體外膜肺氧合支持危重癥患者優(yōu)化院間轉(zhuǎn)運(yùn)措施的臨床研究

孫甜甜 張麗 李付華 張葦 呂會(huì)力 王丹丹

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU 鄭州 450014

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一項(xiàng)高級(jí)生命支持技術(shù),通過動(dòng)力泵將體內(nèi)部分血液引出體外,經(jīng)膜肺氧合器進(jìn)行氣體交換之后,重新泵回體內(nèi),可以為危重癥患者提供持續(xù)有效的心肺功能支持,為心肺功能恢復(fù)及原發(fā)病的治療贏得時(shí)機(jī)[1]。雖然一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為這些危重癥患者緊急給予ECMO支持,但由于病情變化迅速,并受限于醫(yī)院條件,往往需要院間轉(zhuǎn)運(yùn)[2]。行ECMO支持危重癥患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)的過程繁雜,受距離、時(shí)間、設(shè)備和轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)等多種因素的影響,不良事件發(fā)生率達(dá)31.70%～45.00%[3-5],若未得到及時(shí)有效處理,可威脅患者的生命。因此,提高行ECMO支持危重癥患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性已成為風(fēng)險(xiǎn)管理中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。我院自2012年引進(jìn)ECMO支持技術(shù),經(jīng)過不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),于2017年,成立了行ECMO支持患者的專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì),并于2023年開展優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)措施,對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量提出了更高要求,建立了ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程?，F(xiàn)將轉(zhuǎn)運(yùn)和護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2022-06—2023-06于外院經(jīng)ECMO支持,我院行院間轉(zhuǎn)運(yùn)的60例危重癥患者的臨床資料。均為暴發(fā)性心肌炎(fulminant myocarditis,FM)、急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)、心源性休克(cardiogenic shock,CS)、難治性心力衰竭(refractory heart failure,RHF)、重癥肺炎(serious pneumonia,SP)等呼吸、循環(huán)衰竭等符合ECMO治療指征的患者。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行ECMO支持,并符合院間轉(zhuǎn)運(yùn)要求,患者家屬同意轉(zhuǎn)運(yùn)。排除病情發(fā)展迅速無法轉(zhuǎn)運(yùn)者。以2023-01開展優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)措施為時(shí)間分界,選取2022-06—2022-12 開展ECMO常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)的32例患者作為常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)組,將2023-01—2023-06開展優(yōu)化措施轉(zhuǎn)運(yùn)的28例患者作為優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)組。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。本研究已獲院倫理委員會(huì)審批,患者及其家屬簽署知情同意書。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)方法

1.2.1 常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)組 熟悉ECMO支持患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)期間的并發(fā)癥和緊急情況。參照常規(guī)急救流程,與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做好交接等。從患者的安全角度出發(fā),依據(jù)《2010年中國(guó)重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)指南(草案)》進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中,保證各種儀器設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn),密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征,做好各種意外及并發(fā)癥的觀察和處理,并詳細(xì)做好記錄。

