軍事訓練致少見或罕見部位應力性骨折的回顧性分析

高 超,張聯(lián)合,王丹丹,姚澤林,陳 帥

應力性骨折是常見的軍事訓練傷之一,約占軍事訓練傷的30%[1]。新兵是應力性骨折的高發(fā)人群,據(jù)統(tǒng)計,我國男性新兵應力性骨折的發(fā)生率約為13.5%[2]。近年來,各級應對軍事斗爭準備強度和訓練科目難度不斷加大,應力性骨折總體發(fā)病率仍處于較高趨勢[3]。應力性骨折好發(fā)于下肢承重骨,但下肢各部位骨折的發(fā)病率諸報道有差異[4-7],我院收治的下肢各部位發(fā)病率由高到低依次為脛骨、跖骨、腓骨和股骨,除以上四個部位,其他部位(少見或罕見部位)的應力性骨折在官兵的日常訓練中也時有發(fā)生,若認識不足,容易出現(xiàn)漏診、誤診、過度檢查或治療不當?shù)萚8],一旦延誤病情可能繼發(fā)嚴重后果,以至影響到部隊戰(zhàn)斗力[9]。本研究回顧性對我院收治的少見或罕見部位的應力性骨折進行匯總、梳理及分析,旨在提高認識,做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以“應力性骨折或疲勞性骨折”為關鍵詞在圖片存儲與傳輸系統(tǒng)(PACS)上查詢我院2018-01-01至2023-05-31確診的應力性骨折。所有病例圖像均由兩名高年資影像醫(yī)師閱片,協(xié)商取得一致。納入標準:(1)現(xiàn)役軍人;(2)除外脛骨、跖骨、腓骨及股骨四個常見部位;(3)軍事訓練過程中發(fā)病,無明確外傷;(4)以少見/罕見部位疼痛為第一臨床癥狀就診,病程1 d～1年;(5)X線/CT可見骨折征象,或MRI可見骨膜或骨髓水腫伴或不伴骨折線。排除標準:(1)圖像質(zhì)量差,不能分析;(2)病史模糊,不能明確有無外傷;(3)有相關基礎疾病。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 檢查方法 X線采用飛利浦公司Digital Diagnost TH型號DR,采用常規(guī)骨或關節(jié)正側(cè)位進行攝片;CT采用日本東芝(Toshiba)公司(Aquilion64)螺旋CT,掃描參數(shù)選擇120 kV,200 mA,層厚5 mm,層距5 mm,圖像重建方法應用多平面重建,重建厚度2 mm;MRI采用德國西門子1.5T核磁共振,層厚5 mm,FOV22 cm,結(jié)合病情選擇合理掃描方位(冠狀位、矢狀位、軸位等),進行常規(guī)的T1WI、T2WI、STIR等序列掃描。

1.3 分析方法 收集并記錄患者姓名、性別、年齡、誘因、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)、病程、確診途徑、影像學特征及并發(fā)癥等情況。分析研究對象有無性別差異。對患者(受傷軍人)的年齡進行統(tǒng)計學分析,得出中位年齡和平均年齡,進一步了解患者的年齡分布情況以及對應的身份屬性。尋找訓練模塊、受傷機制與受傷部位之間的關聯(lián)性。對收集的部位按照下肢、骨盆、腰椎、上肢和其他進行分類整理,分析每個部位中病變好發(fā)的具體解剖位置,并對該位置的相關解剖特點進行討論。整理各個部位骨折線的形態(tài)學特征及影像學特征,加深對少見/罕見部位應力性骨折的認識。對骨折修復的過程進行動態(tài)觀察,了解預后及并發(fā)癥情況。對高危骨折進行整理,為訓練傷的防治起到一定借鑒作用。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共收集軍人應力性骨折682例,其中少見或罕見部位應力性骨折49例,占比7.2%。49例中,男47例(95.9%),女2例(4.1%)。年齡18～44歲,中位年齡21歲,平均(22.41±4.78)歲。新兵35例(71.4%),其他14例(28.6%)。病程≤1個月16例(32.6%),>1個月且≤3個月26例(53.1%),>3個月7例(14.3%)。

2.2 發(fā)病部位 共收集少見或罕見部位應力性骨折49例。按發(fā)病部位整理如下:下肢20例(距骨4例,距骨合并跟骨1例,跟骨7例,足舟骨2例,足舟骨合并楔骨3例,骰骨1例,第一跖骨頭旁脛側(cè)籽骨1例,外側(cè)楔骨合并跟骨1例),骨盆11例[恥骨6例(女性1例),骶骨5例],腰椎4例(L4椎弓根1例,L5椎弓根1例,L5椎弓根合并椎弓峽部2例),上肢6例(肱骨4例,尺骨和第五掌骨各1例),其他8例[肋骨6例(女性1例),胸骨2例]。

