中國老年冠心病患者衰弱患病率及影響因素的Meta分析

王曉霞，曹學(xué)華，熊浪宇，孫妍，胡婉琴，向鳳，賈鈺

作者單位：1.610075 四川省成都市，成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 2.610072 四川省成都市，四川省人民醫(yī)院婦科 3.610072 四川省成都市，四川省人民醫(yī)院急診外科

冠心病是中老年人群的常見病及多發(fā)?。?-2］?！吨袊难芙】蹬c疾病報(bào)告2021》顯示，我國60歲及以上人群冠心病患病率為27.8%［3］。衰弱指由多種慢性病引起的機(jī)體退行性改變和機(jī)體易損性增加的老年綜合征［4］。有研究顯示，衰弱與冠心病有緊密聯(lián)系，冠心病患者衰弱患病率高達(dá)48.5%～79.0%［5］。冠心病合并衰弱會(huì)增加患者跌倒、再入院和死亡等不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而積極、有效的早期預(yù)防能延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱的發(fā)生發(fā)展［6］。因此，了解中國老年冠心病患者衰弱患病率及影響因素，有利于提高老年冠心病患者對(duì)衰弱的重視程度，對(duì)促進(jìn)健康管理起著至關(guān)重要的作用。目前，國內(nèi)外已有研究探討了老年冠心病患者衰弱患病率及影響因素，但受樣本量、研究地區(qū)等限制，使得研究結(jié)論間存在較大差異。基于此，本研究采用Meta分析方法探討中國老年冠心病患者衰弱患病率及影響因素，以期為臨床早期識(shí)別及干預(yù)發(fā)生衰弱的老年冠心病患者提供依據(jù)。本研究已在PROSPERO進(jìn)行注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：CRD42023458244）。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象：年齡≥60歲的中國人，經(jīng)臨床診斷為冠心??；（2）研究類型：橫斷面研究、隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究；（3）研究工具：衰弱評(píng)估量表；（4）結(jié)局指標(biāo)：衰弱患病率及影響因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）會(huì)議、綜述類文獻(xiàn)；（2）無法提取影響因素OR值及其95%CI的文獻(xiàn)；（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（4）非中文和英文文獻(xiàn)；（5）低質(zhì)量文獻(xiàn)；（6）無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、Web of Science、PubMed、Cochrane Library、Embase數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的中國老年冠心病患者衰弱患病率及影響因素的橫斷面研究、隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究。檢索時(shí)限為建庫至2023年5月。檢索方式為主題詞和自由詞相結(jié)合，中文檢索詞包括：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、冠心病、冠狀動(dòng)脈疾病、缺血性心臟病、缺血性心肌病、急性冠脈綜合征、心肌梗死、心絞痛、衰弱、衰弱綜合征、老年衰弱、虛弱、危險(xiǎn)因素、影響因素、預(yù)測因素、病因、相關(guān)因素；英文檢索詞包括：coronary artery disease*、coronary heart disease、ischemic heart disease、myocardial ischemia、acute coronary syndrome、myocardial infarction、coronary arteriosclerosis*、angina pectoris、frailty、frail*、frailty syndrome、weakness、frail elder*、functionally-impaired elderly、frail older adult*、factor、influence factors、associated factors、relevant factors、risk factors。

PubMed檢索策略：

#1 "coronary artery disease" ［MeSH］OR coronary heart disease* ［Title/Abstract］OR ischemic heart disease［Title/Abstract］OR myocardial ischemia ［Title/Abstract］OR acute coronary syndrome ［Title/Abstract］OR myocardial infarction ［Title/Abstract］OR coronary arteriosclerosis*［Title/Abstract］OR angina pectoris ［Title/Abstract］

#2 "frailty" ［MeSH］OR frail* ［Title/Abstract］OR frailty ［Title/Abstract］OR frailty syndrome ［Title/Abstract］OR weakness ［Title/Abstract］OR frail elder*［Title/Abstract］OR functionally-impaired elderly ［Title/Abstract］OR frail older adult* ［Title/Abstract］