1.2.2 優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)組 (1)建立專業(yè)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì):由ICU醫(yī)護(hù)人員組成ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì),包括ICU醫(yī)師 (工作年限>3 a,獲得中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師資質(zhì),其中2名高級(jí)職稱醫(yī)師)和ICU護(hù)士 (工作年限>3 a,N3級(jí)及以上專科護(hù)士且獲得國(guó)家級(jí)或省級(jí)危重癥?？谱o(hù)士資質(zhì))。掌握重癥醫(yī)學(xué),以及ECMO的物理學(xué)、生理學(xué)、ECMO相關(guān)并發(fā)癥的知識(shí),獨(dú)立完成各種必要的診斷治療措施。要求護(hù)士熟悉ECMO支持醫(yī)用耗材的使用方法、危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)、觀察要點(diǎn)和搶救措施。每次轉(zhuǎn)運(yùn)組成4人小組,由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)。組員由科主任和護(hù)士長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo),定期進(jìn)行ECMO支持患者轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)培訓(xùn)。內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運(yùn)條件、設(shè)備管理。ECMO相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)。常見問題的處理、感染防治、突發(fā)事件和并發(fā)癥處理等。定期進(jìn)行模擬轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練,并考核轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)的實(shí)際操作能力。(2)根據(jù)以往ECMO支持經(jīng)驗(yàn),制訂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程:①評(píng)估患者呼吸道通暢情況、氣管插管深度、氣囊壓力。氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí),確保導(dǎo)管無脫管、管路通暢、無移位。評(píng)估靜脈輸液管道是否通暢和妥善固定,知曉患者使用藥物,將患者輸液管路減至最少,僅留下血管活性藥物和鎮(zhèn)靜藥物通路。評(píng)估約束患者的必要性,以最大限度減少轉(zhuǎn)運(yùn)過程中由于患者躁動(dòng)引起的氧耗增加和管路意外滑脫。②做好轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及交通工具、路線、距離和天氣條件準(zhǔn)備。按需備好鎮(zhèn)靜止痛藥物。檢查供氧裝置,除了足夠轉(zhuǎn)運(yùn)期間使用的氧氣量之外,另有1h的儲(chǔ)備量。保證ECMO設(shè)備、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、電動(dòng)吸痰器、微量泵等設(shè)備功能完好和電量充足。距離>200 km時(shí),安排兩位司機(jī)。(3)轉(zhuǎn)運(yùn)管理: ① ECMO團(tuán)隊(duì)到達(dá)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估,確認(rèn)符合ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)條件。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士與責(zé)任護(hù)士交接護(hù)理項(xiàng)目,更換ECMO的氧氣并調(diào)好流量。醫(yī)生設(shè)好呼吸機(jī)的參數(shù)后,更換監(jiān)護(hù)儀。護(hù)理人員清理患者的氣道及口鼻腔分泌物,確保氣囊壓力在正常范圍。查看呼吸機(jī)、ECMO參數(shù)指標(biāo),在呼吸機(jī)管路中安裝過濾器。停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。②上下救護(hù)車時(shí),1人負(fù)責(zé)ECMO設(shè)備的安全固定、移動(dòng),保持管路通暢;1人負(fù)責(zé)靜脈管道通暢、生命體征觀察,以及血管活性藥泵入;1人注意患者ECMO管路的固定;1人負(fù)責(zé)呼吸機(jī)參數(shù)和報(bào)警處理。由司機(jī)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)抬擔(dān)架和氧氣瓶。③長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)過程中,除保持必要的治療、監(jiān)測(cè)和護(hù)理外,需注意觀察患者的生命體征、管路通暢和設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)等情況。④到達(dá)接收醫(yī)院后,轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士與接收護(hù)士交接患者的病史、重要體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療經(jīng)過,以及轉(zhuǎn)運(yùn)情況。(4)意外事件和并發(fā)癥處理: ECMO設(shè)備電力不足是最常見的意外事件。一旦發(fā)生,立即使用皮管鉗夾閉動(dòng)靜脈管道,手搖驅(qū)動(dòng)離心泵后,松開動(dòng)靜脈皮管鉗。同時(shí)觀察患者的血壓、離心泵、膜肺情況、動(dòng)脈端和靜脈端血液的顏色變化,以及管道內(nèi)是否有凝血塊、空氣和導(dǎo)管抖動(dòng)等異?，F(xiàn)象。出血是ECMO最為常見的并發(fā)癥,其中腦出血最為嚴(yán)重[6],應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無口鼻腔和置管處出血。監(jiān)測(cè)患者的神志、瞳孔大小,警惕腦發(fā)生出血。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量 院外滯留時(shí)間、本院接收時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、意外事件發(fā)生率。

1.3.2 護(hù)士滿意度 轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后,向護(hù)理人員分發(fā)自制的護(hù)士滿意度調(diào)查表,分為非常滿意、滿意和不滿意三項(xiàng)。滿意度為非常滿意、滿意之和。該表克倫巴赫系數(shù)為0.826。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。一般資料采用描述性分析,計(jì)數(shù)資料采用卡方或Fisher檢驗(yàn);計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量?jī)?yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)組院外滯留時(shí)間、并發(fā)癥和意外事件發(fā)生率低于常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組本院接收時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量比較

