閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘固定治療股骨頸骨折38例

101300 北京，北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院骨傷科

郝　明，龔　龍，劉義輝，張立新

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·經(jīng)驗交流·

閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘固定治療股骨頸骨折38例

Closed reduction and percutaneous internal fixation with cannulated screws for the treatment of femoral neck fracture in 38 cases

101300 北京，北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院骨傷科

郝明，龔龍，劉義輝，張立新

【摘要】采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘固定治療GardenⅠ～Ⅲ型股骨頸骨折38例，經(jīng)臨床觀察，療效滿意?？偨Y(jié)臨床經(jīng)驗，探討股骨頸骨折經(jīng)皮復(fù)位空心釘固定的技巧及注意事項。

【關(guān)鍵詞】股骨頸骨折； 空心釘； 固定

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.017

筆者自2008年6月～2013年6月，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘固定治療GardenⅠ～Ⅲ型股骨頸骨折患者共38例，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1一般資料

本組38例，男性21例，女性17例；年齡36～70歲，平均51.2歲。均為摔傷導(dǎo)致的新鮮閉合骨折(圖1a)。受傷至手術(shù)時間2～5d， 按骨折線位置分型：頭下型23例，經(jīng)頸型15例；Garden分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型25例。

2方法

2.1手術(shù)方法(1)復(fù)位：腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者仰臥于牽引床上，將患側(cè)肢體外旋及外展20°下進(jìn)行牽引至跟健肢等長后，在牽引狀態(tài)下內(nèi)收至中立位，然后內(nèi)旋20°～30°,固定患肢，健肢屈曲外展固定在牽引架上。C型臂X線機(jī)透視了解骨折復(fù)位情況(采用Garden指數(shù)評估骨折的復(fù)位質(zhì)量:在正位X線片中，股骨頸內(nèi)側(cè)骨小梁束與股骨干內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)延長線的夾角正常為160°，<155°被認(rèn)為是不能接受的內(nèi)翻復(fù)位，而>180°被認(rèn)為是嚴(yán)重的外翻復(fù)位。側(cè)位X線片呈180°)，再進(jìn)行微調(diào)，直至復(fù)位滿意為止(如復(fù)位不滿意，及時切開復(fù)位，不納入本組病例)。(2)打入導(dǎo)針：沿股骨頸方向，經(jīng)皮置入3枚導(dǎo)針，分別接近股骨頸的下側(cè)、后側(cè)、前側(cè)皮質(zhì)。各針平行或接近平行，保持足夠的距離，呈倒三角形，C型臂X線機(jī)透視正位片2枚導(dǎo)針位于股骨頸中部，1枚導(dǎo)針位于股骨頸下方(圖1b)，側(cè)位片3枚導(dǎo)針前中后均勻散開為佳(圖1c)。(3)置入空心釘：沿導(dǎo)針方向，各切開長約1cm，切開皮膚、筋膜，直達(dá)骨面，測深、置入空心釘，3枚螺釘?shù)穆菁y都進(jìn)入股骨頭，且空心釘頭端距股骨頭軟骨面約0.5cm(圖1d)。拔出導(dǎo)針，三小切口各縫合一針。

2.2術(shù)后處理術(shù)后一般不用外固定，骨質(zhì)疏松患者可穿丁字鞋，避免患髖側(cè)壓、過度內(nèi)收及外旋等動作，患肢不負(fù)重，術(shù)后第2天可逐漸坐起，并開始進(jìn)行髖周及膝周肌群的力量鍛煉，年輕患者術(shù)后1個月可架雙拐下地活動，但患肢不負(fù)重，要求患者術(shù)后每月到門診復(fù)查拍片，在X線確定骨折愈合(X線片顯示骨折線模糊或消失)之后逐漸負(fù)重功能鍛煉。

3結(jié)果

38例患者均獲隨訪，1例因過早下地活動，術(shù)后3個月因疼痛復(fù)查，空心釘穿出股骨頭，骨折移位，行內(nèi)固定取出及人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，余37例均2～8個月愈合，愈合率為97．4%。所有患者隨訪1.5～5年，未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死發(fā)生(圖1e)。骨折愈合者Harris評分：優(yōu)28例，良7例，中2例，優(yōu)良率為94．6%。

abcde

圖1患者女性，55歲。摔傷致左髖疼痛受限1d。a.術(shù)前X線片；b.內(nèi)固術(shù)中定正位X線片；c.內(nèi)固定術(shù)中側(cè)位X線片；d.術(shù)后X線片；e.隨訪4年骨折愈合良好，無骨壞死