#3 "risk factors" ［MeSH］OR factor ［Title/Abstract］OR risk factors ［Title/Abstract］OR influence factors ［Title/Abstract］OR associated factors ［Title/Abstract］OR relevant factors ［Title/Abstract］

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與資料提取，首先閱讀文獻(xiàn)題目與摘要進(jìn)行初篩，再通過閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，提取相關(guān)資料并交叉核對(duì)，意見不一致時(shí)先協(xié)商，若仍不能達(dá)成一致，由第3名研究者協(xié)助判斷。使用自制電子表格提取資料，內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究類型、研究地區(qū)、年齡、樣本量、衰弱人數(shù)、衰弱患病率、衰弱評(píng)估工具、影響因素。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）［7］推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括11個(gè)條目，滿分11分，0～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)、4～7分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)、≥8分為高質(zhì)量文獻(xiàn)［8］。隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［9］進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分9分，1～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)、4～6分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)、7～9分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 15.0軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用OR值及其95%CI描述。采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)評(píng)估納入文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，若P＞0.1且I2＜50%表明各文獻(xiàn)間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1或I2≥50%表明各文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；敏感性分析方法包括更換效應(yīng)模型及逐一剔除文獻(xiàn)；對(duì)于納入中國老年冠心病患者衰弱患病率及年齡的數(shù)量≥10篇的文獻(xiàn)，繪制漏斗圖，并結(jié)合Egger's檢驗(yàn)評(píng)估其發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初步檢索出文獻(xiàn)847篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)159篇；通過閱讀題目、摘要進(jìn)行初篩，剔除626篇；通過閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，剔除33篇，最終納入Meta分析的文獻(xiàn)29篇［10-38］。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的29篇文獻(xiàn)［10-38］中，23篇文獻(xiàn)［10-16，18-19，21-25，27-30，33-34，36-38］為橫斷面研究，4篇文獻(xiàn)［20，26，31-32］為隊(duì)列研究，2篇文獻(xiàn)［17，35］為病例對(duì)照研究；共包括8 022例老年冠心病患者，其中發(fā)生衰弱2 651例。共篩選出32種中國老年冠心病患者發(fā)生衰弱的影響因素。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，18篇文獻(xiàn)［11，13-14，17-20，23-24，26-30，33-34，37-38］為中等質(zhì)量文獻(xiàn)、11篇文獻(xiàn)［10，12，15-16，21-22，25，31-32，35-36］為高質(zhì)量文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的基本特征和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分Table 1 Basic features and literature quality scores of the involved literature

2.3 中國老年冠心病患者衰弱患病率Meta分析結(jié)果

2.3.1 衰弱患病率

納入的29篇文獻(xiàn)［10-38］報(bào)道了中國老年冠心病患者衰弱患病率，各文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=96.7%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，中國老年冠心病患者衰弱患病率為32.7%〔95%CI（27.4%～38.0%）〕，見圖2。

圖2 中國老年冠心病患者衰弱患病率的森林圖Figure 2 Forest plot of the prevalence of frailty in elderly coronary heart disease patients in China

2.3.2 亞組分析

將納入文獻(xiàn)按照發(fā)表年份、研究地區(qū)、衰弱評(píng)估工具進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，不同發(fā)表年份、研究地區(qū)、衰弱評(píng)估工具文獻(xiàn)的中國老年冠心病患者衰弱患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 中國老年冠心病患者衰弱患病率的亞組分析Table 2 Subgroup analysis of the prevalence of frailty in elderly coronary heart disease patients in China

2.3.3 敏感性分析

采用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，中國老年冠心病患者衰弱患病率未發(fā)生明顯變化，提示結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定，見圖3。

圖3 中國老年冠心病患者衰弱患病率的敏感性分析Figure 3 Sensitivity analysis of the prevalence of frailty in elderly coronary heart disease patients in China

