傳統(tǒng)2D胸腔鏡和Flex-3D胸腔鏡在非小細(xì)胞肺癌患者肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用效果研究

梁建偉，曹兵，王晨，杜子豪

作者單位：221000 江蘇省徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院胸外科

肺癌是我國(guó)最常見也是死亡人數(shù)最多的惡性腫瘤，數(shù)據(jù)表明，我國(guó)2020年新發(fā)肺癌患者約81.6萬(wàn)例，新增死亡肺癌患者71.5萬(wàn)例，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占80%～85%［1-2］。外科手術(shù)是多數(shù)早、中期肺癌患者的首選療法，Ⅰ期患者常選擇肺葉切除術(shù)，研究顯示，接受肺葉切除術(shù)的80歲以上Ⅰ期肺癌患者5年生存率為48.5%，明顯高于接受肺段切除術(shù)的患者［3］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，相較于開胸手術(shù)其具有更好的近期和遠(yuǎn)期療效［4-5］。胸腔鏡手術(shù)通常采用電視監(jiān)視，但2D圖像缺乏空間感，評(píng)估病灶位置的準(zhǔn)確度較低，而3D技術(shù)克服了這一局限，其對(duì)胸腔的三維結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)效果較好，能夠使操作者更直觀地探明病灶并進(jìn)行更精確的操作，進(jìn)而減少了手術(shù)過程中不必要的損傷，但由于治療費(fèi)用等因素，目前2D胸腔鏡的臨床普及率仍高于Flex-3D胸腔鏡［6］。單孔胸腔鏡技術(shù)報(bào)道較多，該技術(shù)雖然更為先進(jìn)、切口美觀度和手術(shù)安全性較高，卻也存在器械活動(dòng)度、手術(shù)視野欠佳及器械間干擾嚴(yán)重等局限性［7-8］?；诖?，本研究旨在比較傳統(tǒng)2D胸腔鏡和Flex-3D胸腔鏡在NSCLC患者肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為進(jìn)一步提高肺葉切除術(shù)的臨床療效提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2021年11月—2023年7月在徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院行肺葉切除術(shù)的NSCLC患者83例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）符合NSCLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，且經(jīng)病理檢查證實(shí)；（3）臨床病理分期為Ⅰ期，T1～2aN0M0；（4）無(wú)肺癌相關(guān)治療史；（5）患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）廣泛胸膜粘連者；（2）卡氏評(píng)分＜60分者；（3）合并心、肝、腎功能不全或其他惡性腫瘤者；（4）存在凝血功能障礙者。根據(jù)術(shù)中胸腔鏡使用類型將患者分為Flex-3D組46例和2D組37例。兩組年齡、性別、BMI、TNM分期、腫瘤部位、腫瘤直徑、病理類型、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、有吸煙史者占比、有飲酒史者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（批文編號(hào)：JLL-2023-006）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術(shù)方法及隨訪

所有手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)完成，兩組患者入組后完善術(shù)前影像學(xué)檢查以明確腫瘤部位，之后取健側(cè)臥位，在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中單肺通氣。兩組均采用“三孔法”進(jìn)行手術(shù)，操作口位于第4、5肋間腋前線4.0 cm處，輔助操作口和照明口分別位于第7、8肋間腋后線1.5 cm和肩胛下角線1.5 cm處，2D組術(shù)中操作采用胸腔鏡系統(tǒng)監(jiān)視，F(xiàn)lex-3D組操作者在術(shù)中需佩戴3D偏光眼鏡，用3D電視進(jìn)行監(jiān)視。兩組操作孔均使用切口保護(hù)套，切口處不做肋骨撐開處理，在胸腔鏡探查下明確病灶，游離肺韌帶、肺靜脈、肺動(dòng)脈及其分支，暴露肺葉間裂，使用切割縫合器對(duì)肺葉、血管進(jìn)行切割、縫合，夾閉支氣管后膨肺，確認(rèn)肺復(fù)張后切斷支氣管。對(duì)術(shù)中病理結(jié)果為惡性的患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，放置引流管后縫合切口，切除標(biāo)本送檢。術(shù)后15、30 d采用門診復(fù)診方式進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)：記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、24 h引流量、引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間。（2）pTNM分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)量：記錄患者pTNM分期和淋巴結(jié)清掃數(shù)量。（3）數(shù)字評(píng)定量表（Numerical Rating Scale，NRS）評(píng)分：分別于術(shù)后3、15、30 d采用NRS［10］評(píng)價(jià)患者疼痛情況，評(píng)分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。（4）肺功能指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后15、30 d采用肺功能儀（生產(chǎn)廠家：德國(guó)康訊公司，型號(hào)：PowerCube）檢測(cè)患者肺功能指標(biāo)，囑患者含住口套后用力吸氣并吐氣，記錄用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（percentage of forced expiratory volume in one second to the expected value，F(xiàn)EV1%），重復(fù)測(cè)量3次并取平均值。（5）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄患者術(shù)后肺不張、肺部感染、肺栓塞、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

