老年糖尿病，血糖控制目標(biāo)要“個(gè)體化”

胡廷軍

老年糖尿病是指年齡≥65歲（WHO對(duì)老年人定義為65歲以上），包括65歲以前和65歲及以后診斷的糖尿病。老年糖尿病患者以2型糖尿病為主，包含少數(shù)的1型糖尿病和其他類(lèi)型糖尿病。

與年輕人相比，老年人的身體機(jī)能逐漸減弱，對(duì)血糖的調(diào)節(jié)能力降低。因此，老年糖尿病患者往往缺乏典型的“三多一少”癥狀，即多尿、多飲、多食和體重減輕，這給診斷帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)。此外，老年糖尿病患者還可能表現(xiàn)出神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等慢性并發(fā)癥的癥狀，這些癥狀可能與患者的基礎(chǔ)疾病相互混淆，進(jìn)一步增加診斷的難度。

老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高，這是由于老年人肝腎功能下降，胰島素的清除速率減慢，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素水平升高。同時(shí)，老年人對(duì)于低血糖的感知能力下降，常常無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低血糖。低血糖可能導(dǎo)致認(rèn)知功能下降、心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重后果，因此應(yīng)特別注意。

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的神經(jīng)末梢會(huì)出現(xiàn)病變，導(dǎo)致對(duì)疼痛的感知能力下降，從而無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理糖尿病足病等并發(fā)癥。因此，老年糖尿病患者更應(yīng)定期檢查并積極防治并發(fā)癥。

老年人的認(rèn)知功能可能有所減退，可能會(huì)影響他們理解和遵循治療方案的能力。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的思維能力和記憶力會(huì)逐漸下降，可能會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙。這可能會(huì)導(dǎo)致老年患者無(wú)法充分理解治療方案，從而無(wú)法正確地遵循治療方案。

《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2021年版）》指出，通過(guò)嚴(yán)格控制血糖減少老年糖尿病患者并發(fā)癥的獲益有限，嚴(yán)格的血糖控制在一定程度上會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，因此，需權(quán)衡患者治療方案的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行分層管理、施行個(gè)體化血糖控制目標(biāo)尤為重要。

剛診斷、病程短（≥5年）、不用胰島素或胰島素促泌劑等降糖藥、低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小、自理能力好、自我管理意識(shí)強(qiáng)的老年糖尿病患者，應(yīng)爭(zhēng)取長(zhǎng)期血糖達(dá)標(biāo)，即糖化血紅蛋白≤7.0，空腹血糖4.4～7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<10.0mmol/L。

預(yù)期壽命大于5年、患有不嚴(yán)重的并發(fā)癥或伴發(fā)疾病、目前使用胰島素或胰島素促泌劑等降糖藥治療、存在較大的低血糖風(fēng)險(xiǎn)、自我管理能力較差的老年糖尿病患者，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可參考如下：糖化血紅蛋白7.0～8.0，空腹血糖5.0～7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<11.1mmol/L。

預(yù)期壽命小于5年、患有影響壽命的疾病、曾經(jīng)發(fā)生過(guò)嚴(yán)重低血糖、現(xiàn)在反復(fù)合并感染、急性心腦血管病變、急性病入院治療期間，并且完全喪失自我管理能力、缺少良好護(hù)理?xiàng)l件的老年糖尿病患者，治療要側(cè)重于避免嚴(yán)重高血糖引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可參考如下：糖化血紅蛋白8.0～8.5，空腹血糖5.0～8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<13.9mmol/L。

與其他糖尿病群體一樣，所有的老年糖尿病患者均應(yīng)調(diào)整生活方式。具體包括——

飲食控制 由于老年糖尿病患者肌肉含量較低，因此應(yīng)適度增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，并輔以阻抗運(yùn)動(dòng)以避免肌少癥。老年糖尿病患者容易發(fā)生低血糖，而碳水化合物可以快速分解供能，也有助于降低藥物治療中的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。為了穩(wěn)定血糖波動(dòng)，建議多攝入高膳食纖維的食物，以增加飽腹感。同時(shí)，應(yīng)避免過(guò)度限制能量攝入，強(qiáng)調(diào)合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)，定時(shí)定量，避免暴飲暴食。此外，老年患者容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，因此老年糖尿病患者應(yīng)盡早且定期去醫(yī)院評(píng)估自身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以便早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。

