腦出血診治指南2019》中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],經(jīng)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及頭顱CT檢查確診為腦出血;(2)患者表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、心悸等癥狀,經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、肺動(dòng)脈CT檢查及其他輔助檢查確診為腦出血合并肺栓塞者;(3)無(wú)聽力、智力或表達(dá)障礙;(4)發(fā)病24 h內(nèi)就診,出血量<30 ml需行保守治療者;(5)有明確的抗凝藥物使用史,且抗凝藥物使用時(shí)間>1周以上者;(6)患者或家屬知情并已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并煙霧病、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形、凝血功能障礙及其他腫瘤疾病者;(2)合并重度貧血、肺病或嚴(yán)重器官功能障礙者;(3)外傷造成腦出血者;(4)因各種原因中途退組者。

1.3 治療方法 2組行降顱內(nèi)壓、吸氧、制酸、鎮(zhèn)痛、抗心律失常及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療,并行心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和血氧飽和度等?？鼓委熐皩?duì)2組進(jìn)行血液生化檢查,抗凝治療后每天密切監(jiān)測(cè)患者血小板、凝血功能變化,指標(biāo)異常則立即停止抗凝治療。針對(duì)下肢靜脈栓塞者,可抬高患肢20°～30°,并用25%硫酸鎂注射液外敷。小劑量組給予注射用低分子量肝素鈣[兆科藥業(yè)(合肥)有限公司生產(chǎn)]3 000 U皮下注射,每天1次;大劑量組給予注射用低分子量肝素鈣5 000 U皮下注射,每天1次。2組根據(jù)患者情況治療7～14 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)臨床指標(biāo):治療期間檢測(cè)呼吸、心率、血氧分壓。(2)凝血指標(biāo):分別于治療前與治療7 d后采集患者空腹靜脈血3 ml,離心分離血清,采用全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)患者凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fg)及D-二聚體(D-D)。(3)不良反應(yīng):包括惡心、血糖升高、下肢深靜脈血栓及顱內(nèi)出血等。(4)預(yù)后情況:采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分對(duì)出院后6個(gè)月內(nèi)患者的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分量表共5個(gè)部分,評(píng)分范圍1～5分。5分說(shuō)明患者恢復(fù)良好,雖有輕度缺陷但可恢復(fù)正常生活;4分說(shuō)明患者輕度殘疾,但能在保護(hù)下進(jìn)行工作和獨(dú)立生活;3分說(shuō)明患者意識(shí)清醒但重度殘疾,不能獨(dú)立進(jìn)行日常生活,需他人照顧;2分說(shuō)明患者處于植物生存狀態(tài),僅有最小反應(yīng)如睜眼反應(yīng);1分則為死亡。評(píng)分1～3分說(shuō)明患者預(yù)后不良,4～5分說(shuō)明患者預(yù)后良好。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[11]顯效:治療后肺栓塞、腦出血癥狀消失,頭顱及肺CT檢查完全正常,腦出血發(fā)作率降低>90%;有效:治療后肺栓塞、腦出血癥狀大部分改變,頭顱CT檢查及肺CT檢查基本正常,腦出血發(fā)作率降低50%～90%;無(wú)效:治療后肺栓塞、腦出血癥狀無(wú)改變,頭顱CT檢查及肺CT檢查不變,腦出血發(fā)作率降低<50%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 小劑量組治療總有效率為98.04%,高于大劑量組的86.27%(χ2=4.883,P=0.027),見表1。

表1 大劑量組與小劑量組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 臨床指標(biāo)比較 小劑量組治療期間呼吸、心率低于大劑量組,血氧分壓高于大劑量組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2 大劑量組與小劑量組臨床指標(biāo)比較

2.3 凝血指標(biāo)比較 治療前,2組PT、APTT與Fg、D-D水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組PT、APTT均較治療前延長(zhǎng),Fg、D-D水平均較治療前降低,且小劑量組長(zhǎng)/低于大劑量組(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 大劑量組與小劑量組治療前后凝血指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)比較 小劑量組與大劑量組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3.92% vs. 11.76%,χ2=2.170,P=0.141),見表4。

表4 大劑量組與小劑量組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

2.5 預(yù)后情況比較 小劑量組預(yù)后良好率為84.31%,高于大劑量組的66.67%(χ2=4.292,P=0.038),見表5。

表5 大劑量組與小劑量組預(yù)后情況比較 [例(%)]

3 討 論

腦出血是神經(jīng)內(nèi)科發(fā)病率較高的疾病,該病因腦內(nèi)血管破裂或者堵塞,使血液異常流入腦內(nèi)而引發(fā)的腦組織損傷,患者主要癥狀表現(xiàn)為語(yǔ)言障礙、偏癱等,當(dāng)患者處于急性期時(shí)病情嚴(yán)重甚至危及生命[12]。肺栓塞是腦出血嚴(yán)重的并發(fā)癥,腦出血合并肺栓塞疾病的因素包括偏癱、高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病及高齡等[13]。肺栓塞是指由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞患者肺動(dòng)脈主干或其分支而引起患者肺循環(huán)障礙的一種病理生理綜合征[14];其表現(xiàn)多樣、無(wú)特異性,無(wú)癥狀患者易漏診、誤診,延誤最佳的救治時(shí)機(jī),數(shù)據(jù)顯示,約15%肺栓塞患者在發(fā)病1個(gè)月內(nèi)死亡[15]?；颊甙Y狀嚴(yán)重程度與栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位、心肺等器官的基礎(chǔ)疾病、高齡、肥胖、惡性腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷或骨折等因素相關(guān)[16]。降低患者顱內(nèi)壓的同時(shí),對(duì)患者進(jìn)行早期抗凝是腦出血合并肺栓塞的一線治療方法,抗凝治療可防止血栓加重,促進(jìn)其溶解,減少肺栓塞的發(fā)生,且不會(huì)增加顱內(nèi)外出血的風(fēng)險(xiǎn)[17]。文獻(xiàn)報(bào)道,使用低分子肝素鈉治療腦出血合并肺栓塞患者效果較好且未引起患者顱內(nèi)再出血[18]。

本研究結(jié)果顯示,小劑量組治療總有效率高于大劑量組,呼吸、心率低于大劑量組,血氧分壓高于大劑量組;治療后,2組PT、APTT均較治療前延長(zhǎng),Fg、D-D水平均較治療前降低,且小劑量組長(zhǎng)/低于大劑量組;小劑量組與大劑量組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;小劑量組預(yù)后良好率高于大劑量組。說(shuō)明小劑量低分子肝素鈉效果優(yōu)于大劑量低分子肝素鈉的使用效果,小劑量低分子肝素鈉可有效改善患者的癥狀、臨床指標(biāo)、凝血指標(biāo)及預(yù)后情況?？鼓齽┑头肿痈嗡剽c可刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原活化物和組織因子凝血途徑抑制物,通過(guò)改善抗凝血酶Ⅲ的活性抑制凝血酶的活化作用,從而抑制血栓的形成;而且引起患者顱內(nèi)出血的可能性較小,安全性高,但長(zhǎng)期、高強(qiáng)度的抗凝治療會(huì)使患者顱內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)升高(增加7～10倍),因此較大劑量低分子肝素鈉的使用會(huì)減緩患者的康復(fù)。

綜上所述,小劑量低分子肝素鈉抗凝治療腦出血合并肺栓塞患者的效果更佳,可有效改善患者癥狀、臨床指標(biāo)、凝血指標(biāo)及預(yù)后,且安全性高。

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