子宮肌瘤患者行高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)對妊娠的影響

董 欣,龐曉卿,任 鵬,楊曉丹,杜 娟,秦麗欣,張亞琴

子宮肌瘤是育齡期常見良性腫瘤,其中有5%～10%的患者合并不孕、不育和早產(chǎn)[1]。臨床研究認(rèn)為,對于有生育需求的子宮肌瘤患者應(yīng)在孕前進(jìn)行充分的綜合評估,并制定個(gè)體化的治療方案,選擇合理的治療方式[2]。目前,治療子宮肌瘤的方法較多,高強(qiáng)度聚焦超聲消融手術(shù)(focused ultrasound ablation surgery,FUAS)作為一種新型的治療方法已應(yīng)用于子宮肌瘤的治療中,其原理是在超聲引導(dǎo)下將體外低強(qiáng)度的超聲波聚焦于體內(nèi)的目標(biāo)區(qū)域,形成高能量的密度焦點(diǎn),致焦點(diǎn)區(qū)域的組織迅速升溫,在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生凝固性壞死[2],治療子宮肌瘤效果明顯,但關(guān)于其對妊娠影響的臨床報(bào)道較少。本研究旨在探討FUAS治療子宮肌瘤對術(shù)后妊娠的影響,為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017-10至2021-01在我院經(jīng)磁共振(MRI)檢查,明確診斷為子宮肌瘤,后經(jīng)FUAS治療且有生育需求的子宮肌瘤患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)后是否妊娠分為妊娠組和未妊娠組。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《子宮肌瘤診治中國專家共識》[2]中子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)MRI確診;(2)完成FUAS治療,且完整隨訪2年以上;(3)FUAS后2年內(nèi)有生育需求;(4)術(shù)后未避孕且有規(guī)律性生活。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他疾病引起不孕;(2)配偶患不育癥;(3)年齡>43歲;(4)腫瘤及精神疾病。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理審查。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均行盆腔MRI平掃+增強(qiáng)。術(shù)前1 d經(jīng)飲食及腸道準(zhǔn)備,留置尿管。136例均由相同的兩名醫(yī)師完成操作,采用重慶海扶技術(shù)有限公司生產(chǎn)的JC-200D型高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng),患者取俯臥位,機(jī)載超聲確定病灶范圍并制定消融計(jì)劃,治療功率350～400 W,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛起效后,以點(diǎn)輻照方式逐層布點(diǎn)完成消融計(jì)劃。根據(jù)病灶和患者的反應(yīng)來調(diào)整各輻照參數(shù),直至全部計(jì)劃治療區(qū)域出現(xiàn)滿意的灰度變化,經(jīng)超聲造影評價(jià)消融范圍,滿意后結(jié)束治療。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) (1)收集患者年齡、孕產(chǎn)史一般資料,測量術(shù)前盆腔 MRI 的數(shù)據(jù),記錄肌瘤大小、數(shù)目(單發(fā)、多發(fā))、類型(黏膜下、肌壁間、漿膜下);巨大肌瘤:肌瘤最大徑線>8 cm[5]。(2)術(shù)后一周內(nèi)復(fù)查MRI,測量并計(jì)算肌瘤的消融率,肌瘤體積(cm3)=縱徑×橫徑×前后徑×0.523,消融率(%)=無灌注區(qū)體積/肌瘤體積×100%。(3)術(shù)后3個(gè)月經(jīng)超聲或MRI復(fù)查,計(jì)算肌瘤體積縮小率,肌瘤體積縮小率(%)=(術(shù)前肌瘤體積-術(shù)后3個(gè)月時(shí)肌瘤體積)/術(shù)前肌瘤體積×100%;記錄癥狀緩解情況,包括月經(jīng)周期、經(jīng)量恢復(fù)正常、壓迫癥狀減輕、貧血糾正。(4)隨訪時(shí)間2～4年(6個(gè)月一次),記錄是否妊娠、術(shù)后受孕時(shí)間、妊娠結(jié)局、分娩情況等情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共136例患者入選本研究。根據(jù)術(shù)后是否妊娠分為妊娠組和未妊娠組,其中妊娠組72例,未妊娠組64例;兩組患者孕產(chǎn)史、肌瘤數(shù)目、肌瘤平均直徑比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但年齡、肌瘤類型、巨大肌瘤比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

表1 兩組經(jīng)FUAS治療且有生育需求的子宮肌瘤患者一般資料比較

2.2 術(shù)后改善情況對比 兩組間肌瘤的消融率、術(shù)后3個(gè)月肌瘤體積縮小率、癥狀改善方面,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 FUAS術(shù)后兩組子宮肌瘤患者情況

2.3 分娩情況 72例患者共發(fā)生81次妊娠,妊娠率59.56%(81/136),其中3例為促排卵受孕,其余均為自然受孕。自然流產(chǎn)8例(9.88%,8/81),瘢痕妊娠1例;已分娩72次(剖宮產(chǎn)46例,順產(chǎn)26例,剖宮產(chǎn)率63.89%),其中在1年內(nèi)受孕56例,1～2年內(nèi)受孕17例,2年以上受孕8例。不同類型肌瘤間比較,漿膜下肌瘤分娩率(64.44%,29/45)最高,明顯高于肌壁間肌瘤(52.05%,38/73)和黏膜下肌瘤患者的分娩率(27.78%,5/18),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 術(shù)后妊娠相關(guān)因素分析 以術(shù)后是否妊娠做為因變量,進(jìn)行多因素logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)患者年齡、肌瘤類型、巨大肌瘤是影響術(shù)后妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。結(jié)果表明,患者年齡小、漿膜下肌瘤、肌瘤直徑<8 cm者更易妊娠。