討論

1手術(shù)適應(yīng)證

股骨頸骨折極易出現(xiàn)骨不愈合及骨壞死。閉合復(fù)位空心釘固定是目前治療股骨頸骨折的常用方法[1]，其操作簡單，損傷小，骨折愈合率高，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。一般選擇年輕、骨質(zhì)條件較好、骨折簡單、移位較輕的患者。以下情況避免應(yīng)用:(1)對于年齡偏大(>65歲)，骨折移位較重(GardenⅣ型)或有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，不采用本方法，一般建議患者行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，以利于早期下地活動，防止臥床并發(fā)癥；(2)有骨缺損者，尤其股骨頸后壁缺損患者，不采用此方法，可行切開復(fù)位骨組織瓣移植等；(3)對于閉合復(fù)位困難的患者，如操作3次復(fù)位不滿意，應(yīng)及時更改手術(shù)方案，防止反復(fù)手法操作，加重股骨頭缺血狀態(tài)，增加骨折不愈合和股骨頭壞死風(fēng)險；(4)股骨頸基底型骨折，不建議使用此方法，可行PFNA等。

2治療體會

(1)復(fù)位：良好的復(fù)位是骨折愈合的重要保障。本組患者均為GardenⅠ～Ⅲ型，關(guān)節(jié)囊未完全破壞，骨折呈線狀，無碎骨片及骨缺損，閉合復(fù)位相對容易，本組病例所有患者均在手術(shù)牽引床上進(jìn)行閉合復(fù)位，復(fù)位成功后，固定患髖為內(nèi)旋20°～30°位，考慮此時患髖關(guān)節(jié)囊緊張地包裹股骨頭頸部，置入導(dǎo)針及空心釘時，不易發(fā)生股骨頭旋轉(zhuǎn)移位，當(dāng)然也應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，防止加重股骨頭缺血狀態(tài)。(2)空心釘位置：國內(nèi)有研究表明，3枚加壓空心釘呈倒三角分散結(jié)構(gòu)的內(nèi)固定方式最穩(wěn)定，有利于骨折愈合[1-2]。 國外的一項生物力學(xué)研究也表明如果螺釘用3枚且呈倒三角形打入股骨頸內(nèi)，且3枚螺釘分別貼近股骨頸皮質(zhì)的前、后和下方生物力學(xué)更好[3]。筆者也發(fā)現(xiàn)越貼近骨皮質(zhì)，置入導(dǎo)針及螺釘越費(fèi)力，而接近股骨頸中心置釘時則有落空感，把持力不強(qiáng)。Yih-Shiunn等[4]認(rèn)為在螺釘位置中最重要的是在側(cè)位片中螺釘間的分布范圍是否足夠，過窄易導(dǎo)致骨折不愈合的發(fā)生。為使空心釘位置安放準(zhǔn)確，在復(fù)位后透視過程中，即可體外放置1枚導(dǎo)針作為參照物，明確置入導(dǎo)針的方向及位置，先打入最下面1枚導(dǎo)針，力求完美準(zhǔn)確。再以此導(dǎo)針為參照物，平行打入上面2枚導(dǎo)針，上面兩導(dǎo)針要保持足夠的距離(接近股骨頸的直徑)，導(dǎo)針置入過程中，阻力均勻一致為佳。

3注意事項

胥少汀和劉淑清[5]研究報告，股骨頸骨折愈合過程中87%股骨頭處于壞死狀態(tài)，故不應(yīng)負(fù)重，尤其對于不穩(wěn)定型股骨頸骨折。本組有1例也因過早下地活動，出現(xiàn)骨折移位，內(nèi)固定失效。故需定期復(fù)查，骨折未愈合前，逐步增強(qiáng)不負(fù)重功能鍛煉，X線確定骨折愈合之后逐漸負(fù)重功能鍛煉。另外，對于骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)積極系統(tǒng)治療骨質(zhì)疏松，建議患者堅持坐輪椅或扶拐戶外活動，口服抗骨質(zhì)疏松藥物等。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李迎輝，尹善青.影響股骨頸囊內(nèi)骨折3枚空心釘內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合的相關(guān)因素分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014，29(4):372-374.

[2] 郝江峰，王東，孫海鈺.加壓空心釘不同部位治療股骨頸骨折的生物力學(xué)研究[J].實用骨科雜志,2013,19(8):717-719.

[3] Zdero R，Keast Butler O，Schemitsch EH．A biomechanical comparison of two triple screw methods for femoral neck fracture fixation in a synthetic bone model[J]．J Trauma，2010，69(6)：1537-1544．

[4] Yih-Shiunn L，Chien-Rae H，Wen-Yun L.Surgical treatment of undisplaced femoral neck fractures in the elderly[J].Int Orthop，2007，31(5)：677-682.

[5] 胥少汀，劉淑清．股骨頭壞死圖像分析的類型和轉(zhuǎn)歸[J]．中華骨科雜志,1995，3(2)：165-167.

(本文編輯： 郭衛(wèi))

文章編號：1009-4237(2016)03-0177-02

【中圖分類號】R 687.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

(收稿日期：2015-01-31； 修回日期： 2015-06-09)