直接前方入路，換髖關(guān)節(jié)無需休養(yǎng)“100天”

桑偉林

幾乎所有國(guó)人從小都知道的一句話叫“傷筋動(dòng)骨100天”。這句話出自中國(guó)古籍《興唐傳》，意味著傷及筋和骨的病損需要養(yǎng)治100天才能康復(fù)。在現(xiàn)代社會(huì)，大家將其含義擴(kuò)展為：無論是外傷還是手術(shù)，只要涉及到肢體的“筋”和“骨”，都需要經(jīng)過100天左右的時(shí)間休養(yǎng)才能康復(fù)。那么，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)呢？

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)通常被簡(jiǎn)稱為“換關(guān)節(jié)”或“換股骨頭”，學(xué)術(shù)上規(guī)范的名稱是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，即將人工假體，包含股骨和髖臼部分，直接或利用骨水泥和螺絲釘固定在正常的骨質(zhì)上，以取代病變關(guān)節(jié)，達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的目的。酒精或激素引起的股骨頭壞死、外傷導(dǎo)致的股骨頸骨折以及先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良導(dǎo)致的各種髖關(guān)節(jié)疼痛、畸形和活動(dòng)困難，通常需要接受這種手術(shù)治療。然而，在普通老百姓的傳統(tǒng)觀念中，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是一個(gè)較大的骨科手術(shù)，不僅會(huì)傷及筋骨并安裝一個(gè)人工金屬假關(guān)節(jié)到體內(nèi)，還需要臥床3個(gè)月左右才能下地行走，并且手術(shù)后早期有些動(dòng)作是不能做的。這極大地增加了那些髖關(guān)節(jié)疾病患者的擔(dān)憂，使他們無法接受這種手術(shù)治療。

事實(shí)上，大量的研究和事實(shí)已經(jīng)證明人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是人類歷史上迄今最成功的幾種外科手術(shù)之一。自20世紀(jì)60年代起，該手術(shù)已成熟應(yīng)用于臨床超過半個(gè)世紀(jì)。據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年我國(guó)的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)數(shù)量約為107萬例，其中人工髖關(guān)節(jié)置換數(shù)量超過一半。然而，由于早期手術(shù)技術(shù)的相對(duì)落后以及人工關(guān)節(jié)材料的限制，手術(shù)效果確實(shí)不盡人意。許多患者經(jīng)常被告知手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不能下蹲、不能坐低矮的凳子、不能蹺二郎腿等；手術(shù)后發(fā)生人工關(guān)節(jié)脫位、傷口愈合不良等并發(fā)癥也時(shí)有報(bào)道。不過，近些年來，隨著科技的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，上述那些限制和缺點(diǎn)正在一一被外科醫(yī)生攻克。

近些年，在人工髖關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域，微創(chuàng)的理念和技術(shù)也發(fā)展迅速，已開展多種微創(chuàng)手術(shù)方式，直接前方入路人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（DAA， Direct Anterior Approach）就是其中之一，直接前方入路人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與傳統(tǒng)方法最大的區(qū)別在于，它不需要在手術(shù)中切斷人體的肌肉、肌腱組織；相反，手術(shù)操作僅需切開一層皮膚組織，然后從“掰開”的肌肉間隙中完成，最后復(fù)原肌肉等軟組織即可。這種技術(shù)最大限度地減少了正常組織的損傷，從而能夠極大地減輕疼痛、減少出血，并降低人工關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)。因此，手術(shù)后康復(fù)的速度得到了顯著提高。通常情況下，使用這種技術(shù)進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換的患者可以在手術(shù)后第二天或第三天就開始負(fù)重行走，無需長(zhǎng)時(shí)間臥床和制動(dòng)。

大量臨床研究報(bào)告顯示，微創(chuàng)直接前入路人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可極大地提高術(shù)后人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，脫位率遠(yuǎn)低于1%。因此，手術(shù)后患者無需特別限制髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)姿勢(shì)和動(dòng)作，可以坐普通的凳子、乘坐常規(guī)交通工具，上廁所時(shí)無需使用增高馬桶圈，也可以蹺二郎腿等，這極大地方便了患者的工作和生活。

