殘余膽固醇與老年急性心肌梗死患者PCI后主要不良心血管事件的關(guān)系研究

孟杰杰，孫亞召，白春蘭，許新新，孫培

作者單位：061000 河北省滄州市人民醫(yī)院心內(nèi)科

目前， 我國動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的發(fā)病率和死亡率仍處于上升階段，雖然PCI已成為急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）重要的治療手段，但超過6%的亞洲AMI患者PCI后2年內(nèi)仍會發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）［1］。近年來，血脂殘余風險備受關(guān)注，大量研究發(fā)現(xiàn)，即使將低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）降至理想水平，并控血壓、血糖等其他危險因素，患者仍有較高的心血管事件風險［2-3］。同時新的證據(jù)表明，血脂殘余風險與ASCVD相關(guān)，殘余膽固醇、非高密度脂蛋白膽固醇（non-high density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）、脂蛋白a〔lipoprotein （a），Lp（a）〕等或有望成為血脂干預(yù)新靶點［4-6］。研究發(fā)現(xiàn)，在心血管疾病風險較高的超重或肥胖受試者中，殘余膽固醇獨立于其他危險因素而與心血管事件相關(guān)［7］；加入殘余膽固醇可提高心肌梗死和缺血性心臟病風險預(yù)測模型的預(yù)測價值［8］。殘余膽固醇與ASCVD風險密切相關(guān)，然而，國內(nèi)外關(guān)于殘余膽固醇與AMI患者PCI后預(yù)后關(guān)系的研究報道較少。本研究旨在探討殘余膽固醇與老年AMI患者PCI后MACE的關(guān)系，這對早期識別MACE并減少其發(fā)生具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2018年12月—2021年12月在滄州市人民醫(yī)院住院并行PCI的老年AMI患者205例為研究對象。納入標準：（1）符合歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）《第四版心肌梗死通用定義（2018）》［9］中AMI的診斷標準；（2）年齡60～80歲；（3）成功行PCI并置入藥物洗脫支架。排除標準：（1）既往行PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)者；（2）合并心肌疾病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、肺心病等心臟器質(zhì)性病變者；（3）伴有家族性高膽固醇血癥者；（4）伴有嚴重肝、腎功能不全及甲狀腺疾病者；（5）伴有腫瘤、全身感染性疾病、自身免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾病者。本研究通過滄州市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（編號：K2020-批件-032）。

1.2 臨床資料收集

收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、多支病變、Lp（a）、載脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、肌酐、尿酸及殘余膽固醇（殘余膽固醇=TC－HDL-C－LDL-C［10］）。

1.3 隨訪

PCI后1、3、6、9、12個月對患者進行電話隨訪，記錄MACE發(fā)生情況。MACE包括不穩(wěn)定型心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、嚴重心律失常及心源性猝死。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討老年AMI患者PCI后發(fā)生MACE的影響因素；采用ROC曲線分析殘余膽固醇對老年AMI患者PCI后發(fā)生MACE的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 老年AMI患者PCI后發(fā)生MACE影響因素的單因素分析

205例老年AMI 患者PCI 后發(fā)生MACE48例（23.4%），其中不穩(wěn)定型心絞痛36例、心力衰竭8例、再發(fā)心肌梗死2例、心房顫動2例。發(fā)生MACE者與未發(fā)生MACE者男性占比、年齡、有吸煙史者占比、有高血壓史者占比、有糖尿病史者占比、多支病變者占比、Lp（a）、ApoB、LDL-C、HDL-C、肌酐、尿酸比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；發(fā)生MACE者TC、TG、殘余膽固醇高于未發(fā)生MACE者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 老年AMI患者PCI后發(fā)生MACE影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of MACE after PCI in elderly patients with AMI

2.2 老年AMI患者PCI后發(fā)生MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析

以老年AMI患者PCI后是否發(fā)生MACE為因變量（賦值：否=0，是=1），以表2中差異有統(tǒng)計學意義的項目（TC、TG、殘余膽固醇）為自變量（均為實測值），進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，TG、殘余膽固醇是老年AMI患者PCI后發(fā)生MACE的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年AMI患者PCI后發(fā)生MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of MACE after PCI in elderly patients with AMI

2.3 殘余膽固醇對老年AMI患者PCI后發(fā)生MACE的預(yù)測價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，殘余膽固醇預(yù)測老年AMI患者PCI后發(fā)生MACE的曲線下面積為0.767〔95%CI（0.695～0.839）〕，最佳截斷值為0.74 mmol/L，靈敏度為77.1%，特異度為77.0%，見圖1。