表3 FUAS術(shù)后兩組患者妊娠情況多因素logistic回歸分析

3 討 論

子宮肌瘤是影響生殖健康的常見病,患病率高達(dá)25%,臨床表現(xiàn)為月經(jīng)改變、有壓迫癥狀等,嚴(yán)重者可導(dǎo)致不孕癥[2]。FUAS作為一種非侵入性治療措施,通過超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控、選擇性消融病灶,治療更精確,對正常組織及治療區(qū)域內(nèi)其他正常組織器官影響較小,以往的研究已證實(shí)FUAS治療可緩解臨床癥狀且安全[3,4],還可改善子宮內(nèi)膜容受性,對患者的性激素分泌無明顯影響,且不影響卵巢的儲備功能[5-7]。目前,臨床對FUAS術(shù)后改善妊娠的臨床研究較少[8],本研究通過探討FUAS治療子宮肌瘤對術(shù)后妊娠的影響,旨在為臨床治療提供依據(jù)。

本研究對136例FUAS術(shù)后有生育需求子宮肌瘤患者進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn), FUAS術(shù)后4年內(nèi)的妊娠率為59.6%(81/136),與王玲等[9]研究發(fā)現(xiàn)的FUAS后1～7年妊娠率為58.8%的結(jié)果基本一致。也與文獻(xiàn)[10,11]報(bào)道的腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)后3～6年妊娠率60%～68%相近。說明FUAS治療后,隨著肌瘤的消融,子宮恢復(fù)正常收縮功能,術(shù)后患者有較高的妊娠率,另外,本研究發(fā)現(xiàn),FUAS術(shù)后1年內(nèi)有56例發(fā)生妊娠,提示FUAS術(shù)后短期內(nèi)即可改善受孕環(huán)境,使較多患者短期內(nèi)受孕,治療效果明顯。

本研究發(fā)現(xiàn),72例患者順利分娩,未發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等產(chǎn)后并發(fā)癥,提示FUAS治療后分娩具有較高的安全性,但72例中剖宮產(chǎn)率為63.89%,高于2020年我國平均剖宮產(chǎn)率(43.79%)[12],可能與產(chǎn)婦多存在相關(guān)的妊娠合并癥(如胎位異常、妊娠糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤、瘢痕子宮)和珍貴兒有關(guān),提示我們要加強(qiáng)與產(chǎn)科醫(yī)師溝通,共同評估,盡可能降低剖宮產(chǎn)率。

本研究通過多因素分析顯示,患者年齡、肌瘤類型及巨大肌瘤是影響FUAS后妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡越小妊娠率越高,這與江昭穎等[13]研究結(jié)果一致。三種不同類型肌瘤中以漿膜下肌瘤的受孕率最高,分析其原因,可能與肌瘤改變子宮解剖結(jié)構(gòu)、肌瘤旁內(nèi)膜過度生長、子宮收縮與蠕動功能異常、慢性炎性反應(yīng)、子宮內(nèi)膜容受性變化等有關(guān)[14]。另外,黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤還可能通過影響細(xì)胞因子、生長因子、細(xì)胞黏附因子、HOX 基因及其他一些基因的表達(dá),影響內(nèi)膜功能和胚胎植入[14],降低受孕率。多項(xiàng)研究報(bào)道,在FUAS治療靠近內(nèi)膜的肌瘤時(shí),子宮內(nèi)膜可發(fā)生損傷,引發(fā)后續(xù)的炎癥反應(yīng)及組織修復(fù)過程,對肌壁間及黏膜下肌瘤患者的受孕有所影響[15,16]。提示術(shù)者在治療中要加強(qiáng)對子宮內(nèi)膜的保護(hù),焦點(diǎn)要與內(nèi)膜保持安全距離,嚴(yán)格控制輻照劑量和速度,適當(dāng)降低治療速度,防止焦點(diǎn)附近內(nèi)膜溫度過高,升溫過快。對于肌瘤靠近內(nèi)膜的患者,應(yīng)適當(dāng)推遲受孕時(shí)間,可能會減少流產(chǎn)等不良妊娠的發(fā)生。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),巨大肌瘤(最大肌瘤直徑>8 cm)也是影響受孕的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。13例巨大肌瘤患者只有3例妊娠,提示肌瘤體積過大可影響受孕率,但3例均順利分娩,說明FUAS治療對巨大子宮肌瘤患者的妊娠、孕期無影響。

綜上所述,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),FUAS治療后患者妊娠率較高,且分娩安全;患者的年齡、肌瘤類型及巨大肌瘤是影響術(shù)后妊娠的重要因素。但本研究選取病例數(shù)較少,對于患者術(shù)后的受孕情況、最佳受孕時(shí)間、聯(lián)合治療方案等,尚有待進(jìn)一步研究。