麻醉與鎮(zhèn)痛在宮頸癌近距離放射治療的應(yīng)用與進(jìn)展

黃梓馨，陳一丁，舒進(jìn)軍

610054 成都，電子科技大學(xué) 醫(yī)學(xué)院（黃梓馨）；610041 成都，四川省腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 手術(shù)麻醉科（陳一丁、舒進(jìn)軍）

近距離放射治療（brachytherapy， BT）是利用人體自然腔道，如：子宮和陰道或組織內(nèi)進(jìn)行高劑量的放射治療，常應(yīng)用于宮頸癌、乳腺癌、皮膚癌以及前列腺癌［1］。宮頸癌近距離放射治療（cervical cancer brachytherapy， CCBT）患者在放置施源器時(shí)要求長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，存在施源器不耐受、疼痛、緊張等不適［2］。舒適化醫(yī)療是CCBT中不可或缺的部分，使用適當(dāng)?shù)穆樽砼c鎮(zhèn)痛策略可提高患者舒適度及依從性。本綜述就CCBT術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的麻醉及疼痛管理策略的應(yīng)用及研究進(jìn)展做一綜述，為后續(xù)研究提供新方向、新思路。

1 舒適化CCBT 概述

1.1 CCBT 概述

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)GLOBOCAN 2020 估計(jì)，發(fā)病率及死亡率均位居第4［3］。2020 年美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)宮頸癌放射治療指南建議［4］，分期為IA1 期的患者在不采取手術(shù)的情況下，單獨(dú)應(yīng)用CCBT 或聯(lián)合外照射治療；IA2～I(xiàn)B2 期宮頸癌患者，如具有高危因素需要在宮頸癌根治術(shù)后進(jìn)行BT，而不進(jìn)行手術(shù)的患者標(biāo)準(zhǔn)治療方式為外照射放射治療（external beam radiotherapy， EBRT）結(jié)合BT 或同步化療；IB3～I(xiàn)VA 期患者推薦直接進(jìn)行同步放化療。CCBT 通過(guò)放置于宮頸、陰道、子宮及宮旁組織等靶組織內(nèi)的塑料或金屬施源器，使腫瘤中心得到高劑量照射，具有保護(hù)周圍正常組織、局部控制率佳、不良作用少及復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)［4］。CCBT 主要包括腔內(nèi)近距離治療（intracavitary brachytherapy， ICBT），即將施源器放置于陰道或子宮等人體自然腔道內(nèi)貼近腫瘤位置，通過(guò)放置密閉放射源實(shí)施照射治療；組織間插植近距離治療 （interstitial brachytherapy， ISBT），即通過(guò)施源器經(jīng)陰道將插植針按預(yù)定計(jì)劃置入腫瘤或（和）腫瘤周圍組織的方式。

CCBT 術(shù)中，患者保持截石位依次進(jìn)行尿管置入、膀胱沖洗、擴(kuò)陰器置入。宮腔探針探宮、陰道填塞物置入、施源器置入等步驟［2］。在施源器進(jìn)入陰道時(shí)，可由經(jīng)腹或經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)，或者術(shù)中CT 以達(dá)到成像目的。術(shù)后患者在模具中保持平臥位制動(dòng)，依次進(jìn)行掃描定位、放療計(jì)劃制定、放射治療，直至放療結(jié)束后移除施源器，紗布填塞陰道止血，這一過(guò)程需要3～4 小時(shí)。

