老年全膝關節(jié)置換術圍術期多學科協(xié)作快速康復護理干預的臨床效果

李小華

河南平頂山市第一人民醫(yī)院骨科 平頂山 467000

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty,TKA)通過植入關節(jié)假體替代病變關節(jié),可有效減輕患者的痛苦、改善病變膝關節(jié)的生理解剖結構和力學承受功能,是目前治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎等膝關節(jié)疾病最為有效的方式之一;而圍術期有效干預對促進膝關節(jié)功能恢復具有重要意義?？焖倏祻屯饪评砟钍呛w術前宣教、營養(yǎng)狀況最佳化、標準化鎮(zhèn)痛、早期活動等眾多圍術期處理措施的綜合策略,以最終達到降低機體的應激反應、減少并發(fā)癥風險和促進患者早期恢復的目的[1-2]。本研究通過對60例行TKA治療的老年患者的臨床資料進行分析,以探討圍術期多學科協(xié)作快速康復護理干預的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2020-01—2022-11平頂山市第一人民醫(yī)院骨科行TKA治療的60例老年患者的臨床資料。納入標準:(1)符合TKA指征且為首次行單側(cè)TKA者。(2)年齡≥60歲。(3)溝通、交流及理解能力正常。排除標準:(1)存在重要器官嚴重功能障礙者。(2)其他疾病致膝關節(jié)活動受限者。(3)隨訪資料不全者。按圍術期不同護理干預方法分為多學科協(xié)作快速康復護理組(觀察組)和常規(guī)護理干預組(對照組),各30例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法對照組圍術期予以常規(guī)護理干預:患者入院后協(xié)助其完成各項常規(guī)術前檢查,遵醫(yī)囑用藥控制基礎病變,配合醫(yī)生評估患者對手術的耐受能力。做好常規(guī)入院健康教育,提高其對疾病及TKA治療的認知程度。指導患者開展手術體位、直腿抬高、深呼吸與有效咳痰等訓練。告知術后疼痛相關管理措施及應對方式。術前禁飲、禁食8～12 h。術后嚴密監(jiān)測患者各項生命體征。遵醫(yī)囑指導患者正確應用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。術后禁飲食6 h,6 h后可給予半流質(zhì)飲食,并逐漸過渡到普食。術后24 h后有序開展直腿抬高練習。拔除引流管后根據(jù)患者疼痛程度及耐受度,適時開展主動屈膝和下床站立等訓練。觀察組實施多學科協(xié)作快速康復護理干預:(1)成立多學科協(xié)作快速康復護理小組,制定實施計劃:護理小組由手術醫(yī)生、病區(qū)護士、麻醉師,以及營養(yǎng)、康復、心理等科室醫(yī)護人員所組成。共同查閱文獻和康復指南,結合患者的年齡、受教育程度、心理狀況、病情,以及手術特點,共同制定多學科協(xié)作快速康復護理計劃,并明確職責分工。實施前詳細向患者和家屬介紹多學科協(xié)作康復外科護理模式的方法和效果,取得患者與家屬的理解和配合,鼓勵其全程參與術后康復計劃。(2)多學科協(xié)作快速康復護理流程。①術前:患者入院后由小組成員共同負責進行術前健康教育和心理支持。與患者及家屬進行充分溝通,重點講述圍術期縮短禁食及術后疼痛管理、康復訓練的方法及意義。了解患者的心理和睡眠情況,對于出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒和睡眠質(zhì)量較差的患者,明確其不良情緒產(chǎn)生的原因,并積極開展針對性心理疏導。配合營養(yǎng)師縮短術前禁飲食時間,囑患者術前6 h禁食、術前2h禁水。視病情于術前2h進飲溫熱10%葡萄糖250 mL,或營養(yǎng)師配制的營養(yǎng)液。降低內(nèi)源性胰島素抵抗和術后感染的風險[3]。②術后:縫閉切口前,協(xié)助麻醉師向關節(jié)周圍注射5 mg嗎啡+20 mL 0.25% 羅哌卡因+1 mL復方信他米松注射液?；夭》亢蠹撮_始對膝關節(jié)進行冰敷,以減輕局部出血、腫脹及疼痛。術后返回病房即刻、6 h后,每天14∶00對患者進行疼痛評估,對疼痛較輕者可通過局部按摩、聊天等非藥物鎮(zhèn)痛方法轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。對疼痛程度強烈者,協(xié)助麻醉師給予多模式鎮(zhèn)痛,避免使用阿片類止痛藥。亦可配合中醫(yī)科醫(yī)生應用針灸聯(lián)合神經(jīng)阻滯方法緩解疼痛。配合康復科醫(yī)師全程指導患者進行肢體康復功能鍛煉。盡早開展足趾被動活動,自跟腱向上擠壓小腿、大腿肌肉,被動行踝泵鍛煉,雙下肢交替進行?；颊咄耆逍押?指導其行踝關節(jié)背屈動作,并配合CPM機進行功能鍛煉。告知患者早期下床活動的重要性,在落實防跌倒護理管理措施的前提下,指導患者盡早使用助行器離床站立并進行適當活動。(3)出院后:通過微信延續(xù)平臺定期配合康復科醫(yī)生評估患者膝關節(jié)屈伸活動度及功能情況。加強居家康復訓練指導和倡導家屬積極參與。日?；顒悠陂g引導患者獨自完成基本康復訓練動作和穿衣等基本生活活動[4-5]。

