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    以反復(fù)發(fā)熱、腹痛、黃疸為主要表現(xiàn)的十二指腸乳頭癌1 例*

    2024-03-05 09:41:26張霞劉琴趙琴楊軍杰鐘炎平毛靜劉鑫華雷旭雷飛飛譚華炳
    腫瘤預(yù)防與治療 2024年2期
    關(guān)鍵詞:梗阻性胰管黃疸

    張霞, 劉琴, 趙琴, 楊軍杰, 鐘炎平, 毛靜, 劉鑫華, 雷旭, 雷飛飛, 譚華炳

    442000 湖北 十堰, 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 感染性疾病科(張霞、楊軍杰、鐘炎平、毛靜、劉鑫華、雷旭、雷飛飛、譚華炳);442100 湖北 十堰, 房縣人民醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科(張霞、劉琴、趙琴);517001 廣東 河源, 河源市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科(楊軍杰)

    腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸是“Charcot 三聯(lián)征”的典型癥狀和體征,亦是肝外膽管結(jié)石繼發(fā)膽管炎的典型癥狀[1]。當(dāng)患者以“腹痛、發(fā)熱、黃疸”為主訴就診時,臨床醫(yī)師最容易想到的就是肝外膽管結(jié)石繼發(fā)膽管炎。但膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤、乳頭旁憩室[2-7]、十二指腸乳頭癌(duodenal papillary carcinoma, DPC)等十二指腸乳頭腫瘤(duodenal papillary tumor, DPT)[8-10]等也可引起發(fā)熱、腹痛、黃疸,其中DPC 引起這些癥狀的情況少見,要注意排除相關(guān)疾病。本文報道1 例被誤診為“膽道結(jié)石并膽管炎、膽囊結(jié)石并膽囊炎”長達(dá)9 月的DPC 患者,希望引起臨床對十二指腸乳頭病變引起梗阻性黃疸的警惕。

    1 臨床資料

    患者,女,46 歲,因“發(fā)熱、腹痛、黃疸9 月”于2018 年12 月入院?;颊? 月前不明原因漸起發(fā)熱、腹痛、黃疸,2 月后于外院檢查提示:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)144 U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase, AST)72 U/L、γ 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma glutamyltranspeptidase, γ-GT)552 U/L、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)337 U/L、總膽紅素(total bilirubin, TBiL)79 μmol/L、直接膽紅素(direct bilirubin, DBIL)46.7 μmol/L、間接膽紅素(indirect bilirubin, IBIL)32.3 μmol/L;MRI提示膽總管下段結(jié)石并膽道梗阻、瘀膽、膽囊炎;磁共振胰膽管成像提示膽總管下段狹窄并肝內(nèi)、外膽管擴張,膽總管下段結(jié)石不排除。遂診斷為“膽總管結(jié)石伴急性膽管炎,膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎,肝功能異常,梗阻性黃疸”,在外院行“腹腔鏡下膽總管取石術(shù) + 術(shù)中膽道鏡檢查 + 膽管引流術(shù) + 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”。術(shù)后予利膽治療,但患者低熱、間斷腹痛仍明顯。6 月后再次因低熱間斷就診于外院肝膽胰外科,檢查發(fā)現(xiàn):ALT 70 U/L、AST 51 U/L、γ-GT 204 U/L、ALP 346 U/L、TBiL 48.1 μmol/L、DBIL 28.9 μmol/L、IBIL 19.2 μmol/L;MRI提示膽總管下段狹窄并肝內(nèi)外膽管擴張,膽總管下端結(jié)石不排除;胃鏡(超聲內(nèi)鏡)膽總管內(nèi)異?;芈暎ńY(jié)石?),十二指腸乳頭偏大,表面粗糙、充血;超聲內(nèi)鏡示胰腺形態(tài)規(guī)則、大小未見異常,胰管略擴張,較寬處直徑約0.3 cm,內(nèi)未見異常;膽總管擴張,較寬處直徑約1.4 cm,膽總管中下段一側(cè)管壁可見一低回聲團塊,內(nèi)部呈強回聲改變,長徑約1.3 cm,后方伴弱聲影,提示膽總管擴張、胰管略擴張十二指腸乳頭病變待排(建議十二指腸鏡檢查,必要時活檢);MRCP 提示肝內(nèi)、外膽管擴張,膽總管下端狹窄,腔內(nèi)似見結(jié)節(jié)狀低信號,胰管顯影良好。遂以“膽總管擴張,肝功能異常,膽道感染”接受抗炎、利膽治療,好轉(zhuǎn)后出院。

