中國冠心病患者PCI后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄影響因素的Meta分析

曾翔，李軍文，王昆，郭雅樂，王兆蘭

作者單位：1.610599 四川省成都市，成都醫(yī)學院 2.610071 四川省成都市第一人民醫(yī)院護理部 3.610075 四川省成都市，成都中醫(yī)藥大學

冠心病是臨床常見的心臟病類型，其病理特征是動脈粥樣硬化導致冠狀動脈狹窄或閉塞，最終引起心肌缺血缺氧或壞死［1］。近年隨著我國社會老齡化進程加劇及人們生活水平提高，心血管疾病發(fā)病人群出現(xiàn)低收入、年輕化趨勢［2］，其中冠心病死亡人數(shù)占居民疾病死亡總?cè)藬?shù)的40%以上［3］。PCI是目前全球范圍內(nèi)治療冠心病的重要方法［4］，據(jù)統(tǒng)計，2021年中國大陸地區(qū)行PCI的患者約116萬例，平均植入支架1.48個［5］。PCI不僅可以提高患者生活質(zhì)量，還可以降低其心肌梗死發(fā)生率，但PCI后支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）的發(fā)生會嚴重影響患者的治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，PCI后仍有20%的冠心病患者會發(fā)生ISR［6］。既往研究表明，ISR的發(fā)病機制較為復雜，其可受到炎癥遞質(zhì)、內(nèi)皮損傷、糖尿病、吸煙、年齡等多種因素的相互影響［7］。目前，國內(nèi)外有關冠心病患者PCI后發(fā)生ISR危險因素的研究報道較多，但各國冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的危險因素不盡相同?；诖耍狙芯恐荚谕ㄟ^Meta分析方法探討中國冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的影響因素，以期獲得更高級別的證據(jù)支持，為我國冠心病患者PCI后ISR的預防提供參考依據(jù)。本研究已在PROSPERO注冊（注冊號：CRD42023462317）。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase中公開發(fā)表的關于中國冠心病患者PCI后發(fā)生ISR影響因素的研究，采用主題詞和自由詞結合的檢索方式，以“經(jīng)皮冠狀動脈介入術”“血管成形術”“支架置入術”“冠狀動脈成形術”“支架內(nèi)再狹窄”“影響因素”“危險因素”“相關因素”“預測因素”“原因”“病因”為中文檢索詞；“Percutaneous Coronary Intervention”“Coronary Intervention，Percutaneous”“Intervention，Percutaneous Coronary”“Coronary Revascularization，Percutaneous”“PCI”“In-Stent Restenosis”“ISR”“Risk Factors”“Correlation Factor*”“Influencing Factor*”“Risk Factor”“Predictive Factor*”“Cause”“Reason”“Etiology”為英文檢索詞。檢索時限自建庫至2023年10月，并采用文獻溯源法追蹤納入文獻的參考文獻。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：（1）研究類型：隊列研究或病例對照研究；（2）研究對象：接受PCI的中國冠心病患者，病例組為發(fā)生ISR患者、對照組為未發(fā)生ISR患者。（3）結局指標：ISR（ISR定義為PCI后6個月及以上經(jīng)冠狀動脈造影檢查顯示支架節(jié)段內(nèi)或支架兩端邊緣5 mm以內(nèi)管腔直徑狹窄率≥50%［8］）及其影響因素。排除標準：（1）綜述、系統(tǒng)評價及會議論文；（2）無法獲取有效數(shù)據(jù)的文獻；（3）重復發(fā)表文獻。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由兩名經(jīng)過培訓的研究人員根據(jù)文獻納入與排除標準獨立篩選文獻，如遇到分歧，則雙方討論解決或請第三位研究人員協(xié)商解決。由兩名經(jīng)過培訓的研究人員提取文獻信息，主要內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、研究類型、樣本量、影響因素。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由兩名研究人員根據(jù)紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評價納入文獻質(zhì)量［9］，該量表滿分9分，其中0～3分為低質(zhì)量文獻、4～5分為中等質(zhì)量文獻、6～9分為高質(zhì)量文獻。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Stata 12.0軟件進行Meta分析。采用I2檢驗評價各文獻間的統(tǒng)計學異質(zhì)性，以I2＜50%為無統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應模型進行Meta分析；以I2≥50%為有統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行Meta分析。采用改變效應模型的方法進行敏感性分析，分析統(tǒng)計學異質(zhì)性來源。采用Egger's檢驗分析報道影響因素≥5篇文獻的發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢獲得相關文獻3 121篇，剔除重復文獻1 322篇，依次閱讀題目、摘要、全文后，最終納入12篇文獻［10-21］，均為病例對照研究，包括4 145例患者，其中病例組891例、對照組3 254例；12篇文獻［10-21］均為高質(zhì)量文獻。文獻篩選流程見圖1，納入文獻基本特征及NOS評分見表1。

