處方前置審核對(duì)中藥注射劑療程不合理情況的干預(yù)效果

趙倩,王嬌,張書霞,李若丹,程杰,孫杰威

河北省中醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)自2018年成立,嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)及潔凈環(huán)境進(jìn)行靜脈藥物調(diào)配,該部門的成立促進(jìn)了醫(yī)院現(xiàn)代化進(jìn)程,并可節(jié)省醫(yī)院公共醫(yī)療資源。隨著社會(huì)不斷發(fā)展,藥學(xué)服務(wù)也在不斷轉(zhuǎn)型中,變得更加專業(yè)化、精細(xì)化、高質(zhì)化,對(duì)藥師也提出了更高的要求。藥師對(duì)處方的審核依據(jù)主要來源于藥品說明書、相關(guān)藥物指南與共識(shí)、權(quán)威文獻(xiàn)及《新編藥物學(xué)》等相關(guān)書籍等。

療程是合理用藥的重要組成部分,藥物使用時(shí)間過長(zhǎng)或過短都會(huì)影響疾病的發(fā)展,甚至誘發(fā)不良反應(yīng)。因此,合理應(yīng)用中藥注射劑的核心問題之一就是療程。有文獻(xiàn)指出,療程是指“對(duì)某些疾病所規(guī)定的一個(gè)連續(xù)治療的階段”,而用藥時(shí)長(zhǎng)則是指整個(gè)治療的時(shí)間,其間可能包含多個(gè)療程[1]。在評(píng)價(jià)和使用時(shí)需要區(qū)分這兩者之間的不同。河北省中醫(yī)院PIVAS對(duì)中藥注射劑療程實(shí)行處方前置審核,對(duì)藥物使用時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行自動(dòng)監(jiān)管,現(xiàn)對(duì)實(shí)施前后療程不合理情況進(jìn)行分析,以促進(jìn)中藥注射劑的合理使用,提升工作效率。

1 資料與方法

1.1 資料來源 制定PIVAS中藥注射劑療程評(píng)價(jià)匯總表,于2021年1月在PIVAS超然系統(tǒng)中嵌入中藥注射劑療程信息。藥師從醫(yī)院PIVAS超然系統(tǒng)(CRPIVAS4)中分別抽取2020年6—12月和2021年1—6月中藥注射劑醫(yī)囑1 703組和1 928組,對(duì)其進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。

1.2 方法

1.2.1 制定PIVAS中藥注射劑療程評(píng)價(jià)匯總表:PIVAS現(xiàn)有中藥注射劑品種31種,通過查閱說明書可獲取明確療程的品種有20種,結(jié)合MCDEX系統(tǒng)、《中華人民共和國藥典:臨床用藥須知(2015年版)》《中國國家處方集》《新編藥物學(xué)(第17版)》《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[2]以及學(xué)術(shù)指南、相關(guān)專著、臨床研究等獲取到7種中藥注射劑療程信息,未查到相關(guān)療程信息的中藥注射劑有4種。根據(jù)審方要求,整合患者病歷、檢查及檢驗(yàn)結(jié)果等相關(guān)信息[3],匯總制定PIVAS中藥注射劑療程評(píng)價(jià)表,見表1。

表1 PIVAS中藥注射劑療程評(píng)價(jià)表

1.2.2 建立PIVAS中藥注射劑療程處方前置審核系統(tǒng):通過對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)、超然接口升級(jí)改造,對(duì)PIVAS超然審方系統(tǒng)進(jìn)行療程模塊嵌入,以超然審方系統(tǒng)為基準(zhǔn)數(shù)據(jù)源、醫(yī)院信息系統(tǒng)為患者數(shù)據(jù)庫,實(shí)現(xiàn)信息交互。根據(jù)PIVAS中藥注射劑療程評(píng)價(jià)表中各藥物療程,對(duì)中藥注射劑進(jìn)行信息系統(tǒng)維護(hù),并根據(jù)系統(tǒng)反饋結(jié)果,定時(shí)向臨床傳遞療程信息,具體見圖1。

圖1 PIVAS中藥注射劑信息化超療程預(yù)警系統(tǒng)

1.2.3 統(tǒng)計(jì)處方前置審核干預(yù)前后中藥注射劑療程不適宜情況,并進(jìn)行分析比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后中藥注射劑不合理醫(yī)囑情況 中藥注射劑療程不合理占比居第2位,處方前置審核干預(yù)后中藥注射劑療程不合理率為0.26%,低于干預(yù)前的1.23%(χ2=12.061,P=0.001),見表2。