2.3.4 發(fā)表偏倚分析

漏斗圖分析結(jié)果顯示，報(bào)道中國老年冠心病患者衰弱患病率的文獻(xiàn)左右分布不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，見圖4。Egger's檢驗(yàn)結(jié)果顯示，報(bào)道中國老年冠心病患者衰弱患病率的文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的可能性較?。╰=1.65，P=0.110）。

圖4 報(bào)道中國老年冠心病患者衰弱患病率文獻(xiàn)的漏斗圖Figure 4 Funnel plot of the literature reporting the prevalence of frailty in elderly coronary heart disease patients in China

2.4 中國老年冠心病患者發(fā)生衰弱影響因素的Meta分析結(jié)果

2.4.1 衰弱的影響因素

Meta分析結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、獨(dú)居、近1年跌倒史、文化水平、睡眠狀況、步速、營養(yǎng)狀況、Barthel指數(shù)、NYHA分級(jí)、查爾森合并癥指數(shù)（Charlson Comorbidity Index，CCI）、冠心病特異性指數(shù)、腦鈉肽、25-羥維生素D3〔25-hydroxy-vitamin-D3，25（OH）D3〕、清蛋白、焦慮、抑郁狀況是中國老年冠心病患者發(fā)生衰弱的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 中國老年冠心病患者發(fā)生衰弱影響因素的Meta分析Table 3 Meta-analysis of influencing factors of frailty in elderly coronary heart disease patients in China

2.4.2 敏感性分析

（1）更換效應(yīng)模型：敏感性分析結(jié)果顯示，ADL、握力、BMI、運(yùn)動(dòng)情況、不能完成全足距站立、認(rèn)知功能、合并慢性病數(shù)量、服藥情況、Gensini評(píng)分、血紅蛋白的Meta分析結(jié)果可能不穩(wěn)定；其他影響因素的Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)健可靠，見表4。（2）逐一剔除法：對(duì)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的文獻(xiàn)報(bào)道的影響因素〔年齡、睡眠良好、步速、營養(yǎng)良好、ADL、NYHA分級(jí)、腦鈉肽、25（OH）D3、清蛋白、無抑郁、有抑郁、握力、BMI、運(yùn)動(dòng)情況、不能完成全足距站立、認(rèn)知功能、合并慢性病數(shù)量、服藥情況、Gensini評(píng)分、白介素6、血肌酐、血紅蛋白〕采用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，報(bào)道握力的文獻(xiàn)，剔除陳影等［15］、李鑫等［16］研究后，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=54.90%，P=0.136），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，握力是中國老年冠心病患者發(fā)生衰弱的影響因素〔OR=1.318，95%CI（1.189，1.461），Z=5.263，P＜0.001〕；報(bào)道其余影響因素的文獻(xiàn)，逐一剔除文獻(xiàn)后合并OR值未發(fā)生明顯改變，Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)健可靠。

表4 中國老年冠心病患者發(fā)生衰弱影響因素的Meta分析敏感性分析結(jié)果Table 4 Sensitivity analysis results of meta-analysis of influencing factors of frailty in elderly coronary heart disease patients in China

2.4.3 發(fā)表偏倚分析

漏斗圖分析結(jié)果顯示，報(bào)道年齡的文獻(xiàn)左右分布不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，見圖5。Egger's檢驗(yàn)結(jié)果顯示，報(bào)道年齡的文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的可能性較?。╰=1.34，P=0.199）。

圖5 報(bào)道年齡文獻(xiàn)的漏斗圖Figure 5 Funnel plot of the literature reporting age literature