1.2 CCBT 疼痛機(jī)制

CCBT 術(shù)中的疼痛及不適感主要來(lái)源于以下幾方面：（1）術(shù)中超聲引導(dǎo)及掃描定位時(shí)，患者都需保持膀胱充盈，此感覺主要經(jīng)T10 神經(jīng)傳導(dǎo)，易導(dǎo)致腹部痙攣［5］； （2）術(shù)中施源器通過(guò)擴(kuò)陰器擴(kuò)張陰道后插入子宮體，疼痛主要經(jīng)T10-L1 的交感神經(jīng)自主神經(jīng)傳導(dǎo)［2］；（3）子宮頸和陰道上段擴(kuò)張、填塞的刺激由S2、S3、S4 盆腔內(nèi)臟副交感神經(jīng)傳導(dǎo)，表現(xiàn)為下腹部或下背部明顯疼痛［2］；（4）在進(jìn)行放射治療時(shí)，為避免裝置脫位引發(fā)的腸道或膀胱的穿孔，需長(zhǎng)時(shí)間保持制動(dòng)，患者會(huì)出現(xiàn)腰背疼痛、腿部麻木等情況；（5）術(shù)后拔除施源器、陰道填塞止血同樣可引起盆部神經(jīng)刺激。此外，經(jīng)直腸超聲也可導(dǎo)致患者不適感加重。

1.3 CCBT 疼痛控制現(xiàn)狀

一項(xiàng)研究表明［6］，在CCBT 過(guò)程中大多數(shù)患者反饋輕度至中度疼痛，但一部分（在小型定性研究中為9%）報(bào)告嚴(yán)重疼痛。早期文獻(xiàn)報(bào)道ICBT 術(shù)中主要以利多卡因局部表面及神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，術(shù)后常以口服嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療［7］?；颊咭蛐g(shù)中侵入性檢查和操作所導(dǎo)致的疼痛未即時(shí)解除，可能出現(xiàn)情緒的崩潰，即使放射性治療后也無(wú)法緩解［8］。

隨著患者對(duì)于舒適化醫(yī)療要求的不斷提高，舒適化CCBT 應(yīng)用逐漸廣泛。其主要目標(biāo)是患者能夠在舒適化體驗(yàn)中完成整個(gè)治療，且能夠提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛。主要的麻醉及鎮(zhèn)痛方式包括表面麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯、診療操作鎮(zhèn)靜、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉以及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉等。

2 CCBT 術(shù)前疼痛管理

CCBT 比其他婦科癌癥治療更有壓力，患者短時(shí)間內(nèi)需多次接受放射治療，除了疼痛之外，還存在難以忽視的不適感，包括術(shù)前的焦慮、恐懼、疼痛應(yīng)激綜合征，甚至羞恥的感受。Kirchheiner 等［9］發(fā)現(xiàn)，30%的患者在治療1 周后出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙，41%的患者在治療3 個(gè)月后出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。Eipe等［10］發(fā)現(xiàn)術(shù)前口服曲馬多、普瑞巴林、對(duì)乙酰氨基酚可降低疼痛評(píng)分。除了藥物干預(yù)外，Chi 等［11］證實(shí)音樂治療能夠顯著降低患者疼痛和焦慮的程度，Humphrey 等［12］認(rèn)為非藥物干預(yù)可能減少患者在CCBT 中的焦慮和痛苦的程度，Kamer 等［13］研究表明經(jīng)過(guò)詳細(xì)術(shù)前講解及宣教后，患者在BT 后焦慮抑郁量表評(píng)分明顯降低。因此，積極的術(shù)前準(zhǔn)備配合術(shù)前口服鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)痛藥物，能緩解焦慮及疼痛。

3 CCBT 術(shù)中麻醉與鎮(zhèn)痛方式

3.1 表面麻醉和區(qū)域神經(jīng)阻滯

表面麻醉和區(qū)域神經(jīng)阻滯通常由放射腫瘤科醫(yī)師實(shí)施，主要目標(biāo)是減少子宮頸擴(kuò)張、陰道填塞時(shí)出現(xiàn)的疼痛和不適，作為術(shù)中及術(shù)后疼痛治療的輔助手段，適用于大部分患者。國(guó)內(nèi)ICBT 常使用表面麻醉聯(lián)合皮下注射阿片類藥物來(lái)控制疼痛。有研究表明［14］，與嗎啡針聯(lián)合陰部神經(jīng)組織阻滯相比，嗎啡皮下注射聯(lián)合丁卡因膠漿陰道表面涂抹疼痛評(píng)分較高，但兩種方式患者均無(wú)法達(dá)到滿意，術(shù)后仍需嗎啡補(bǔ)救。單獨(dú)應(yīng)用10%利多卡因涂抹在子宮頸和陰道上進(jìn)行局部麻醉［2］，能一定程度上緩解疼痛，但患者仍存在中度以上的疼痛，并且鎮(zhèn)痛時(shí)間短。國(guó)內(nèi)亦有將卡孕栓或雙氯芬酸鈉栓肛門內(nèi)用藥應(yīng)用于ICBT 的報(bào)道［15］，兩種藥物栓劑可減輕放置施源器時(shí)引起的疼痛和不適。這種方式比常規(guī)表面麻醉有優(yōu)勢(shì)，具有軟化宮頸、促進(jìn)宮頸擴(kuò)張、抑制前列腺素合成的作用。