2.3 就診癥狀及誘因 按照癥狀概括分類如下:以訓練痛就診22例,以訓練痛+靜息痛就診11例,以疼痛伴活動受限就診12例,以疼痛伴局部畸形4例。按照誘因概括分類如下:3公里越野16例,5 km越野8例, 400 m障礙2例,戰(zhàn)術訓練8例,器械訓練4例,投彈訓練2例,30 m蛇形跑1例,100 m沖刺跑1例,阻力跑1例,隊列訓練1例,射擊訓練1例,原因不明4例。存在解剖學結(jié)構(gòu)變異8例(高足弓3例,扁平足2例,跟骨外翻1例,距下關節(jié)內(nèi)翻1例,椎弓峽部裂1例)。

2.4 確診方法 24例經(jīng)X線/CT確診,16例經(jīng)MRI確診,9例經(jīng)CT+MRI確診。11例合并常見部位應力性骨折,7例兩側(cè)對稱性發(fā)病,8例累及≥2個少見或罕見部位。

2.5 影像學特征 (1)5例距骨應力性骨折,4例位于頭頸部,為不完全性骨折,骨折線于X線/CT顯示為橫向線狀高密度影,于MRI序列(T1WI、T2WI及STIR)顯示為低信號,3例骨折線與舟-距關節(jié)面平行;(2)9例跟骨應力性骨折,5例位于跟骨結(jié)節(jié),3例位于跟骨前突,1例跟骨結(jié)節(jié)+跟骨前突,3例可見骨折線與跟骨后緣皮質(zhì)垂直相連并向骨髓腔內(nèi)延伸;(3)5例足舟骨應力性骨折,3例可見足舟骨中間1/3細線狀骨折線,骨折線于T2WI或STIR序列2例顯示為低信號、1例為高信號,2例可見足舟骨變形、邊緣不規(guī)則、骨密度增高;(4)5例楔骨應力性骨折均非獨立出現(xiàn),而是同其他跗骨一并出現(xiàn),3例為中間楔形,1例為內(nèi)側(cè)楔骨,1例為外側(cè)楔骨;(5)1例骰骨應力性骨折可見骰骨前緣受擠壓、凹陷、骨密度增高;(6)1例第一跖骨頭旁脛側(cè)籽骨應力性骨折可見籽骨中央斷裂,一分為二,邊緣模糊(圖1A);(7)6例恥骨應力性骨折,2例位于恥骨上下支,4例位于恥骨下支,其中2例兩側(cè)恥骨下支同時累及,表現(xiàn)為局部骨吸收、模糊、裂隙形成及骨膜反應;(8)5例骶骨應力性骨折均位于骶骨翼,3例累及骶骨上緣骨皮質(zhì),1例骶骨左右翼同時累及,1例CT可見“線狀或蛇樣”致密骨折線與鄰近骶髂關節(jié)面平行(圖1B);(9)4例腰椎應力性骨折,3例位于L5附件,1例位于L4附件,1例可見L5左側(cè)椎弓根應力性骨折合并L5右側(cè)椎弓峽部裂(圖1C);(10)2例胸骨應力性骨折分別位于胸骨柄和胸骨體左緣,CT表現(xiàn)為骨皮質(zhì)斷裂、模糊、局部凹陷。

圖1 軍事訓練致少見或罕見部位應力性骨折影像特點A.患者,男,22歲,戰(zhàn)士,右足拇趾疼痛不適一周,無外傷史,CT矢狀位提示右足第一跖骨頭旁脛側(cè)籽骨中央斷裂、一分為二(白箭);B. 男,23歲,戰(zhàn)士,5公里越野后,右側(cè)下腰部疼痛不適,CT軸位示骶骨右翼“蛇樣”致密骨折線與鄰近骶髂關節(jié)面平行(白箭);C.男,21歲,戰(zhàn)士,訓練后出現(xiàn)左側(cè)腰部疼痛不適2 d,無外傷史,CT軸位示L5左側(cè)椎弓根骨皮質(zhì)不連(黑箭),其對側(cè)可見椎弓峽部裂(白箭),邊緣硬化。