2.2 護(hù)士滿意度優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)組的護(hù)士滿意度高于常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組護(hù)士滿意度比較

3 討論

3.1 優(yōu)化行ECMO支持患者本研究在開展ECMO支持初期,由于對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)不足,一般采用急救常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)方案。在有轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)時(shí),臨時(shí)組建轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)。由主治醫(yī)師帶隊(duì),團(tuán)隊(duì)成員不固定,有時(shí)2～3人,或由當(dāng)?shù)刂鞴茚t(yī)師協(xié)同,不同程度影響到轉(zhuǎn)運(yùn)效果。經(jīng)過一定時(shí)期的經(jīng)驗(yàn)積累,加之需ECMO支持的多為危重癥患者,為提高行ECMO支持患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)效率和成功轉(zhuǎn)運(yùn)率,在轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制上必須強(qiáng)化管理,組建專業(yè)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì),隨時(shí)待命。并定期進(jìn)行長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)和各種操作規(guī)程培訓(xùn),優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)各環(huán)節(jié)的準(zhǔn)備工作。

3.2 構(gòu)建行ECMO支持患者的專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)良好的團(tuán)隊(duì)和目標(biāo)化管理是保證行ECMO支持危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量的關(guān)鍵。由于ECMO操作復(fù)雜、患者病情危重,安全風(fēng)險(xiǎn)加大[7-8]。如果對(duì)ECMO操作不熟練,對(duì)于ECMO支持的各種并發(fā)癥和意外情況經(jīng)驗(yàn)不足,就容易在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生危及患者生命安全的異常情況。故專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由ICU醫(yī)師、ICU?？谱o(hù)士組成,并保證轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍穩(wěn)定?？梢酝ㄟ^標(biāo)準(zhǔn)化管理,減少意外情況發(fā)生的概率[6]。

3.3 做好行ECMO支持患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)的評(píng)估ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益及風(fēng)險(xiǎn),決定該患者是否適宜于轉(zhuǎn)運(yùn)。并和護(hù)士討論可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的耐受程度[9]。由于ECMO患者病情危重,病情變化快,應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行適當(dāng)預(yù)處理。如充分吸痰,確保氣道通暢;積極進(jìn)行液體復(fù)蘇,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;將輸液通路減至最少,保留血管活性藥物通路,保證轉(zhuǎn)運(yùn)途中的補(bǔ)液量、速度、順序,以及血管活性藥物的正確使用。ECMO建立后需使用肝素抗凝,轉(zhuǎn)運(yùn)車在行進(jìn)過程中不斷變化方向和速度,患者和儀器設(shè)備隨著轉(zhuǎn)運(yùn)車的抖動(dòng)而顫動(dòng),可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此,ECMO置管處預(yù)先使用沙袋壓迫止血。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中團(tuán)隊(duì)成員分工明確,力求在轉(zhuǎn)運(yùn)期間患者可得到與ICU同質(zhì)化的監(jiān)測(cè)和護(hù)理。途中ICU?？谱o(hù)士在床頭負(fù)責(zé)指揮ECMO和轉(zhuǎn)運(yùn)床的方向,發(fā)現(xiàn)問題即刻暫停轉(zhuǎn)運(yùn)[2,9]。

3.4 加強(qiáng)行ECMO支持患者的轉(zhuǎn)運(yùn)演練和培訓(xùn)依據(jù)行ECMO支持患者的轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)和教訓(xùn),以及關(guān)于ECMO新進(jìn)展文獻(xiàn)復(fù)習(xí),編寫成小冊(cè)子,作為培訓(xùn)的重要教材;采取講座、演練等形式定期進(jìn)行培訓(xùn)。達(dá)到ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)化、流程化的目的,高質(zhì)量完成行ECMO支持患者的院間轉(zhuǎn)運(yùn)工作。