宮頸旁神經(jīng)阻滯（paracervical local anesthetic，PLA）可阻滯S2～S4 發(fā)出的支配子宮頸及子宮體下部的副交感神經(jīng)叢［16］，可顯著減輕宮頸擴(kuò)張時(shí)的疼痛，但陰道敏感度高或精神焦慮緊張的患者不能耐受宮頸旁神經(jīng)阻滯。使用此技術(shù)復(fù)合表面麻醉，術(shù)前聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥的方式可以使95%的ICBT 的患者在手術(shù)中無(wú)明顯疼痛［17］。PLA 傳統(tǒng)方式需要患者取截石位，穿刺針經(jīng)陰道后穹窿，以坐骨棘為定位點(diǎn)進(jìn)行阻滯，而超聲引導(dǎo)下PLA 可以直視穿刺針路徑及藥物的擴(kuò)散程度［18］，較傳統(tǒng)方式用時(shí)更短，阻滯宮頸擴(kuò)張時(shí)的疼痛更完善［19］，目前超聲引導(dǎo)下PLA 應(yīng)用于CCBT 術(shù)中的報(bào)道較少。

對(duì)于侵入性高的ISBT 而言，單獨(dú)的表面麻醉或區(qū)域阻滯都無(wú)法完全阻滯自T10～L1 傳導(dǎo)的疼痛，如施源器插入子宮體時(shí)的疼痛，需要麻醉醫(yī)師聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛方式以達(dá)到較佳的疼痛管理［16］。

3.2 椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)麻醉包括蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬膜外麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉，可以通過(guò)直接阻滯T10～L1 節(jié)段的脊神經(jīng)，提供較表面麻醉更佳的鎮(zhèn)痛［20］。相比靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，椎管內(nèi)麻醉的患者處于清醒狀態(tài)，無(wú)靜脈麻醉藥所帶來(lái)的呼吸抑制、蘇醒延遲等不良事件，適用于存在嚴(yán)重呼吸疾病與困難氣道的患者。然而，部分腫瘤患者因其惡性腫瘤相關(guān)的治療出現(xiàn)凝血功能紊亂，如果患者的血小板計(jì)數(shù)低于70×109/L，則患者不能進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。對(duì)于服用抗凝藥物預(yù)防血栓的患者，不推薦進(jìn)行骶管硬膜外麻醉［21］，同時(shí)應(yīng)警惕頭痛、血腫、全脊髓麻醉、局麻藥入血等可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

3.2.1 硬膜外麻醉 持續(xù)硬膜外麻醉可根據(jù)手術(shù)需求調(diào)整麻醉的持續(xù)時(shí)間和阻滯節(jié)段，保證良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛。Amsbaugh 等［22］認(rèn)為硬膜外麻醉為ISBT 患者提供了安全有效的疼痛控制，羅哌卡因聯(lián)合阿片類藥物可改善術(shù)中疼痛，同時(shí)減少術(shù)后阿片類藥物用量，減少尿儲(chǔ)留、惡心嘔吐等阿片類藥物不良反應(yīng)。硬膜外麻醉一般阻滯平面是L3～L4 或L4～L5 層面，不能完全覆蓋所有傳導(dǎo)疼痛的神經(jīng)，可能存在術(shù)中鎮(zhèn)痛效果不完全的情況。

