警惕康復路上的攔路虎――認知障礙

李穎

卒中后認知障礙常表現為：注意力下降、記憶力減退、執(zhí)行能力下降、抽象思維能力下降、定向能力及計算力能力下降、知覺功能障礙等，有些患者可以出現多方面的認知功能下降，有些患者可伴有言語功能障礙、吞咽困難、運動功能障礙等。不同病變部位可表現為不同的功能障礙，右大腦半球主要與視覺、觸覺和空間信息的處理有關，左大腦半球主要與聽覺、語言及言語處理有關。

卒中后患者認知障礙的干預需要盡早進行，把握患者的最佳恢復時期，因為卒中患者出現認知功能障礙將會形成多米諾骨牌效應，從而影響總體康復治療的順利進行，降低患者的治療依從性，增加患者住院時間。

怎么才能確定患者的認知功能是否受損？首先發(fā)現患者存在認知能力下降后就要與醫(yī)生對接，醫(yī)生會通過更加專業(yè)的評估對患者進行認知功能的評估。其中，簡明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）和改良版長谷川癡呆量表（HDS-R）是較全面的、有代表性的認知功能評估工具，在國際上被廣泛應用。臨床醫(yī)生會根據患者的情況選擇不同的評估工具，最終得出相應的評估結果，并針對評估結果進行分析，制定個體化的康復治療方案。

卒中后認知障礙除了藥物治療，近些年綜合康復治療也取得了較好效果，可以采用中醫(yī)傳統(tǒng)治療結合現代康復技術減輕和延緩認知障礙的發(fā)生和發(fā)展，改善認知障礙。

經顱磁刺激 該治療方式的基本原理是利用治療儀發(fā)出的磁脈沖，通過重復、持續(xù)刺激大腦皮質特定部位，使其傳導到患者的大腦皮層中，興奮神經組織，改善腦血流和腦代謝，調節(jié)神經遞質水平，并通過調節(jié)皮質興奮性加速突觸聯系重建及再生，促進突觸間發(fā)揮傳遞功能，重塑受損神經通路，改善并維持神經的正常興奮性，最終通過干預皮質功能網絡重建來改善患者的認知功能。

經顱直流電刺激 治療通過持續(xù)在頭皮上施加低強度的恒定微直流，改變神經元膜內外電位差，促使神經細興奮和放電，以增加腦損傷側皮質的興奮性，調節(jié)大腦皮質神經細胞活動，促進突觸可塑性調節(jié)，建立新的神經末梢突觸，從而調節(jié)大腦功能。此外，它還能改善帕金森病患者和阿爾茨海默病患者的認知障礙。

高壓氧治療 可有效改善認識障礙患者的生活質量，促進其康復。主要作用機制在于高壓氧治療可使血液中氧含量增多，提高血氧分壓，增加血氧的彌散面積，促進腦血管側支循環(huán)的建立，改善血氧供應，使腦細胞代謝增強，達到糾正腦組織血液循環(huán)的作用，從而促進神經組織功能的恢復。研究發(fā)現，高壓氧治療可誘發(fā)神經可塑性，促進慢性腦功能障礙患者恢復，提高生活質量。

針灸治療 有學者認為，本病病位在腦，腦為元神之府，神機、記憶皆生于腦，腦病則神機失用、記憶匱乏；腦亦為奇恒之腑，諸髓所聚，腎精衰虧，腦失所養(yǎng)，痰淤阻竅，竅閉神匿，神機失用，發(fā)為癡呆。而針灸可以疏通腦絡，醒腦補腦，增神益智，對患者的警覺效率、執(zhí)行控制效率和正確率均有明顯的改善作用，針灸治療卒中后認知障礙，通過調節(jié)突觸可塑性增強腦內神經元的能量代謝，改善大腦的缺血缺氧狀態(tài)，減少皮層神經細胞的凋亡，增加大腦血流量，從而改善大腦的認知功能，是一種操作簡便、運用靈活、安全有效和價格低廉的獨特的非藥物療法。

認知功能訓練 研究表明，腦的可塑性和功能重組是腦卒中康復治療的理論基礎。認知康復訓練有利于促進腦缺血周圍發(fā)生功能重組，通過增加患者記憶能力，激發(fā)腦卒中認知障礙患者思維活力而改善其腦微循環(huán)，臨床上應用認知功能反復訓練還能夠顯著提高腦卒中認知障礙患者殘存神經細胞興奮性，促使腦內受損區(qū)產生功能重構，從而減少神經細胞壞死。一般認知訓練會針對患者不同情況，由康復治療師進行相應的記憶能力、計算能力、執(zhí)行能力、注意能力等訓練，也可采用計算機輔助進行認知功能訓練，計算機在認知障礙康復訓練靈活性、運動功能模擬、視覺生物反饋、人機交互能力、語音匹配技術等領域有較好作用，相較于傳統(tǒng)治療手段，該系統(tǒng)信息量更大，且訓練方式多樣化、智能化。同時研究證明，頭針結合認知訓練對患者認知功能的改善具有更明顯的效果。

家庭康復 認知障礙患者的康復需要患者家屬的積極參與，家屬可在康復治療師指導下為患者進行家庭康復訓練，康復治療師根據患者障礙的不同制定出相應的訓練模塊和方法，訓練要脫離枯燥乏味，具有一定趣味性，往往以游戲和聊天的方式進行，這樣患者參與程度高，配合程度高。例如記憶訓練：給患者一定數量的圖片，讓其說出名稱后拿走圖片，說出圖片內容，回答正確后逐漸延長間隔時間，記憶力逐漸提高后可增加圖片的數量；也可進行閱讀報紙新聞、故事，然后用回憶講述出來提高記憶能力。此外，還可采用電梯計數、地圖訓練、菜單訓練、刪除作業(yè)、雙耳分聽任務訓練等提高患者注意能力。計算訓練：口算和筆算相結合，由易到難進行，能完成100以內的各種運算后，要患者去購物付錢，提高其計算及解決問題的能力等。每日訓練選擇不同的內容，時間不宜過長，但可以貫穿日常生活。

認知功能障礙是卒中患者常見的并發(fā)癥之一，有些患者卒中之后表現為運動功能障礙較輕，但是存在認知功能障礙，這也造成了家屬和患者本身的不重視，家屬往往認為卒中的康復只是運動功能康復，患者肢體功能良好就是達到了康復目的。但是隨著認知功能的降低，即使患者無肢體功能障礙，他的功能獨立性也在不斷減弱，社會參與能力變差，生活滿意度降低。這類患者如果不進行早期的認知功能干預，會難以融入家庭和社會周圍環(huán)境，漸漸產生孤立現象，最后患者可能呈現出焦慮抑郁狀態(tài)；也有部分患者回歸家庭后由于認知功能障礙出現迷路、使用電器不當、不認識親屬、大小便失禁、做出過激行為等。嚴重的認知障礙患者需要家屬長期陪同護理，給家庭和社會造成沉重負擔。

疾病的康復之路是一個不斷學習的過程，認知障礙患者往往不能正確的輸入和理解學習內容，更不能通過自己理解能力去執(zhí)行治療師所下達的指令，認知障礙必然影響著患者的全面預后。如果不予干預，不予重視，認知功能會逐漸退化，最終可能發(fā)展為中重度認知功能障礙，這將影響患者其他腦功能的恢復以及生活質量，最終導致患者生活能力下降，生活不能自理等。所以應給予認知障礙患者綜合的康復治療，家屬應積極參與其中。