隨著現(xiàn)代工作和生活節(jié)奏不斷加快，人們對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后盡快返回工作崗位和正常生活狀態(tài)提出了更高的要求。據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，大約1/3的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是通過門診手術(shù)完成的。換句話說，術(shù)前檢查和評(píng)估工作均在門診完成，手術(shù)當(dāng)天患者直接空腹到達(dá)醫(yī)院就能接受手術(shù)，然后在短暫數(shù)小時(shí)的觀察后便可回家或者入住專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行鍛煉。當(dāng)然這需要仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估，以確定患者的身體健康狀況基本良好。隨著手術(shù)引起的創(chuàng)傷越來越小、出血越來越少、疼痛越來越輕，長(zhǎng)時(shí)間的住院觀察也就不是必要的了。目前在我國(guó)，已經(jīng)有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在嘗試開展這種日間手術(shù)模式的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。這不僅極大地方便了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，還節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用支出。這完全得益于微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)和快速康復(fù)措施的合理應(yīng)用。

盡管髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)傷了筋、動(dòng)了骨，但手術(shù)后第2天就能下地行走；1周左右可以扔掉拐杖；1個(gè)月左右便可以重返工作崗位。因此，真的不需要“養(yǎng)治100天”。這種日間手術(shù)模式的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)或許是將來推廣和普及的一種方向。

除了手術(shù)治療的效果，手術(shù)疤痕也是許多患者關(guān)心的問題。畢竟，誰愿意在身上留下永久且難看的疤痕呢？特別是對(duì)于疤痕體質(zhì)的患者和年輕女性。過去，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，患者髖部外側(cè)或后側(cè)會(huì)留下長(zhǎng)長(zhǎng)的疤痕，既不美觀，也不利于早期康復(fù)活動(dòng)。因?yàn)槭中g(shù)后早期的活動(dòng)鍛煉可能會(huì)牽扯切口，導(dǎo)致傷口愈合不良、疤痕更加明顯。

然而，現(xiàn)在有了改良的“比基尼”切口直接前方入路微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，這個(gè)問題得到了徹底解決。這種技術(shù)起源于瑞士，它將手術(shù)切口設(shè)計(jì)在腹股溝的皮膚皺褶處，也就是把髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)切口隱藏在大腿彎曲后根部的皮膚重疊處，這樣不僅保留了原來直接前方入路髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，還增加了美觀度，更有利于手術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能活動(dòng)鍛煉。

此外，微創(chuàng)直接前方入路人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)和以往的微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)相比還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，即它對(duì)人工關(guān)節(jié)的要求更低，可以選用進(jìn)口耗材，也可以使用國(guó)產(chǎn)耗材，這就大幅度降低了患者的就醫(yī)成本。

總之，微創(chuàng)直接前方入路人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)已經(jīng)成為許多關(guān)節(jié)外科醫(yī)生首選的手術(shù)方案。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證

由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人需要長(zhǎng)期與假體共存，且假體均有使用壽命（目前最長(zhǎng)為30年）。因此，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有著嚴(yán)格的適應(yīng)證。符合下列條件者才可接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：

1.股骨頭粉碎性骨折或股骨頸骨折復(fù)位失敗，預(yù)計(jì)股骨頭壞死可能性大者。

2.陳舊性股骨頸骨折不愈合，對(duì)生活影響較大者。

3.長(zhǎng)期用藥（如激素）或酒精導(dǎo)致的股骨頭壞死者。

4.老年退行性髖骨關(guān)節(jié)炎，或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，或強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)，疼痛無法忍受，影響生活者。

5.先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或感染等原因?qū)е碌年惻f性髖關(guān)節(jié)脫位者。

6.位于股骨頭頸部或髖臼側(cè)的髖關(guān)節(jié)良性或惡性腫瘤。

目前，隨著手術(shù)技術(shù)與關(guān)節(jié)假體的不斷進(jìn)步，髖關(guān)節(jié)置換后的患者可達(dá)到“遺忘髖”（患者術(shù)后忘記自己換過關(guān)節(jié)，感覺不到了）的程度。