Flex-3D組手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間短于2D組，術(shù)中出血量、24 h引流量少于2D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）24 h引流量（ml）引流管留置時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）2D組37169.0±23.5 139.2±48.5 249.4±35.0 6.4±1.28.7±1.6 Flex-3D組 46141.8±25.6 114.5±39.6 225.1±37.9 5.2±1.27.3±1.8 t值5.0282.4983.0304.2953.699 P值＜0.0010.0140.003＜0.001＜0.001

2.2 兩組pTNM分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較

兩組pTNM分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組pTNM分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較Table 3 Comparison of pTNM staging and the number of lymph node dissection between the two groups

2.3 兩組NRS評(píng)分比較

手術(shù)方法和時(shí)間在NRS評(píng)分上存在交互作用（P＜0.05）；手術(shù)方法、時(shí)間在NRS評(píng)分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。Flex-3D組術(shù)后15 d NRS評(píng)分高于2D組，術(shù)后30 d NRS評(píng)分低于2D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后15、30 d NRS評(píng)分分別低于本組術(shù)后3 d，術(shù)后30 d NRS評(píng)分分別低于本組術(shù)后15 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同時(shí)間NRS評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of NRS score between the two groups at different time

表4 兩組不同時(shí)間NRS評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of NRS score between the two groups at different time

注：a表示與2D組比較，P＜0.05；b表示與本組術(shù)后3 d比較，P＜0.05；c表示與本組術(shù)后15 d比較，P＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)后3 d術(shù)后15 d術(shù)后30 d 2D組373.9±0.62.3±0.8b2.0±0.5bc Flex-3D組463.7±0.72.9±0.6ab1.1±0.5abc F值F交互=23.451，F(xiàn)組間=5.203，F(xiàn)時(shí)間=261.533 P值P交互＜0.001，P組間=0.023，P時(shí)間＜0.001

2.4 兩組肺功能指標(biāo)比較

手術(shù)方法和時(shí)間在FVC、FEV1%上不存在交互作用（P＞0.05）；手術(shù)方法、時(shí)間在FVC、FEV1%上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。Flex-3D組術(shù)后15、30 d FVC、FEV1%高于2D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后15、30 d FVC、FEV1%分別低于本組術(shù)前，術(shù)后30 d FVC、FEV1%分別高于本組術(shù)后15 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不同時(shí)間肺功能指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of pulmonary function indicators between the two groups at different time

表5 兩組不同時(shí)間肺功能指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of pulmonary function indicators between the two groups at different time

注：a表示與2D組比較，P＜0.05；b表示與本組術(shù)后3 d比較，P＜0.05；c表示與本組術(shù)后15 d比較，P＜0.05；FVC=用力肺活量，F(xiàn)EV1%=第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比。

組別例數(shù)FVC（L）FEV1%（%）術(shù)前術(shù)后15 d術(shù)后30 d術(shù)前術(shù)后15 d術(shù)后30 d 2D組Flex-3371.5±0.20.9±0.1b1.0±0.1bc47.3±5.928.6±2.6b31.8±3.0bc D組461.6±0.21.0±0.1ab1.2±0.1abc47.2±6.130.8±1.8ab33.5±2.4abc F值F交互=0.044，F(xiàn)組間=23.752，F(xiàn)時(shí)間=489.926F交互=1.805，F(xiàn)組間=6.038，F(xiàn)時(shí)間=449.415 P值P交互=0.956，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001P交互=0.166，P組間=0.014，P時(shí)間＜0.001

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后肺不張、肺部感染、肺栓塞、心律失常發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of incidence rates of postoperative complications between the two groups

3 討論

隨著外科手術(shù)逐漸向微創(chuàng)化和精準(zhǔn)化方向發(fā)展，早期NSCLC患者無(wú)需進(jìn)行開胸手術(shù)，轉(zhuǎn)而采用胸腔鏡手術(shù)已成為廣泛共識(shí)［11］。《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2023版）》［12］指出，胸腔鏡下解剖性肺葉切除術(shù)的安全性、長(zhǎng)期療效優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。如今，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)多使用2D胸腔鏡，而近年來，3D胸腔鏡在肺癌手術(shù)中應(yīng)用逐漸增多，既往研究報(bào)道，3D胸腔鏡手術(shù)有助于胸外科醫(yī)師更好地掌握空間感知技能，縮短手術(shù)技能學(xué)習(xí)時(shí)間［13］。本研究旨在比較傳統(tǒng)2D胸腔鏡和Flex-3D胸腔鏡在NSCLC患者肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)lex-3D組手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間短于2D組，術(shù)中出血量、24 h引流量少于2D組；兩組術(shù)后病理分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與PARDOLESI等［14］研究結(jié)果基本一致，表明與傳統(tǒng)2D胸腔鏡肺葉切除術(shù)相比，F(xiàn)lex-3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)能更有效地縮短N(yùn)SCLC患者手術(shù)時(shí)間，減少出血量，進(jìn)而縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。分析原因，F(xiàn)lex-3D胸腔鏡成像的畫面仿真性較高，操作者能夠在術(shù)中迅速適應(yīng)鏡下3D視野，提高其對(duì)胸腔解剖結(jié)構(gòu)的理解，精準(zhǔn)定位病灶；此外，其成像清晰度較高，術(shù)中操作視野更佳［15］。上述優(yōu)勢(shì)有利于減少平面視野、畫面清晰度欠佳對(duì)術(shù)中操作產(chǎn)生的不利影響，提高操作者切除病灶的精準(zhǔn)性，避免對(duì)病灶以外正常肺組織造成創(chuàng)傷。但蔡杰飛等［16］研究顯示，接受3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者與接受2D胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者術(shù)中出血量無(wú)明顯差異，本研究結(jié)果與之不同，可能是因?yàn)樵撗芯恐蠪lex-3D組采用單孔法進(jìn)行肺葉切除術(shù)，術(shù)中切口更少所致。