運(yùn)動(dòng)鍛煉 老年人應(yīng)該注意運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)和時(shí)長(zhǎng)。一般建議在餐后1小時(shí)左右進(jìn)行30分鐘左右的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑等。這個(gè)時(shí)間段進(jìn)行運(yùn)動(dòng)可以避免低血糖的發(fā)生，同時(shí)也有助于控制血糖水平。在運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)方面，建議每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間在30分鐘到1小時(shí)之間，每周進(jìn)行3～5次運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到良好的效果。

對(duì)于一部分健康狀態(tài)良好、血糖水平升高不明顯的老年糖尿病患者，單純的生活方式干預(yù)即可達(dá)到預(yù)期血糖控制。

單純通過(guò)生活方式調(diào)整不能使血糖達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)該接受藥物治療。老年糖尿病患者藥物治療的總則為：優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物；選擇簡(jiǎn)便、依從性高的藥物，降低多重用藥風(fēng)險(xiǎn)；權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比，避免過(guò)度治療；關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及伴發(fā)病等因素。

具體用藥方案參考如下——

口服降糖藥 需要根據(jù)患者的具體情況，如年齡、血糖水平、并發(fā)癥等來(lái)選擇。

1.雙胍類(lèi)：二甲雙胍是常用的口服降糖藥物之一，它可提高外周組織對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)血液中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，通過(guò)抑制肝臟對(duì)葡萄糖的利用而降低血糖。老年患者應(yīng)小劑量起始（500mg/d），逐漸增加劑量，最大劑量不應(yīng)超過(guò)2550mg/d。若已出現(xiàn)腎功能不全，需定期監(jiān)測(cè)腎功能，并根據(jù)腎功能調(diào)整二甲雙胍劑量。

2.促胰島素分泌劑：這類(lèi)藥物包括磺脲類(lèi)藥物（如格列美脲、格列齊特等）和非磺脲類(lèi)藥物（如瑞格列奈、那格列奈等），可以提高外周組織對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素來(lái)控制血糖，從而達(dá)到降低血糖的目的。需要注意，磺脲類(lèi)藥物降糖療效明確，但易致低血糖及體重增加，老年患者應(yīng)慎用。非磺脲類(lèi)藥物低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，且主要經(jīng)肝臟代謝，可以用于腎功能不全的老年患者。

3.二肽基肽酶抑制劑：西格列汀、利格列汀、沙格列汀等是二肽基肽酶抑制劑的代表藥物，它們能夠抑制二肽酶活性，從而提高內(nèi)源性GLP-1水平，刺激胰島素分泌，降低血糖。該類(lèi)藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)一般不出現(xiàn)低血糖，對(duì)體重影響中性，胃腸道反應(yīng)少，較適用于老年患者。

胰島素治療 老年糖尿病患者在調(diào)整生活方式和非胰島素治療的基礎(chǔ)上，血糖控制仍未達(dá)標(biāo)，可加用胰島素治療。起始胰島素治療時(shí)，首選基礎(chǔ)胰島素，如德谷胰島素、甘精胰島素U100、甘精胰島素U300，這些使用方便、依從性高。

需要提醒的是，老年糖尿病患者在使用降糖藥物時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注藥物的副作用和相互作用。不同的降糖藥物可能導(dǎo)致不同程度的副作用，如低血糖、惡心、腹瀉、頭痛等。雖然這些副作用通常較輕，但長(zhǎng)期累積可能對(duì)身體健康產(chǎn)生不良影響。此外，不同藥物之間可能存在相互作用，例如磺酰脲類(lèi)和格列奈類(lèi)藥物可能與華法林、水楊酸鈉等其他藥物發(fā)生相互作用，從而影響藥效。因此，老年人在使用降糖藥物過(guò)程中，一旦出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)調(diào)整藥物劑量或更換藥物種類(lèi)，以確保治療效果和身體健康。