您了解肌酸激酶嗎

羅光榮 劉祖春

肌酸激酶（CK）又名磷酸肌酸激酶（CPK）。因能生成的磷酸肌酸含高能磷酸鍵，是肌肉收縮時(shí)能量的直接來源。主要存在于骨骼肌、心肌和腦組織的細(xì)胞質(zhì)中。CK由M和B兩個(gè)亞單位組成，組合成三種同工酶，分別為CK-MM、CK-MB禾口CK-BB。按電泳速率快慢順序分為：CK-BB （CKl），CK-MB（CK2）和CK-MM（CK3）。此外，在細(xì)胞線粒體內(nèi)還有另一種同工酶，稱之為CK-Mt。在人體的骨骼肌主要為CK-MM，不含CK-BB，僅有少量CK-MB（≤3%）；CK-MB主要存在于心肌細(xì)胞，心肌中CK雖只有骨骼肌的1/10左右，但CK-MB占CK總量的14%～42%，這在人體的組織器官中是比較特別的；腦組織以及其中含平滑肌器官中的CK則幾乎全部是CK-BB。而CK代表三種同工酶的總活性。正常人血液中能測(cè)到的主要是CK-MM，還有很少量的CK-MB，CK-BB含量極微，難以測(cè)到。

一般情況下，肌酸激酶及其同工酶的正常參考值在不同實(shí)驗(yàn)室范圍有所不同，通常臨床中比較常見的肌酸激酶及其同工酶正常值：CK總活性：速率法：24～200單位／升（U/L）；CK-MB活性：速率法：0-25U/L；CK-MB質(zhì)量：<5納克／毫升（ng/ml）。

年齡、性別和種族對(duì)CK的含量有一定影響。新生兒CK常為正常成年人的2～3倍。原因可能與分娩時(shí)骨骼肌損傷和缺氧有關(guān)，6～10周后可逐步下降接近成年人值。CK含量和肌肉運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，其量和人體肌肉總量有關(guān)，男性參考值高于女性也可能與此有關(guān)。據(jù)有關(guān)資料調(diào)查，白種男性CK均值只為黑種人的66%，可能與種族有關(guān)，但也不排除兩個(gè)人種之間肌肉總量和體力勞動(dòng)的差別。那么，肌酸激酶（CK）臨床病理意義有哪些？

當(dāng)心肌細(xì)胞因多種原因發(fā)生炎癥（心肌炎）、壞死（心肌梗死）時(shí)，肌細(xì)胞膜的完整性改變（通透性增強(qiáng)或細(xì)胞破壞），肌細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)（肌紅蛋白、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、各種小分子物質(zhì)等）釋放到血液中，從而引起肌酸激酶增高。正常情況下，細(xì)胞外液的肌酸激酶濃度僅是細(xì)胞內(nèi)液的1/1000～1/10000。當(dāng)肌細(xì)胞膜的完整性改變，心肌細(xì)胞中所含的酶類進(jìn)入血液中，血液酶的活性（含量）增高。由于用于診斷心臟病的酶類很多，于是將心肌酶類合稱為心肌酶譜。一般包括5種：乳酸脫氫酶（LDH）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、a-羥丁酸脫氫酶（a-HBDH）。

心肌梗死心肌梗死時(shí)血清CK水平明顯升高，發(fā)病2～4小時(shí)即開始升高，是常見酶中增高最早一種，24～36小時(shí)達(dá)到高峰，常在3000U/L以下，增高程度與心肌損傷程度一致，3～5天即可恢復(fù)正常。溶栓治療出現(xiàn)再灌注時(shí)，肌酸激酶達(dá)峰值時(shí)間提前。CK增高以CK-MB為主，發(fā)病后CK-MB稍早于CK，胸痛發(fā)作3小時(shí)陽性率可達(dá)50%，6小時(shí)內(nèi)陽性率達(dá)到80%，16～24小時(shí)血液里CK-MB的濃度達(dá)到最高值，3～4天恢復(fù)到正常水平。CK-MB峰值超過參考值上限2倍，又無其他原因可解釋時(shí)，應(yīng)考慮為心肌梗死。一般認(rèn)為，CK-MB／CK≥6%為陽性，最高可達(dá)12%～38%。若下降后的CK-MB再度升高，提示有心肌梗死復(fù)發(fā)。當(dāng)心肌缺血時(shí)CK-MB常不增高，故不穩(wěn)定型心絞痛患者大多數(shù)無CK-MB增高，即便增高也不超過正常上限的2倍。