骶管阻滯是一種特殊的硬膜外麻醉方式，常用于直腸、肛周部位手術(shù)。由于成人骶管裂孔解剖常發(fā)生變異，導(dǎo)致失敗率上升，而在聯(lián)合配合超聲、CT等成像技術(shù)之后，成功率可高達(dá)98%［23］，與高位硬膜外麻醉相比，骶管阻滯的阻滯范圍更小，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能抑制輕，術(shù)后制動(dòng)恢復(fù)時(shí)間短，特別對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響甚微［24］。Isoyama 等［25］認(rèn)為骶管硬膜外麻醉是ICBT 中有效、安全的硬膜外麻醉選擇之一，此節(jié)段不易傷及馬尾神經(jīng)叢，安全性較高。

3.2.2 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中疼痛控制完善，且阻滯下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，有助于長(zhǎng)時(shí)間保持體位制動(dòng)。Fitz-Henry 等［26］提出針對(duì)ISBT 患者，使用的0.5%重比重布比卡因3.5 mL 加二乙酰嗎啡500 ug 的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉方案，可較為完善地阻滯T10 平面以下神經(jīng)，在宮頸擴(kuò)張和施源器插入子宮時(shí)提供所需的鎮(zhèn)痛。Kumar 等［27］對(duì)CCBT 進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在局麻藥基礎(chǔ)上輔助使用阿片類藥物，能減少局麻藥用量，避免麻醉平面過(guò)高引起的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或呼吸抑制等并發(fā)癥。此外，與硬膜外麻醉相比，蛛網(wǎng)膜下腔為脊髓提供了更大的麻醉擴(kuò)散面積，因此陰道耐受性更好。由于患者在結(jié)束放射治療后，可能出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)能力尚未恢復(fù)的情況，需要術(shù)后隨訪及監(jiān)護(hù)，并去枕平臥避免頭痛發(fā)生，因此蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對(duì)門診患者并不是首選方案。

3.2.3 腰硬聯(lián)合麻醉 腰硬聯(lián)合麻醉能滿足較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)和放射治療，具有蛛網(wǎng)膜下腔麻醉較廣泛的阻滯范圍和硬膜外麻醉持續(xù)鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，可以在術(shù)中和/或術(shù)后通過(guò)硬膜外導(dǎo)管輔助使用芬太尼或氫嗎啡酮實(shí)現(xiàn)個(gè)體化疼痛管理［5］。Nielsen 等［5］研究表明，對(duì)于進(jìn)行ISBT 的患者而言，腰硬聯(lián)合麻醉的患者疼痛評(píng)分較單獨(dú)硬膜外麻醉低。

盡管通過(guò)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉可提供較為完善的鎮(zhèn)痛，但患者需要經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間的體位制動(dòng)，同時(shí)存在焦慮、恐懼等情緒［6］，因此復(fù)合使用鎮(zhèn)靜藥物［5］，例如持續(xù)或間歇性泵注異丙酚或右美托咪定，或根據(jù)需要使用咪唑安定，可提高患者舒適度。

3.3 診療操作鎮(zhèn)靜及全身麻醉

診療操作鎮(zhèn)靜指在整個(gè)手術(shù)室外診療操作過(guò)程中，使用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及相關(guān)技術(shù)，減輕患者在接受診療操作時(shí)的疼痛、緊張、痙攣等主觀不適，消除患者恐懼感，提高接受度［28］，根據(jù)患者意識(shí)水平受抑制程度，分為四級(jí)：輕度鎮(zhèn)靜（抗焦慮狀態(tài)）、中度鎮(zhèn)靜（清醒鎮(zhèn)靜）、深度鎮(zhèn)靜及全身麻醉（表1）。

表1 鎮(zhèn)靜深度的連續(xù)性，全身麻醉的定義及鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的分級(jí)［29］Table 1.Continuum of Depth of Sedation， Definition of General Anesthesia， and Levels of Sedation/Analgesia