3 討論

3.1 患病率

本研究結(jié)果顯示，中國老年冠心病患者衰弱患病率為32.7%〔95%CI（27.4%～38.0%）〕，處于較高水平，這與我國研究報(bào)道的老年冠心病患者衰弱發(fā)生率13.15%～43.80%相似［39］，但低于國外研究報(bào)道的48.5%～79.0%［40］，可能與地區(qū)差異或樣本差異有關(guān)。本研究亞組分析結(jié)果顯示，不同發(fā)表年份、研究地區(qū)、衰弱評(píng)估工具文獻(xiàn)的中國老年冠心病患者衰弱患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2020年及以后發(fā)表的文獻(xiàn)報(bào)道的中國老年冠心病患者衰弱患病率更高，可能是因?yàn)?020年及以后發(fā)表的文獻(xiàn)相對(duì)較多。我國北方老年冠心病患者衰弱患病率高于南方，可能與南北方的經(jīng)濟(jì)收入、生活習(xí)慣等有關(guān)。使用蒂爾堡衰弱指標(biāo)評(píng)價(jià)的中國老年冠心病患者衰弱患病率最高，原因可能與納入的文獻(xiàn)數(shù)量及質(zhì)量間存在差異有關(guān)。研究表明，F(xiàn)ried衰弱表型量表為目前臨床應(yīng)用最早且最廣泛的衰弱評(píng)估工具［41］，本研究中采用Fried衰弱表型量表的文獻(xiàn)亦最多。

3.2 影響因素分析

Meta分析結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、獨(dú)居、近1年跌倒史、文化水平、睡眠狀況、步速、營養(yǎng)狀況、Barthel指數(shù)、NYHA分級(jí)、CCI、冠心病特異性指數(shù)、腦鈉肽、25（OH）D3、清蛋白、焦慮、抑郁狀況是中國老年冠心病患者發(fā)生衰弱的影響因素。

3.2.1 社會(huì)人口學(xué)因素

（1）年齡：研究顯示，年齡與老年冠心病患者衰弱患病率呈正相關(guān)，年齡越大老年冠心病患者衰弱發(fā)生率越高。這可能是因?yàn)?，高齡人群各系統(tǒng)功能下降、抗應(yīng)激能力減退，導(dǎo)致衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高［42］。（2）婚姻狀況：離異或者喪偶的老年冠心病患者發(fā)生衰弱的概率高于有配偶者［43］。原因可能是：有配偶的老年冠心病患者獲得了來自配偶以及家庭的呵護(hù)與支持，進(jìn)而提高其治療依從性及戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而降低衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（3）獨(dú)居：獨(dú)居患者大多缺少家庭情感支持，并存在外出活動(dòng)減少及營養(yǎng)不良等情況，這些均可引發(fā)衰弱［44］。（4）近1年跌倒史：跌倒對(duì)老年人群危害極大，可導(dǎo)致骨折。部分老年人因害怕跌倒而減少日常鍛煉，導(dǎo)致肌肉力量降低，從而增加了衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［45］。（5）文化水平：文化水平越低的老年冠心病患者衰弱發(fā)生率越高，研究顯示，初中及以下文化水平的老年人衰弱發(fā)生率高于高中及以上文化水平的老年人［46］。究其原因可能是文化水平低的老年人健康意識(shí)較薄弱，這與RIETMAN等［47］的觀點(diǎn)一致。（6）睡眠狀況：睡眠障礙與衰弱具有相似的病理基礎(chǔ)，且其可激活炎癥標(biāo)志物，從而誘發(fā)衰弱［48］。（7）步速：緩慢的步速會(huì)增加衰弱及不良后果的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與ROLLAND等［49］的研究結(jié)果一致。因此，臨床上應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注高齡、獨(dú)居、無配偶、初中及以下文化水平、近1年內(nèi)有跌倒史、有睡眠障礙的老年冠心病患者，加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行衰弱風(fēng)險(xiǎn)篩查，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以免延誤病情。