表2 干預(yù)前后中藥注射劑應(yīng)用不合理類型分布

2.2 中藥注射劑療程不合理具體品種 中藥注射劑療程不合理使用情況集中在大株紅景天注射液、注射用血塞通(凍干)、蟾酥注射液等藥品使用中,見表3。

表3 PIVAS中藥注射劑療程不合理具體品種 (組)

2.3 中藥注射劑療程不合理使用科室分布情況 干預(yù)前,中藥注射劑療程不合理現(xiàn)象主要集中在骨傷三科,干預(yù)后骨傷三科療程不合理現(xiàn)象有明顯改善,其他科室如腦病科、重癥醫(yī)學(xué)科等有不同程度的改善,見表4。

表4 PIVAS中藥注射劑療程不合理使用科室分布 (組)

3 討 論

作為中醫(yī)醫(yī)院,中藥注射劑的使用率居高不下,其不合理情況占比達(dá)3%左右。中藥材經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑被稱為中藥注射劑,其為經(jīng)傳統(tǒng)醫(yī)藥理論與現(xiàn)代生產(chǎn)工藝相結(jié)合的產(chǎn)物。較之傳統(tǒng)中藥,中藥注射劑具有生物利用度高、療效確切等優(yōu)點(diǎn),對(duì)昏迷、重癥、消化系統(tǒng)障礙或不能吞咽的患者具有很大便利性。但由于其成分相對(duì)復(fù)雜、藥品說明書表述不完整或不規(guī)范等原因,中藥注射劑超說明書用藥現(xiàn)象明顯,其中療程不合理問題較為嚴(yán)重,但中藥注射劑療程不合理的點(diǎn)評(píng)依據(jù)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),很多中藥注射劑的藥品說明書中也未涉及療程信息,醫(yī)師在開具相應(yīng)處方時(shí)缺少可借鑒的標(biāo)準(zhǔn),只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)指南文獻(xiàn)等來制定初步診治計(jì)劃。中藥注射劑成分多而復(fù)雜,起效相對(duì)較慢,臨床使用時(shí)難以把握患者的整體用藥過程,很多患者對(duì)中藥的認(rèn)識(shí)度欠缺,從而忽視中藥注射劑的使用。查閱相關(guān)指南與文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),某些中藥注射劑適應(yīng)證及給藥途徑等超說明書用藥存在一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),但對(duì)超療程及溶媒不符合說明書要求的用藥依據(jù)卻并未找到。因此,為保證臨床用藥的規(guī)范性,保證患者用藥安全,臨床醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎按照藥品說明書和相關(guān)指南共識(shí)推薦用藥。

藥品說明書是藥師進(jìn)行醫(yī)囑審核與判定用藥合理性的法定依據(jù)。但有些說明書內(nèi)容不明確,如出現(xiàn)“遵醫(yī)囑”等非具體性指示,在判斷用藥合理性時(shí)缺乏依據(jù)。通過設(shè)定PIVAS中藥注射劑療程評(píng)價(jià)表,利用信息化建立維護(hù)界面,通過系統(tǒng)對(duì)各種中藥注射劑品種的單次使用療程設(shè)定至最大范圍值,并根據(jù)最新指南、文獻(xiàn)、共識(shí)等進(jìn)行實(shí)時(shí)更新,在預(yù)超范圍的前一天系統(tǒng)會(huì)對(duì)審方藥師及臨床醫(yī)師作出提示,審方藥師根據(jù)系統(tǒng)提示,對(duì)療程做出前置審核,判斷患者是否存在繼續(xù)使用的用藥指征,利用系統(tǒng)將最終結(jié)果反饋至臨床醫(yī)師界面。通過對(duì)療程實(shí)施前置審核后,療程不合理情況明顯改善,目前的療程不合理情況主要集中在信息系統(tǒng)將超療程信息反饋至臨床醫(yī)師系統(tǒng)界面時(shí),醫(yī)師未能及時(shí)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行處理。在軟件系統(tǒng)和信息系統(tǒng)平臺(tái)的支持下,利用預(yù)警機(jī)制對(duì)臨床做出合理提示,保障臨床合理用藥,同時(shí)也能及時(shí)有效的實(shí)現(xiàn)臨床科室和藥學(xué)部等多方信息同步。