CCBT診療操作鎮(zhèn)靜常應(yīng)用丙泊酚為麻醉藥物，具有起效快、蘇醒迅速、體內(nèi)無(wú)明顯蓄積等優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)是注射疼痛；心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的抑制；與阿片類藥物聯(lián)合使用時(shí)，容易引起患者低血壓、低氧血癥，甚至需要?dú)夤懿骞芨深A(yù)［29］。

一些新興鎮(zhèn)靜藥物具有應(yīng)用于CCBT 麻醉與鎮(zhèn)靜的前景。瑞馬唑侖是新型短效GABA（A）受體激動(dòng)劑，半衰期短，比目前可用的短效鎮(zhèn)靜劑更快起效和更快蘇醒［30］。已有瑞馬唑侖用于上消化道內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜的報(bào)道［31］，比丙泊酚更安全、更有效。磷丙泊酚是水溶性丙泊酚前體藥物，它可被代謝成活性丙泊酚，其心血管系統(tǒng)抑制程度淺，術(shù)后蘇醒迅速，在支氣管鏡檢查及短小手術(shù)中的安全性較丙泊酚具有優(yōu)勢(shì)［32］。目前尚無(wú)這些藥物應(yīng)用于舒適化CCBT 的報(bào)道。

3.3.1 輕度鎮(zhèn)靜及中度鎮(zhèn)靜 實(shí)現(xiàn)輕度鎮(zhèn)靜及中度鎮(zhèn)靜程度，一般僅使用靜脈注射咪達(dá)唑侖及阿片類鎮(zhèn)痛藥物，無(wú)需使用丙泊酚，因無(wú)丙泊酚所造成的心血管及呼吸抑制等副作用，可用于存在呼吸系統(tǒng)及心血管疾病的患者，可滿足短時(shí)間ICBT 術(shù)中的鎮(zhèn)靜需求。Taggar 等［33］與Okonogi 等［34］認(rèn)為中度鎮(zhèn)靜程度對(duì)短時(shí)間的ICBT 手術(shù)已經(jīng)足夠。Bhanabhai等［7］研究發(fā)現(xiàn)，ICBT 術(shù)中維持輕度鎮(zhèn)靜程度時(shí)，患者術(shù)中最大疼痛視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale， VAS）評(píng)分為4～5 分，需在插入或取出施源器前額外使用阿片類藥物。

對(duì)于ISBT 或較長(zhǎng)時(shí)間的ICBT 患者而言，清醒鎮(zhèn)靜及中度鎮(zhèn)靜所提供鎮(zhèn)靜程度與鎮(zhèn)痛程度無(wú)法滿足術(shù)中需求［35］。

3.3.2 深度鎮(zhèn)靜及全身麻醉 深度鎮(zhèn)靜及全身麻醉具有遺忘、鎮(zhèn)痛完全、意識(shí)喪失、患者更易保持體位和相對(duì)生理穩(wěn)定性的優(yōu)勢(shì)，可以快速誘導(dǎo)并達(dá)到所需求鎮(zhèn)靜的深度［28］，適用于ASA 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，即一般情況較好的患者，可滿足ISBT 手術(shù)中所需的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要求，尤其適用于精神緊張焦慮患者。根據(jù)Humphrey 等［36］的回顧性研究，全身麻醉在降低焦慮、恐懼、術(shù)中疼痛方面有明顯優(yōu)勢(shì)，約82%的麻醉類型是全身麻醉。Tsujino 等［37］研究表明，全身麻醉具有足夠的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，使患者盆腔肌肉松弛，有利于放療醫(yī)師調(diào)整ISBT 術(shù)中的施源器的幾何位置，使患者在治療時(shí)具有更優(yōu)的放射劑量分布。

雖然患者在置入施源器時(shí)可以達(dá)到無(wú)痛、舒適的效果，然而由于患者需要單獨(dú)留在密閉治療室進(jìn)行放射治療，麻醉醫(yī)師不能及時(shí)對(duì)患者提供監(jiān)護(hù)和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，因此患者在放置施源器后進(jìn)行的CT 掃描、放射治療室內(nèi)治療等治療過(guò)程中，維持深度鎮(zhèn)靜以上程度是不現(xiàn)實(shí)的。