    出院后患者低熱、腹痛、尿黃逐漸加重,食納差,體重下降約8 kg,遂在3 個月后來我院就診。入院后體格檢查發(fā)現(xiàn):T 37.8℃,P 86 次/分,神清,消瘦,鞏膜輕度黃染,腹部可見4 個1~2 cm 大小腹腔鏡手術(shù)疤痕,肝脾肋下未及,Murphy 征(-),未捫及腹部包塊。實驗室檢查結(jié)果為:ALT 59 U/L,AST 42 U/L,TBiL 49.9 μmol/L,DBIL 38.9 μmol/L,IBiL 11 μmol/L,γ-GT 343.9U/L,ALP 247 U/L。胃鏡示十二指腸乳頭新生物,周圍充血腫脹(圖1A、1B),取病變組織病理學(xué)檢查,活檢物病理學(xué)報告為十二指腸腺癌(圖1C)。MRI 提示胰腺體尾部腫脹(胰腺炎可能),膽總管下段異常改變(泥沙樣結(jié)石可能),膽總管下段管壁稍增厚;胰管擴張;肝門及腹膜后見少許小淋巴結(jié)影;肝內(nèi)外膽管擴張。彩超提示肝內(nèi)外膽管擴張,膽囊腫大并淤膽(合并泥沙樣結(jié)石?)。根據(jù)上述檢查結(jié)果,考慮患者為“DPC 并梗阻性黃疸、梗阻性膽道感染”。行Whipple 手術(shù)(即胰腺頭部和十二指腸切除術(shù),重建胰管空腸吻合、重建膽管空腸吻合、胃空腸吻合)。術(shù)中發(fā)現(xiàn),十二指腸降部大乳頭處可觸及2.0 cm 大小實質(zhì)性腫塊,表面有膿苔;腫塊中央有膽管和胰管開口,膽總管開口處狹窄(直徑2 mm);膽總管直徑2.5 cm,胰管與膽管共同開口在乳頭內(nèi),胰管開口狹窄(約1.5 mm),主胰管直徑約3 mm,胰腺腫脹、質(zhì)地韌,符合慢性胰腺炎改變。手術(shù)標(biāo)本送病理檢查,提示:距胃切緣5 cm見一腫物大小1.2 cm×1 cm×0.5 cm,位于十二指腸乳頭開口處,堵塞開口(圖2);切面灰黃實性質(zhì)脆,鏡下示乳頭管狀腺癌,分化中等,侵及十二指腸壁全層及漿膜外脂肪組織(圖3)。故患者最終診斷為“DPC 并梗阻性黃疸、梗阻性膽道感染”。

    圖1 胃鏡影像大體觀和組織活檢病理學(xué)結(jié)果Figure 1.General View of Gastroscope Images and Pathological Results of Tissue Biopsy

    圖2 胰、十二指腸、腫瘤大體觀Figure 2.General View of Pancreas, Duodenum and the Tumor

    圖3 十二指腸腫物病理學(xué)(HE 染色,×20)Figure 3.Pathology of the Duodenal Tumor (HE Staining, ×20)

    術(shù)后患者恢復(fù)良好,完成6 個周期的氟尿嘧啶、奧沙利鉑、亞葉酸鈣聯(lián)合化療方案(每月1 次,每次5 d)。每年隨訪1 次,目前患者一般情況良好,未見疾病復(fù)發(fā)。