中藥注射劑長(zhǎng)期使用可使藥物在體內(nèi)蓄積引起中毒或產(chǎn)生耐藥性,目前存在的管控難點(diǎn)除了說明書相關(guān)信息的缺失、醫(yī)囑整合的忽視之外,還涉及中成藥上市前期臨床試驗(yàn)在療程設(shè)定和療程研究方面的不足,以及傳統(tǒng)中藥“隨癥停藥”的藥后調(diào)護(hù)理念所帶來的療程不確定性。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析,醫(yī)院中藥注射劑療程不合理使用情況集中在大株紅景天注射液、注射用血塞通(凍干)、蟾酥注射液等藥品使用中,在療程實(shí)施處方前置審核前,大株紅景天注射液、注射用血塞通多連續(xù)使用20 d。針對(duì)療程不合理的3個(gè)主要品種進(jìn)行分析:(1)大株紅景天主要化學(xué)成分有黃酮苷類、酪醇及其苷類等,具有明顯的抗炎、抗血小板、抗衰老、抗缺氧、抗輻射、抗腫瘤及調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)等作用。目前臨床使用頻率逐漸增多,不合理使用的現(xiàn)象也逐漸凸顯,藥品說明書中明確規(guī)定藥物療程為10 d,且其毒性反應(yīng)與療程存在一定相關(guān)性,超療程用藥會(huì)引起藥物蓄積,可能增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。審方藥師應(yīng)加強(qiáng)處方審核,根據(jù)患者病情建議個(gè)體化療程。(2)注射用血塞通(凍干)主要成分為三七總皂苷,具有活血祛瘀、通脈活絡(luò)的功效,臨床多用于腦血管疾病后遺癥、胸痹心痛、中風(fēng)偏癱等瘀血阻滯證患者,藥品說明書中明確規(guī)定藥物療程15 d,停藥1～3 d后可進(jìn)行第二療程的治療,醫(yī)師在判斷患者需要多療程使用時(shí),往往會(huì)忽略停藥時(shí)間,直接連續(xù)使用30 d,使用療程過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致藥物過量蓄積,增加毒性反應(yīng)發(fā)生率。(3)蟾酥注射液主要用于感染性疾病及腫瘤的治療,效果較好。但在應(yīng)用于不同疾病時(shí)說明書中要求的療程是不同的,治療腫瘤疾病時(shí)其療程為30 d,作為抗感染用藥而無相關(guān)腫瘤疾病時(shí)療程為7 d,在臨床使用時(shí)醫(yī)師常常忽略這一點(diǎn)。蟾酥是一種毒性較大的中藥品種,過量可能誘發(fā)惡心嘔吐、心律不齊伴抽搐等癥狀,且使用不當(dāng)還可引起急性腎衰、休克等嚴(yán)重后果。因此,在臨床使用時(shí)應(yīng)引起醫(yī)師高度重視。

根據(jù)科室中藥注射劑不合理使用的具體情況及品種,對(duì)相關(guān)科室開展用藥教育、療程不合理通報(bào)等措施,加大臨床藥師干預(yù)力度,相關(guān)科室的中藥注射劑療程不合理情況均有不同程度的改善,如骨傷三科的中藥注射劑療程不合理情況得到了很大改善,其他如脾胃病一科、外科等科室的中藥注射劑療程仍存在一定的不合理現(xiàn)象。對(duì)此,我們下一步將深入臨床開展調(diào)研,對(duì)中藥注射劑不合理現(xiàn)象進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估,通過收集典型案例及患者實(shí)際使用情況,查閱相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合專家指導(dǎo)意見,以及指南、共識(shí)、權(quán)威著作等,與醫(yī)師共同合作,為患者制定個(gè)性化的療程方案。

國家食品藥品監(jiān)督管理總局組織制定的《中藥新藥臨床研究一般原則》中對(duì)療程做出了明確的指示,將進(jìn)一步促進(jìn)我國中藥注射劑療程的規(guī)范化使用,醫(yī)院緊跟政策步伐,大力加強(qiáng)中藥注射劑管控。療程預(yù)警機(jī)制干預(yù)前中藥注射劑處方點(diǎn)評(píng)主要采用事后點(diǎn)評(píng)的方式,無法及時(shí)匯總反饋于臨床,實(shí)施療程預(yù)警機(jī)制干預(yù)后,能實(shí)時(shí)對(duì)中藥注射劑療程進(jìn)行監(jiān)管,同時(shí)實(shí)施質(zhì)控績(jī)效掛鉤,成果顯著,極大促進(jìn)醫(yī)院中藥注射劑的合理使用。

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