相比于椎管內(nèi)麻醉方案，全身麻醉能夠維持穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜深度及鎮(zhèn)痛效果，使用的麻醉藥物代謝快，患者蘇醒迅速，適用于門診患者。但患者在全身麻醉期間心血管事件及呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率較椎管內(nèi)麻醉稍高，具有嚴(yán)重心血管及呼吸系統(tǒng)疾病的患者需要謹(jǐn)慎考慮。根據(jù)Nemoto 等［38］的研究，在ISBT 術(shù)中使用丙泊酚或氯胺酮進(jìn)行全身麻醉出現(xiàn)的不良事件，缺氧占7%、高血壓占11%、惡心嘔吐占34%。而在Benrath 等［39］的研究中CCBT 的患者進(jìn)行全身麻醉后并發(fā)癥中低血壓占33%， 心動(dòng)過(guò)緩占20%，惡心占3.3%， 嘔吐占1.3%， 腰硬聯(lián)合麻醉并發(fā)癥中低血壓占10%，心動(dòng)過(guò)緩占10%，心率失常占0.7%， 惡心占1%， 術(shù)后頭痛占0.4%。上述研究及薈萃分析［35］表明，椎管內(nèi)麻醉方案具有較少的不良事件發(fā)生率，但全身麻醉及深度鎮(zhèn)靜具有快速起效、蘇醒快速、患者易接受的優(yōu)勢(shì)［40］。

3.4 CCBT 術(shù)中麻醉與鎮(zhèn)痛方式舒適度、手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間

Nemoto 等［38］回顧了進(jìn)行ICBT 患者對(duì)于區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)靜的滿意度，81%的患者覺得滿意，并且愿意再次接受。與接受全身麻醉的患者相比，椎管內(nèi)麻醉所具有長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛效果更使患者受益，尤其可以消除術(shù)后移除施源器時(shí)出現(xiàn)的疼痛［7］。Wiebe 等［8］研究得出，患者在全身麻醉情況下在CCBT 術(shù)前較術(shù)后的最高平均焦慮評(píng)分減少1.3～1.6 分。

但手術(shù)時(shí)間和出院時(shí)間在CCBT 麻醉中研究較少，所以無(wú)法對(duì)各麻醉方法進(jìn)行充分比較（表2）。根據(jù)Kathirvel 等［41］的研究，使用高濃度局麻藥的椎管內(nèi)麻醉具有較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間及出院時(shí)間。而Leong 等［18］的研究表明，輕度鎮(zhèn)靜所需的手術(shù)時(shí)間及出院時(shí)間都較短。Usoz 等［42］的研究發(fā)現(xiàn)，與接受中度鎮(zhèn)靜的患者相比，接受全身麻醉的患者的麻醉時(shí)間增加了大約42 分鐘。

表2 ISBT 與ICBT 在不同麻醉方式下的疼痛評(píng)分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛、手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間及舒適度Table 2.Pain Scores， Rescue Analgesics， Discharge Time， Procedure Time and Comfort of ISBT and ICBT with Different Anethesia Technique

3.5 CCBT 術(shù)中麻醉與鎮(zhèn)痛方式的成本效益

表面麻醉及區(qū)域神經(jīng)阻滯簡(jiǎn)便易行，不需要麻醉醫(yī)師全程監(jiān)護(hù)［18］，與全身麻醉相比，麻醉費(fèi)用、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間［24］及出院時(shí)間顯著降低［43］。此外，區(qū)域神經(jīng)阻滯還能由受過(guò)訓(xùn)練的腫瘤科醫(yī)師進(jìn)行，減少醫(yī)院內(nèi)人員調(diào)動(dòng)，在更短的時(shí)間內(nèi)完成整個(gè)ICBT 病例［17］。