3.2.2 疾病相關(guān)因素

（1）營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良會(huì)增加心血管疾病預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，營養(yǎng)不良會(huì)降低患者蛋白質(zhì)攝入量，而蛋白質(zhì)是促進(jìn)受損組織恢復(fù)的營養(yǎng)素，其缺乏會(huì)使肌肉質(zhì)量及功能受損，增加患者罹患衰弱的風(fēng)險(xiǎn)［50］。（2）Barthel指數(shù)：老年人隨著年齡增長其軀體功能減退，日常生活能力受到影響，這會(huì)增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（3）NYHA分級(jí)：研究顯示，心功能對(duì)冠心病患者發(fā)生衰弱有一定影響，NYHA分級(jí)越高其衰弱發(fā)生率也越高。這可能是由于心功能較差患者心肌缺血、心肌收縮力下降情況更為嚴(yán)重，患者的日?；顒?dòng)量相對(duì)減少，從而增加其衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（4）CCI、冠心病特異性指數(shù)：冠心病特異性指數(shù)是一種專門用于評(píng)估冠心病患者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度的工具［47］。而CCI除了可評(píng)估基礎(chǔ)疾病外，還可評(píng)估共患疾病。研究亦表明，患有多種基礎(chǔ)疾病的老年冠心病患者更易發(fā)生衰弱［51］?；A(chǔ)疾病及多病共存的老年冠心病患者病情嚴(yán)重，臥床時(shí)間較長，更易導(dǎo)致肌肉力量丟失及代謝異常，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激能力下降，從而增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［52］。（5）腦鈉肽：有研究顯示，腦鈉肽水平越高，冠心病患者發(fā)生衰弱綜合征的概率越大［53］。腦鈉肽水平會(huì)隨著肌肉的喪失而升高，以保護(hù)肌肉，因而升高的腦鈉肽導(dǎo)致衰弱綜合征可以部分歸因于肌肉丟失的作用［54］。（6）25（OH）D3：研究證明，維生素D缺乏與老年冠心病患者并發(fā)衰弱綜合征有關(guān)，這與VAN DEN BERG等［55］研究結(jié)果一致?？赡苁怯捎诰S生素D缺失與肌肉質(zhì)量、握力和運(yùn)動(dòng)能力降低有關(guān)［56］。（7）清蛋白：清蛋白為機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的重要生化指標(biāo)。研究表明，清蛋白降低與肌肉質(zhì)量、身體功能下降有關(guān)，進(jìn)而與衰弱發(fā)生相關(guān)［57］。

3.2.3 社會(huì)心理學(xué)因素

焦慮、抑郁使患者的軀體及心理均受到不同程度的影響，兩者均會(huì)激活炎癥標(biāo)志物，增加衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［58］。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確疏導(dǎo)患者的不良情緒，使患者建立良好心態(tài)，以降低衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 本研究的局限性

本研究首次探討了中國老年冠心病患者衰弱的患病率及影響因素，樣本量相對(duì)較大、地區(qū)來源廣泛，對(duì)未來的研究有一定的借鑒意義。但本研究也存在一定的局限性：（1）納入的研究中大多為橫斷面研究，隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究僅有幾篇，容易受混雜因素的影響，使研究結(jié)果可能存在偏倚；（2）本研究中樣本量、研究工具差異較大，可能存在一定的發(fā)表偏倚；（3）對(duì)于部分研究中的影響因素，納入的文獻(xiàn)數(shù)量少于2篇，無法進(jìn)行異質(zhì)性分析。建議未來開展更多大樣本量、高質(zhì)量的原始研究及縱向研究，以驗(yàn)證結(jié)果的穩(wěn)定性。

4 結(jié)論

綜上所述，現(xiàn)有證據(jù)顯示，中國老年冠心病患者衰弱患病率為32.7%。年齡、婚姻狀況、獨(dú)居、近1年跌倒史、文化水平、睡眠狀況、步速、MNA-SF評(píng)分、Barthel指數(shù)、NYHA分級(jí)、CCI、冠心病特異性指數(shù)、腦鈉肽、25（OH）D3、清蛋白、焦慮、抑郁狀況為中國老年冠心病患者發(fā)生衰弱的影響因素，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年冠心病患者進(jìn)行健康宣教，鼓勵(lì)患者改善生活方式，這可能對(duì)減少衰弱的發(fā)生有積極意義。

作者貢獻(xiàn)：王曉霞負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集與整理以及論文的撰寫；王曉霞、熊浪宇、胡婉琴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋；向鳳、賈鈺對(duì)論文進(jìn)行調(diào)整與修訂；曹學(xué)華、孫妍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；曹學(xué)華對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。