圖1 殘余膽固醇預(yù)測老年AMI患者PCI后發(fā)生MACE的ROC曲線Figure 1 ROC curve of residual cholesterol on predicting MACE after PCI in elderly patients with AMI

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，我國心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）發(fā)病率和死亡率仍在不斷上升，在我國城鄉(xiāng)居民疾病死亡構(gòu)成比中CVD占首位，且疾病負擔下降的拐點尚未出現(xiàn)［11］。眾所周知，LDL-C是冠心病的一個重要危險因素，是冠心病一級、二級預(yù)防治療的主要目標，然而大量研究發(fā)現(xiàn)，即使將LDL-C降至理想水平，仍有心血管事件發(fā)生［2-3］。血脂殘余風險不容小視，臨床研究表明，殘余膽固醇在ASCVD中起重要作用［4-6］。目前殘余膽固醇尚無統(tǒng)一定義，實驗室測量殘余膽固醇耗費較大，無法在臨床中推廣，《2019年ESC/EAS血脂異常管理指南》建議，使用TC減去HDL-C及LDL-C計算殘余膽固醇，并將殘余膽固醇列為ASCVD二級預(yù)防指標［10］。

殘余膽固醇主要指富含三酰甘油的殘余脂蛋白中的膽固醇含量，包括中間密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇（very low density lipoprotein cholesterol，VLDL-C）和乳糜微粒［6］。一般來說，殘余膽固醇可作為TG和脂蛋白殘粒的標志物，既往研究認為，TG升高是殘余膽固醇升高的標志之一，但近年研究表明，殘余顆粒中膽固醇含量是ASCVD的危險因素［12］。殘余顆粒中膽固醇含量是低密度脂蛋白的40倍，并且膽固醇可以通過內(nèi)皮細胞運輸，此外，與低密度脂蛋白相比，膽固醇或具有更直接的致動脈粥樣硬化作用［13］。QUISPE等［14］研究顯示，獨立于LDL-C和ApoB等傳統(tǒng)危險因素，殘余膽固醇升高與ASCVD相關(guān)。因此，針對高殘余膽固醇的ASCVD患者，還需要進行降殘余膽固醇干預(yù)［15］。有研究進一步證明，殘余膽固醇與缺血性心臟病、心肌梗死等相關(guān)，靶向降低殘余膽固醇可能對心血管疾病的一級預(yù)防有效［16］。研究發(fā)現(xiàn)，對于合并糖尿病和未合并糖尿病的ACS患者，殘余膽固醇升高與預(yù)后不良相關(guān)，且在合并糖尿病的ACS患者中，殘余膽固醇對預(yù)后的預(yù)測價值更高［17］。CORDERO等［18］研究發(fā)現(xiàn)，殘余膽固醇升高與ACS患者長期死亡率和較高的心力衰竭風險相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，TG、殘余膽固醇是老年AMI患者PCI后發(fā)生MACE的獨立影響因素，且殘余膽固醇對老年AMI患者PCI后發(fā)生MACE有一定預(yù)測價值，證明殘余膽固醇與老年AMI患者PCI后發(fā)生MACE相關(guān)，與既往研究結(jié)果［19-22］一致。推測其機制可能為：首先，殘余膽固醇體積大進入動脈壁的速度稍慢，但不像LDL-C需要進一步氧化，且殘余膽固醇與巨噬細胞和平滑肌細胞的結(jié)合能力是LDL-C的10倍，循環(huán)中的VLDL-C可被脂蛋白脂肪酶水解為IDL和LDL-C，二者均富含膽固醇，可誘導(dǎo)平滑肌細胞、單核巨噬細胞捕獲殘余膽固醇并轉(zhuǎn)化為泡沫細胞，最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成［6，17，23］；其次，殘余膽固醇可引起低度炎癥反應(yīng)，高水平的殘余膽固醇可引起血管內(nèi)皮局部損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，招募炎癥因子，誘發(fā)一系列炎癥反應(yīng)，而持續(xù)的炎癥刺激可能導(dǎo)致血管平滑肌細胞過度增殖［24］。

4 結(jié)論

綜上所述，TG、殘余膽固醇是老年AMI患者PCI后發(fā)生MACE的獨立影響因素，且殘余膽固醇對老年AMI患者PCI后發(fā)生MACE有一定預(yù)測價值。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對不足，未來需聯(lián)合降脂藥物設(shè)計前瞻性研究，進一步探討降低殘余膽固醇對老年AMI患者PCI后發(fā)生MACE的影響。

作者貢獻：孟杰杰進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，論文撰寫及修訂，統(tǒng)計學處理，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理；孫亞召進行研究的實施與可行性分析；白春蘭、孫培進行資料收集；許新新進行資料整理。

本文無利益沖突。