1.3 觀察項目(1)術后臨床指標:術后24 h的視覺模擬評分法(VAS)評分、首次下床活動時間、住院時間,以及住院費用。(2)術后并發(fā)癥:肺部感染、下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)、壓瘡等。(3)術前和出院后4周測量2組患者患膝側(cè)的關節(jié)活動度(range of motion,ROM);應用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(HSS)評價膝關節(jié)功能。ROM范圍為0°～150°,ROM越大表示膝關節(jié)功能越好。HSS包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性等,總分為0～100分,分值越高表示膝關節(jié)功能越好。

2 結果

2.1 首次下床活動時間等圍術期指標觀察組患者術后24 h的VAS評分低于對照組,首次下床活動時間、住院時間均短于對照組,住院費用少于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后臨床指標比較

2.2 并發(fā)癥觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 膝關節(jié)ROM和HSS評分2組患者術前患側(cè)膝關節(jié)的ROM和HSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后4周時2組患者的患側(cè)膝關節(jié)ROM和HSS評分均優(yōu)于術前,且觀察組患側(cè)膝關節(jié)ROM和HSS評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后膝關節(jié)ROM和HSS評分比較

3 討論

隨著我國人口老齡化進程的加快,膝骨關節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高。作為重度膝骨關節(jié)炎的終極療法,TKA療效肯定,已成為首選的治療手段[1]。由于高齡患者自我恢復能力較差、術后康復時間長,以及部分患者圍術期受不良心理和疼痛等因素的影響,難以早期和堅持進行康復訓練,嚴重影響了膝關節(jié)功能的恢復。因此,對于行TKA治療的老年患者,采取快速康復措施,減少家庭及社會負擔,更合理分配衛(wèi)生資源具有重要意義[6-7]。快速康復外科從術前、術中以及術后三個方面進行針對性護理干預,對于降低手術應激反應、減輕術后疼痛、促進術后康復具有重要臨床價值。而多學科聯(lián)合實施快速康復外科護理干預,亦逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學的重要趨勢[8]。

本研究選取近年來行TKA治療的60例老年患者,對其臨床資料進行分析,探討了圍術期多學科協(xié)作快速康復護理干預的應用效果。結果顯示:圍術期間實施多學科協(xié)作康復護理干預的患者術后24 h的VAS評分、首次下床活動時間、住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率,以及術后4周時患側(cè)膝關節(jié)的ROM和HSS評分等指標,均顯著優(yōu)于圍術期行常規(guī)護理的患者,差異均有統(tǒng)計學意義。與黃天帶[5]等的研究結果相近,應用效果肯定。其原因在于:(1)多學科協(xié)作快速康復護理干預是手術、麻醉、疼痛、營養(yǎng)、心理、康復等不同專業(yè)科室的醫(yī)護人員,根據(jù)患者病情,結合各自專業(yè)特點,將多個學科的干預理念融合在一起,共同制定干預措施,使圍術期心理干預更具有針對性、營養(yǎng)支持更加合理化,鎮(zhèn)痛效果可靠。不但進一步提高了手術的安全性,康復訓練科學性和效果,而且有效降低了患者因手術和術后康復過程中產(chǎn)生的生理與心理雙重應激反應,能全面理解早期康復訓練的重要性,并充分做好對術后疼痛的心理準備,激發(fā)了主觀能動性,提升了自我成就感,更好應對手術及術后康復活動,從而順利度過了圍手術期。(2)通過術后早期開展康復訓練,可促進肢體血液循環(huán),從而降低了肺部感染、下肢DVT、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率,患膝關節(jié)功能的早期恢復亦得到有力保證[9]。

由于多學科協(xié)作快速康復護理干預并沒有固定模式,故需要多學科醫(yī)護人員之間的密切配合和患者及其家屬間的積極參與。本研究的局限性在于為回顧性研究,且樣本量較少,下一步需要提前設計研究方案,開展前瞻性隨機對照研究,進一步積累臨床資料,以制訂安全可行的圍術期干預方案。

綜上所述,對行TKA治療的老年患者,采用多學科協(xié)作快速康復護理干預,能有效加快康復進程,降低住院費用,減少并發(fā)癥的發(fā)生風險和促進膝關節(jié)功能早期恢復。