椎管內(nèi)麻醉可避免在全身麻醉下轉(zhuǎn)運(yùn)患者［20］，實(shí)現(xiàn)跨術(shù)間進(jìn)行MRI 或CT 的使用，最大限度地減少了掃描室及治療室兼容生命體征監(jiān)測(cè)的需求。椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉需要經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師和設(shè)備，并具備預(yù)防及處理患者可能出現(xiàn)的麻醉并發(fā)癥的能力，資源有限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在成本支出負(fù)擔(dān)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)CCBT 各種鎮(zhèn)痛與麻醉技術(shù)的成本效益分析仍然較少，但對(duì)門診手術(shù)等類似情況進(jìn)行了研究，例如：髖部骨折修復(fù)［44］、膝關(guān)節(jié)鏡檢查［45］。研究結(jié)果顯示與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉具有更高的成本-效益，盡管上述臨床情況與CCBT存在一定差異，但這仍提示，椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行CCBT 可能具有更高的成本-效益，但哪種技術(shù)更加有效、安全、方便，成本效益更加平衡，未來(lái)需開展進(jìn)一步的研究進(jìn)行量化分析。

4 CCBT 術(shù)后疼痛管理

CCBT 的術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率高達(dá)68%，因此優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛管理策略尤為重要［35］。在置入施源器后，患者需保持仰臥位直至治療結(jié)束，存在痙攣性的背部疼痛的情況，且術(shù)后施源器位置調(diào)整、紗布填塞等操作會(huì)給患者帶來(lái)難以忍受的疼痛［46］。除了情感護(hù)理之外，硬膜外麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉可以適當(dāng)追加麻醉藥物，以緩解患者情況；而蛛網(wǎng)膜下腔麻醉則需要麻醉醫(yī)師在術(shù)前預(yù)先選擇長(zhǎng)時(shí)效、濃度不同的局麻藥。考慮到患者術(shù)后焦慮、恐慌等情緒，可選擇長(zhǎng)時(shí)效的鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行復(fù)合用藥，以到達(dá)循環(huán)呼吸影響最小的效果。

術(shù)后疼痛管理的方式包括口服或靜脈輸注阿片類藥物、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia， PCEA）和患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia， PCIA）等方式。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，口服藥物補(bǔ)救可滿足部分患者控制疼痛要求［47］。而PCEA 和PCIA 在鎮(zhèn)痛質(zhì)量、不良反應(yīng)發(fā)生率等方面，優(yōu)于常規(guī)靜脈輸注補(bǔ)救［48］。對(duì)于口服阿片類藥物耐受患者而言，椎管內(nèi)麻醉能提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛［25］。此外，患者在ISBT 術(shù)后需要調(diào)整插植針位置的情況下，可通過(guò)硬膜外置管進(jìn)行疼痛管理［35］。

而術(shù)中麻醉方式對(duì)于術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物用量存在影響［49］，根據(jù)Frankart 等［20］及Ismail 等［50］的研究，全身麻醉的患者術(shù)后對(duì)補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥的需求較椎管內(nèi)麻醉的患者大。Locke 等［40］的研究表明，全身麻醉患者在術(shù)后的阿片類藥物使用劑量較椎管內(nèi)麻醉患者增加。

圍術(shù)期間麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)詳細(xì)的術(shù)前訪視和評(píng)估，包括對(duì)患者進(jìn)行全身狀況、凝血功能、心肺功能等情況回顧后，考慮每個(gè)放射治療室內(nèi)設(shè)施的資源和安全系統(tǒng)，為患者提供個(gè)性化的麻醉計(jì)劃，并可以通過(guò)非藥物或藥物干預(yù)的方式降低患者術(shù)前焦慮，術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛方案。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)使用阿片類藥物的患者是否出現(xiàn)惡心和嘔吐。對(duì)于輕度、中度和重度術(shù)后疼痛，均可考慮采用患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia， PCA）進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理。

5 總結(jié)與展望

宮頸癌近距離放射治療麻醉和鎮(zhèn)痛管理策略各有優(yōu)缺點(diǎn)，最佳鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法目前尚無(wú)共識(shí)。除傳統(tǒng)的麻醉方式外，目前多種超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯正在興起，未來(lái)可在此領(lǐng)域開展進(jìn)一步研究。

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