2.6 預后及并發(fā)癥 43例愈合良好,無并發(fā)癥發(fā)生。3例足舟骨出現(xiàn)缺血性壞死;1例跟骨結(jié)節(jié)應力性骨折出現(xiàn)跟腱附著點不全性撕裂;1例第一跖骨頭旁脛側(cè)籽骨出現(xiàn)缺血性壞死;1例L5椎弓峽部應力性骨折出現(xiàn)椎弓峽部崩裂伴L5輕度前滑移;1例兩側(cè)恥骨下支合并股骨頭頸部較嚴重的應力性骨折,最終一側(cè)股骨頭出現(xiàn)缺血性壞死。

3 討 論

應力性骨折是常見的軍事訓練傷之一。我國軍人應力性骨折的好發(fā)部位依次為跖骨(52.8%)、脛骨(34.7%)、股骨干(6.2%)、股骨頸(4.2%)、骨盆(2.1%)[10,11],若參照本文少見或罕見部位納入標準來看,我國軍人少見或罕見部位占比約2%;對我院收治的682例軍人應力性骨折好發(fā)部位進行統(tǒng)計,其構(gòu)成比由高到低依次為脛骨324例(47.5%)、跖骨148例(21.7%)、腓骨115例(16.9%)、股骨46例(6.7%),少見或罕見部位占比7.2%,明顯高于國內(nèi)平均水平,可能是本文研究的重點是少見或罕見部位,存在選擇性偏倚。本文49例中,男47例(95.9%),女2例(4.1%),存在性別差異,男性占比明顯高于女性。從年齡分布來看,新兵是高發(fā)人群,可能與新兵剛?cè)胛?訓練任務重、標準要求高,身體條件尚未完全適應訓練節(jié)奏有關。從發(fā)病部位來看,以跗骨最多見,其次是骨盆,籽骨及胸骨罕見。病程在1個月內(nèi)有16例,理論上早期應力性骨折(又稱“應力性骨損傷”)經(jīng)絕對臥床休息一般7～10 d可以痊愈[6],而現(xiàn)實中很多官兵很難做到絕對休息,甚至有不少官兵抱著“輕傷不下火線”的錯誤認知而恢復軍事訓練,最終導致病情加重、病程延長;病程1～3個月有26例,占比53.1%,說明多數(shù)官兵在確診3個月內(nèi)可以痊愈、恢復正常訓練,因病程的長短受多種因素影響,包括日常訓練、生活習慣、生物力學特征、治療方法及心理健康等,所以每個部位的病程并不相同;7例患者病程超出3個月,主要是因手術治療或并發(fā)癥所致。

下肢少見或罕見部位的應力性骨折以跟骨、距骨和足舟骨多見,其發(fā)病與跑、跳息息相關。高足弓和扁平足的足部類型與下肢應力性骨折有關[11],高足弓者,骨骼在緩沖身體重力及吸收地面沖擊力時做了更多的功[12],導致應力性骨折的發(fā)生風險增加,尤其是跟骨;本文9例跟骨應力性骨折,其中2例為高足弓。扁平足,典型解剖結(jié)構(gòu)異常為前足旋前及跟骨外翻[13],該解剖結(jié)構(gòu)異常會使跖趾足部外側(cè)應力增加而出現(xiàn)骨折[14],本文1例扁平足,體格檢查顯示跟骨外翻及前足外旋改變,影像學顯示外側(cè)楔骨(主)及跟骨(次)出現(xiàn)應力性骨折。另有研究還發(fā)現(xiàn),扁平足與拇外翻密切相關[14,15],拇外翻主要影響第一跖趾關節(jié)的生物力學結(jié)構(gòu),可以誘發(fā)跖骨或第一跖骨頭旁籽骨應力性骨折。本文另有1例雙側(cè)扁平足出現(xiàn)雙側(cè)足舟骨應力性骨折,提示扁平足可能與足舟骨應力性骨折的發(fā)生有一定關系。足舟骨的血供特點及生物力學機制明確足舟骨中央1/3區(qū)域容易受到應力性損傷,且一旦發(fā)生難以愈合[16],本文5例足舟骨應力性骨折中3例出現(xiàn)缺血性壞死。骰骨應力性骨折見于用腳外側(cè)著力行走的官兵。第一跖骨頭旁有兩枚籽骨(脛側(cè)籽骨和腓側(cè)籽骨),因脛側(cè)籽骨較大,位置特殊(跖骨頭下),在承擔自身體重的傳導力和沖擊力方面發(fā)揮的作用更大,因此脛側(cè)籽骨較腓側(cè)籽骨更易發(fā)生應力性骨折,一旦骨折很容易損傷到血管而出現(xiàn)缺血性壞死。