表1 納入文獻基本特征及NOS評分Table 1 Basic characteristics and NOS score of the included literature

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 Meta分析結果

Meta分析結果顯示，年齡、糖尿病史、術后吸煙、支架直徑、支架長度、支架數(shù)量是中國冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 中國冠心病患者PCI后發(fā)生ISR影響因素的Meta分析結果Table 2 Meta-analysis results of influencing factor for ISR after PCI in Chinese patients with coronary heart disease

2.3 敏感性分析

改變效應模型進行敏感性分析，結果顯示，年齡、糖尿病史、術后吸煙、支架直徑、支架長度、支架數(shù)量仍是中國冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 中國冠心病患者PCI后發(fā)生ISR影響因素的敏感性分析結果Table 3 Sensitivity analysis results of influencing factors of ISR after PCI in Chinese patients with coronary heart disease

對存在統(tǒng)計學異質(zhì)性的文獻進行異質(zhì)性來源分析，結果顯示，在報道年齡的3篇文獻中，QIAN等［16］研究對象平均年齡較大，剔除該文獻后，剩余文獻間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=0，P=0.508），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，年齡是中國冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的影響因素〔OR=1.022，95%CI（1.001～1.044），Z=2.03，P=0.043〕。在報道支架數(shù)量的5篇文獻中，黎潔雯等［17］研究的樣本量較小、LI等［21］研究的支架類型不同，剔除這兩篇文獻后，剩余文獻間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=0，P=0.44），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，支架數(shù)量是中國冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的影響因素〔OR=1.538，95%CI（1.121～2.109），Z=2.67，P=0.008〕。

2.4 發(fā)表偏倚

Egger's檢驗結果顯示，報道糖尿病史、術后吸煙、支架數(shù)量的文獻不存在發(fā)表偏倚（t值分別為0.29、3.17、1.15，P值分別為0.785、0.051、0.335），報道支架直徑的文獻可能存在發(fā)表偏倚（t=－3.67，P=0.014）。

3 討論

3.1 中國冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的影響因素

3.1.1 年齡

本研究結果顯示，年齡增長是中國冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的危險因素，年齡越大其發(fā)生ISR的風險越高，與既往研究報道［19，22］一致。分析原因可能為：隨著年齡增長，機體血管壁逐漸硬化，血管彈性減弱及血管壁通透性降低［23］，進而增加ISR的發(fā)生風險；此外，高齡患者機體代謝和修復能力較差［24］，進而導致支架植入后血管內(nèi)腔血栓形成或血管炎癥反應發(fā)生風險增加，而血栓形成會阻塞血管，血管炎癥反應會導致血管壁增厚、纖維化，進而加重血管狹窄程度［25］。因此，對于高齡冠心病患者，應于PCI后實施相應預防措施并定期隨訪，以降低ISR的發(fā)生風險。