袁偉等［17］研究發(fā)現(xiàn)，接受Flex-3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者術(shù)后3 d及術(shù)后1、3個(gè)月的疼痛評(píng)分均低于接受2D胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)lex-3D組術(shù)后30 d NRS評(píng)分低于2D組；兩組術(shù)后15、30 d NRS評(píng)分分別低于本組術(shù)后3 d，術(shù)后30 d NRS評(píng)分分別低于本組術(shù)后15 d；表明與傳統(tǒng)2D胸腔鏡肺葉切除術(shù)相比，F(xiàn)lex-3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)能更有效地減輕NSCLC患者術(shù)后30 d疼痛。筆者認(rèn)為，F(xiàn)lex-3D胸腔鏡為可彎曲鏡頭，能為操作者提供更立體的解剖層次，以便操作者更好地判斷組織間的解剖位置關(guān)系，有利于減少游離血管、支氣管等術(shù)中操作對(duì)肺組織造成的不必要刺激，在一定程度上可能減輕外科操作引發(fā)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)［18］；此外，手術(shù)操作精準(zhǔn)度的提高能夠減少對(duì)正常組織的損傷，因此患者術(shù)后疼痛程度也有所減輕。但本研究結(jié)果還顯示，F(xiàn)lex-3D組術(shù)后15 d NRS評(píng)分高于2D組，這可能是由于本研究樣本量較小及患者術(shù)后恢復(fù)的個(gè)體差異等引起，其具體原因尚待進(jìn)一步探究。

李朝平等［19］研究顯示，F(xiàn)lex-3D胸腔鏡在改善肺葉切除術(shù)患者術(shù)后1年肺功能方面比傳統(tǒng)2D胸腔鏡更具優(yōu)勢(shì)。萬(wàn)志華等［20］研究發(fā)現(xiàn)，接受3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者術(shù)后3個(gè)月肺功能恢復(fù)情況優(yōu)于接受2D胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)lex-3D組術(shù)后15、30 d FVC、FEV1%高于2D組，表明與傳統(tǒng)2D胸腔鏡肺葉切除術(shù)相比，F(xiàn)lex-3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)能夠更好地促進(jìn)NSCLC患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)，分析原因，F(xiàn)lex-3D胸腔鏡可增加肺葉切除術(shù)的精準(zhǔn)性，減少術(shù)中支氣管的損傷［21］，因而對(duì)患者術(shù)后肺功能的保留程度更高，患者術(shù)后肺功能恢復(fù)效果更好。本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后15、30 d FVC、FEV1%分別低于本組術(shù)前，術(shù)后30 d FVC、FEV1%分別高于本組術(shù)后15 d，分析原因，NSCLC患者肺葉切除術(shù)后由于肺容積減小，在一段時(shí)間內(nèi)其肺功能會(huì)明顯降低，而之后隨著機(jī)體的恢復(fù)其肺功能逐漸恢復(fù)［22-23］。此外，本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后肺不張、肺部感染、肺栓塞、心律失常發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與白雪瑩等［24］研究結(jié)果相似，表明Flex-3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)的安全性與傳統(tǒng)2D胸腔鏡肺葉切除術(shù)相當(dāng)。

4 結(jié)論

綜上所述，與傳統(tǒng)2D胸腔鏡肺葉切除術(shù)相比，F(xiàn)lex-3D胸腔鏡肺葉切除術(shù)能更有效地縮短N(yùn)SCLC患者手術(shù)時(shí)間，減少出血量，進(jìn)而縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，其還能更有效地減輕患者術(shù)后30 d疼痛，促進(jìn)術(shù)后肺功能的恢復(fù)，且二者的安全性相當(dāng)。但本研究為單中心研究，樣本量較小，且未比較兩種肺葉切除術(shù)對(duì)NSCLC患者遠(yuǎn)期臨床療效和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，未來將進(jìn)一步開展多中心、大樣本量的長(zhǎng)期隨訪研究以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：梁建偉進(jìn)行文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析，撰寫、修訂論文，負(fù)責(zé)文章的審校和質(zhì)量控制，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；曹兵、王晨、杜子豪進(jìn)行資料收集、整理。

本文無(wú)利益沖突。