心肌炎包括病毒性與風(fēng)濕性心肌炎，急性期CK輕度增高，可達(dá)5倍正常上限，CK-MB可增高，其高峰時(shí)間一般在起病1周內(nèi)，以2～3天最明顯，1周后基本恢復(fù)正常；晚期主要是LDH和a-HBDH增高為主。

此外，手術(shù)后、心導(dǎo)管、冠狀動(dòng)脈造影、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、反復(fù)肌注、劇烈運(yùn)動(dòng)等，CK可一過性增高。

由于影響心肌酶譜因素很多，在其作為心肌炎、心肌梗死診斷依據(jù)時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和心電圖檢查。目前，很多醫(yī)院已將心肌肌鈣蛋白T（cTn）、肌紅蛋白及肌酸激酶同工酶CK-MB列為“心肌梗死三聯(lián)”檢驗(yàn)項(xiàng)目。cTn是反映心肌損傷高度持異、高度敏感的指標(biāo)，特別是在心肌梗死時(shí)出現(xiàn)早（3～6小時(shí)后開始升高，10～24小時(shí)達(dá)到高峰）、數(shù)值高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（10～15天恢復(fù)到基線水平），是診斷急性心肌梗死等心肌損傷疾病的重要指標(biāo)。CK和CK-MB兩項(xiàng)試驗(yàn)，曾經(jīng)作為心肌損傷壞死指標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在只能作為最佳備胎。

包括挫傷、手術(shù)、肌肉注射藥物、癲癇、酒精和毒素中毒、過度運(yùn)動(dòng)等。骨骼肌組織中肌酸激酶主要為CK-MM，僅有少量的CK-MB（≤3%），不含CK-BB。肌肉損傷12小時(shí)內(nèi)肌酸激酶開始升高，1～3天達(dá)高峰，3～5開始下降。如下降速度緩慢，則提示可能存在進(jìn)行性肌肉損傷。肌酸激酶升高程度和損傷程度有關(guān)，嚴(yán)重病例可達(dá)10000U/L以上。肌肉損傷時(shí)，CK-MB絕對(duì)值雖可升高，但CK-MB／CK<5%。

臨床上，CK是診斷橫紋肌溶解癥的金標(biāo)準(zhǔn)。超過正常值5倍以上即對(duì)肌肉損傷有診斷意義。CK>1000U/L，CK-MB／CK<5%時(shí)，提示骨骼肌受損；AST／ALT>3，LDH／羥丁酸脫氫酶（HBDH）=1.6～2.5，CK／AST>20，均提示骨骼肌受損。CK>20000U/L時(shí)可出現(xiàn)肌紅蛋白尿。

在肌萎縮患者血中，肌酸激酶可極度增高，甚至可高出正常值上限50倍，而后隨病程延長(zhǎng)下降。此病是和性染色體有關(guān)的遺傳病，在無癥狀的女性隱性攜帶者約75%肌酸激酶高于正常，可為3～6倍正常上限。有些患者也可出現(xiàn)CK-MB升高。其他類型的原發(fā)性肌萎縮患者肌酸激酶也有不同程度的升高，這可用于區(qū)別繼發(fā)性肌病，如神經(jīng)性肌肉疾患，此時(shí)肌酸激酶活力正常。

甲狀腺甲狀腺可抑制CK的活性。因而，甲狀腺功能減退的患者CK可升高，可達(dá)50倍正常上限，主要為CK-MM。甲狀腺功能亢進(jìn)血清CK可降低，主要為CK-MM。

腦疾病肌酸激酶增高也見于腦血管意外，如腦梗死、腦出血。部分患者血中和腦脊液中CK升高。CK-BB可升高。腦部手術(shù)、嚴(yán)重平滑肌損傷如腸梗阻，CK-BB可增高。各種原因引起的缺氧性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，缺氧后48～72小時(shí)腦脊液CK-BB升高。

腫瘤血清中CK-BB升高與腫瘤有一定關(guān)系，10%的腫瘤病例CK-BB升高。