3.1.2 糖尿病史

研究表明，合并糖尿病的冠心病患者因高血糖狀態(tài)會導致一系列不良生理反應［26］。YANG等［27］研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)高血糖會導致脂代謝紊亂，低密度脂蛋白水平升高，進而導致斑塊形成，加速動脈粥樣硬化進展。本研究結果顯示，糖尿病史是中國冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的危險因素，與程石［28］研究結果一致。分析原因可能為：高血糖會誘發(fā)氧化應激，導致自由基生成增多，破壞氧化還原平衡，損傷血管內(nèi)皮細胞功能；此外，大量葡萄糖進入血管內(nèi)皮細胞后可引起糖基化終產(chǎn)物積累，進而對血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生直接毒性作用［29］。因此，對于合并糖尿病的冠心病患者，應提高血糖自我管理能力及用藥依從性，以維持血糖達標，進而降低其PCI后ISR發(fā)生風險。

3.1.3 術后吸煙

既往研究證實，吸煙是心腦血管疾病的危險因素［30-31］。吸煙不僅會降低機體HDL-C水平，導致血管壁的保護作用減弱，還會增加細胞黏性，使血液在血管中流動時受阻［20］；此外，吸煙還會導致血小板、纖維蛋白和其他血液成分在血管內(nèi)凝聚，從而損傷動脈內(nèi)皮細胞，進一步加劇動脈粥樣硬化。本研究結果顯示，術后吸煙是中國冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的危險因素，與王冬梅等［32］研究結果一致。分析原因可能為：吸煙會導致尼古丁在血液中的含量增加，進而引起血管內(nèi)自由基生成增多并進入血液循環(huán)，從而導致血管內(nèi)皮細胞過度增殖、血管內(nèi)皮損傷，促使血小板在血管內(nèi)黏附，最終導致血管狹窄或閉塞而引發(fā)ISR。

3.1.4 支架直徑、長度及數(shù)量

支架是治療冠心病的介入手術器械，其通過擴張冠狀動脈管腔而改善血液流動，從而緩解心臟供血不足癥狀。本研究結果顯示，支架直徑較大是中國冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的保護因素。TAKAGI等［33］研究表明，支架直徑增大可以減輕血管壁牽拉和損傷，降低血管病變發(fā)生風險；此外，支架直徑增大還可以增加血管內(nèi)腔容積，降低血流速度，進而降低ISR的發(fā)生風險。而支架直徑較小時，常會導致血液流動性變差，支架擴張效果有限，無法有效改善血流灌注［34］。CASSESE等［35］研究發(fā)現(xiàn)，支架直徑每縮短0.5 mm，ISR發(fā)生風險增加1.59倍。本研究結果顯示，支架長度較長是中國冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的危險因素。HONG等［36］研究同樣發(fā)現(xiàn)，植入長支架（直徑≥40 mm）是冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的獨立危險因素。為了確保支架能夠充分覆蓋夾層或病灶，支架長度一般應超過狹窄病變兩端各1 cm［37］，以防止夾層繼續(xù)擴展或病灶復發(fā)，并確保血液可在狹窄區(qū)域暢通。本研究結果還顯示，支架數(shù)量較多是中國冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的危險因素。但LI等［21］研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生ISR的患者植入支架數(shù)量多于未發(fā)生ISR的患者，分析原因可能為：多個支架間可能發(fā)生交叉干擾［38］，造成血液流動不順暢，進而導致內(nèi)皮增生。因此，臨床醫(yī)生應根據(jù)冠心病患者具體情況，盡可能選擇長度較短、直徑較大、合適數(shù)量的支架，以最大程度地減輕支架植入造成的炎癥反應和內(nèi)皮增生，從而提高支架植入效果和血管通暢率。

3.2 本研究局限性

（1）納入文獻均為病例對照研究，論證強度較低；（2）納入文獻的研究對象和樣本量不同，可能存在統(tǒng)計學異質(zhì)性；（3）納入文獻數(shù)量不多，可能影響結果的可靠性。

4 結論

綜上所述，年齡增長、糖尿病史、術后吸煙、支架長度較長、支架數(shù)量較多是中國冠心病患者PCI后發(fā)生ISR的危險因素，支架直徑較大是其保護因素。

作者貢獻：曾翔進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析；曾翔、王昆進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；曾翔、郭雅樂進行結果分析與解釋；曾翔、王兆蘭負責撰寫、修訂論文；李軍文負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。