骨盆應力性骨折好發(fā)部位為恥骨和骶骨。恥骨應力性骨折以恥骨下支(坐恥弓內(nèi)1/3處)最常見,其次是恥骨梳(恥骨上支外 1/3處)。影響恥骨下支應力性骨折最主要的解剖結(jié)構(gòu)因素為雙側(cè)恥骨下支夾角和恥骨下支最細處寬度[17]。由于女性骨盆較男性寬,坐恥骨弓較長并且較細,雙側(cè)恥骨下支夾角較男性明顯增大,同時女性的身體協(xié)調(diào)性及肌肉力量較男性差,所以女性發(fā)病率較高[18]。恥骨與股骨頭頸部應力性骨折解剖位置接近,臨床癥狀相似,兩者鑒別較困難,常見兩者合并出現(xiàn)。恥骨應力性骨折需與恥骨聯(lián)合骨軟骨炎、坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎及股骨頭缺血性壞死等疾病鑒別。骶骨應力性骨折好發(fā)于骶骨左右翼,與長跑關系密切,因為骶骨對維持骨盆穩(wěn)定性的作用最大,而骶骨左右翼骨質(zhì)較薄弱,上下前后有大量韌帶、肌腱或筋膜覆蓋,同時參與骶髂關節(jié)活動,跑步時骨盆變形對骶骨翼形成了一定的扭曲力,故容易引起骨疲勞繼而出現(xiàn)骨折。骶骨應力性骨折需與骶髂關節(jié)炎性病變、梨狀肌卡壓綜合征及髂后上棘筋膜炎等疾病鑒別。

腰椎應力性骨折常位于腰椎附件,多見于第五腰椎。腰椎椎弓峽部應力性骨折是椎弓峽部裂的主要原因之一[19],本文見1例L5兩側(cè)椎弓峽部應力性骨折最終演變?yōu)樽倒瓖{部裂。反之,一側(cè)椎弓峽部裂也是誘發(fā)對側(cè)椎弓應力性骨折的主要原因之一,本文另見1例L5右側(cè)椎弓峽部裂患者,其對側(cè)椎弓根出現(xiàn)應力性骨折,分析原因可能是患者為緩解L5右側(cè)椎弓峽部裂帶來的不適,被迫改變姿態(tài)使受力點主要集中于L5左側(cè)椎弓根,久而久之出現(xiàn)骨疲勞,骨強度降低,最終演變?yōu)楣钦?。CT聯(lián)合MRI可以明顯提高腰椎應力性骨折的診斷準確率[10]。腰椎應力性骨折需與腰椎間盤病變、腰肌勞損或椎間小關節(jié)病等疾病進行鑒別。

胸骨應力性骨折罕見,臨床容易誤診誤治。針對訓練后出現(xiàn)的不明原因胸前正中區(qū)的疼痛,伴明顯固定點壓痛者,應予以警惕。戰(zhàn)術訓練中的匍匐前行、器械訓練中單雙杠練習均可以誘發(fā)此病。胸部CT平掃+胸骨多平面重建可以明確此診斷。胸骨應力性骨折主要與心血管疾病、肋軟骨炎或肋間神經(jīng)痛等疾病鑒別。

高拉力負荷且血供不足部位的應力性骨折為高危骨折,發(fā)生的高危應力性骨折若未得到恰當?shù)闹委?可能發(fā)生骨折延遲愈合、不愈合、完全骨折、骨不連等并發(fā)癥[4]。本篇中距骨、足舟骨、第一跖骨頭旁脛側(cè)籽骨、椎弓峽部屬高危骨折,發(fā)現(xiàn)這類骨折應立即停止訓練,充分休息,保護受傷部位,對癥治療,同時密切關注病情變化。

本研究不足之處有:(1)研究對象較單一,主要針對武警官兵;(2)收集數(shù)據(jù)偏少,少見或罕見部位覆蓋面較窄,不能全面反映少見或罕見部位應力性骨折的分布情況;(3)與訓練場上實際情況結(jié)合不夠,有些傷情信息的收集只停留在臨床醫(yī)師開具的申請單上。

總之,本文對少見或罕見部位應力性骨折進行了回顧分析,可為進一步提高軍事訓練傷防治提供一定的參考,臨床醫(yī)師及基層衛(wèi)生員仍需提高警覺性,多結(jié)合訓練場上科目的特點對傷情進行具體分析,確保將這些少見的、尤其是高危性的應力性骨折第一時間診斷出來,使其得到及時有效的治療。