    2 討 論

    本例患者因“腹痛、發(fā)熱、黃疸”就診,但被誤診為“膽道結(jié)石并膽管炎、膽囊結(jié)石并膽囊炎”長達(dá)9 月。由于首次實施手術(shù)中膽道鏡檢查時未注意十二指腸乳頭開口部位膽管和胰管檢查,被膽總管和繼發(fā)性膽管結(jié)石蒙蔽,而漏診造成梗阻的根本原因十二指腸乳頭腺癌。第二次在內(nèi)鏡(超聲胃鏡)已發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭肉眼改變、胰管擴張的情況下,未進一步進行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)和病變組織活檢術(shù),導(dǎo)致誤診延續(xù)。實際上,十二指腸乳頭腫瘤、十二指腸乳頭旁憩室、全身腫瘤十二指腸乳頭浸潤等也是引起梗阻性黃疸、發(fā)熱、腹痛的原因,但臨床對其關(guān)注不夠[11-14]。提高十二指腸乳頭病變導(dǎo)致梗阻性黃疸的認(rèn)識,及時開展ERCP 和組織活檢,是預(yù)防誤診的重要手段。

    DPT 分為惡性腫瘤、良性腫瘤,腫瘤位于膽總管、胰管開口處,早期腫瘤體積較小不會有非常明顯的癥狀。隨著腫瘤的不斷增大,會對壺腹部形成壓迫造成膽道梗阻,出現(xiàn)黃疸,長時間得不到治療胰腺還會出現(xiàn)萎縮,部分患者還會有急性胰腺炎表現(xiàn)。本例患者出現(xiàn)臨床癥狀長達(dá)9 月,推測病史可能更長。

    本例患者活檢病理學(xué)提示為腺癌,影像學(xué)提示膽胰管內(nèi)生性生長,病程9 月,已實施過腹腔鏡取石和膽囊切除術(shù),符合Whipple 手術(shù)指征[15-17]。術(shù)中大體觀發(fā)現(xiàn)癌腫表面有膿苔,推測由于癌腫梗阻原因?qū)е履懙篮褪改c乳頭開口部位化膿性感染;術(shù)中快速病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移;術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實術(shù)前診斷“十二指腸乳頭腺癌”診斷正確且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;術(shù)中發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎改變與文獻“十二指腸乳頭腫瘤常發(fā)生急性胰腺炎改變”相符[18]。特殊之處在于患者病史中間斷發(fā)熱、上腹痛可能與膽道感染,以及胰腺炎反復(fù)發(fā)作參與臨床表現(xiàn)有關(guān)。

    隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步,針對十二指腸乳頭良性腫瘤可以選擇內(nèi)鏡下切除術(shù)[19-20],但要在術(shù)前盡可能確定為良性病變,切除后快速病理檢查,如發(fā)現(xiàn)為惡性腫瘤及時追加Whipple 手術(shù)。十二指腸乳頭惡性腫瘤主張實施Whipple 手術(shù),近年研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下Whipple 手術(shù)可以減輕患者創(chuàng)傷,具有療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥輕的優(yōu)點[21]。本例患者病程長達(dá)9 月,既往曾行腹腔鏡膽道取石、膽囊切除術(shù)致周圍組織粘連,不適宜做腹腔鏡Whipple 手術(shù)。

    本例患者延誤診斷時間長達(dá)9 月,易導(dǎo)致不良預(yù)后,與首次膽道鏡檢查未關(guān)注十二指腸乳頭開口,第二次已發(fā)現(xiàn)病變而未進一步檢查有關(guān)。隨著臨床分科越來越細(xì),提高??漆t(yī)師整體思維,提高跨學(xué)科疾病的診治水平,對預(yù)防誤診誤治十分必要。需要提高肝膽胰外科醫(yī)師對十二指腸病變導(dǎo)致黃疸、繼發(fā)性結(jié)石、發(fā)熱,甚至導(dǎo)致胰腺炎的認(rèn)識[22-24]。

    作者聲明:本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任;并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存,可接受核查。

    學(xué)術(shù)不端:本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻檢測系統(tǒng)的學(xué)術(shù)不端檢測。

    同行評議:經(jīng)同行專家雙盲外審,達(dá)到刊發(fā)要求。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

    文章版權(quán):本文出版前已與全體作者簽署了論文授權(quán)書等協(xié)議。

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