1例多發(fā)性骨髓瘤合并高血小板患者行自體干細(xì)胞采集的護(hù)理體會(huì)

摘要：多發(fā)性骨髓瘤是一種較為常見且復(fù)雜的惡性腫瘤，自體干細(xì)胞移植在其治療中占據(jù)重要地位。當(dāng)多發(fā)性骨髓瘤患者合并高血小板情況時(shí)，外周血造血干細(xì)胞采集過程會(huì)面臨諸多挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)。本研究回顧性分析1例多發(fā)性骨髓瘤合并高血小板患者行自體干細(xì)胞采集的臨床資料，詳細(xì)闡述整個(gè)治療進(jìn)程中醫(yī)護(hù)人員采取的一系列護(hù)理措施，包括健康教育、心理護(hù)理、預(yù)防感染、病情觀察、高血小板的識(shí)別與處理及外周血造血干細(xì)胞采集等?？偨Y(jié) 在高血小板狀態(tài)下進(jìn)行外周血造血干細(xì)胞采集的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為臨床實(shí)踐提供參考。結(jié)論 該患者順利完成了外周血造血干細(xì)胞采集，且未發(fā)生不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：多發(fā)性骨髓瘤；血小板；造血干細(xì)胞；護(hù)理；不良反應(yīng)

多發(fā)性骨髓瘤（MM）為常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，主要由骨髓內(nèi)單一漿細(xì)胞惡性增生引起，漿細(xì)胞通常會(huì)分泌完整或部分單克隆免疫球蛋白，導(dǎo)致血鈣升高、腎功能損害、貧血、骨病等一系列并發(fā)癥[1～2]。近年來，隨著新藥不斷問世及檢測(cè)手段更新，MM的診斷和治療得以不斷改進(jìn)和完善，自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）是其中重要的治療手段[3]。動(dòng)員并采集足量的造血干細(xì)胞是進(jìn)行移植的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采集外周血造血干細(xì)胞（PBSC）是獲取這些干細(xì)胞的主要途徑[4～5]。高血小板是指血液中血小板數(shù)量異常增多，外周血血小板數(shù)超過450×109/L。血小板聚集可阻礙外周血造血干細(xì)胞采集，干擾造血干細(xì)胞正確分離，導(dǎo)致造血干細(xì)胞采集困難，影響采集成功率[6～7]。本院于2024年3月收治了1例MM合并高血小板患者，在化療聯(lián)合細(xì)胞因子動(dòng)員后，采集時(shí)血小板仍處于較高狀態(tài)，導(dǎo)致外周血造血干細(xì)胞采集困難，經(jīng)過個(gè)性化精心護(hù)理，患者順利完成外周血造血干細(xì)胞采集，采集產(chǎn)品CD34+細(xì)胞數(shù)＞5×106/kg，達(dá)到理想的采集目標(biāo)?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

患者，區(qū)某某，男，50歲，因“確診多發(fā)性骨髓瘤4個(gè)月，返院動(dòng)員”于2024年3月25日入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、尿黃，住院診斷為多發(fā)性骨髓瘤 IgAλ型、繼發(fā)性肝淀粉樣變性，予以硼替佐米（Bortezomib）+地塞米松（DXM）+達(dá)雷妥尤單抗（Dara）+環(huán)磷酰胺（CTX）化療、護(hù)肝等治療，既往有慢性淺表性胃炎、內(nèi)痔、乙肝兩對(duì)半表面抗體及核心抗體陽性。

入院體查：一般情況可，全身皮膚黏膜無黃染，二便正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞正常，血紅蛋白118 g/L，血小板計(jì)數(shù)479×109/L，予以化療聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）動(dòng)員，采用依托泊苷（Etoposide）+阿霉素（Adriamycin）方案化療?；熯^程中，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。血常規(guī)顯示白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)下降，至化療后第14天白細(xì)胞降至最低點(diǎn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.83×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.1×109/L，血紅蛋白97 g/L，血小板計(jì)數(shù)168×109/L，白細(xì)胞開始回升時(shí)注射G-CSF動(dòng)員骨髓干細(xì)胞到外周血中；化療動(dòng)員后第17天，監(jiān)測(cè)外周血CD34+細(xì)胞數(shù)量1199個(gè)/uL，開始外周血造血干細(xì)胞采集。

采集前，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)35.38×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)24.19×109/L，血紅蛋白100 g/L，血小板計(jì)數(shù)856×109/L，肝腎功能、心電圖等檢查均未見異常。經(jīng)雙臂穿刺，采用COM.TEC血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行外周血造血干細(xì)胞采集。采集開始時(shí)，由于患者處于高血小板狀態(tài)，細(xì)胞分離機(jī)泵出的白膜均為類似血小板顏色產(chǎn)物，調(diào)節(jié)細(xì)胞分離機(jī)循環(huán)容量、泵出白膜容量等參數(shù)無效，遂進(jìn)行血小板去除處理，最終順利完成干細(xì)胞采集。共采集2 d，每次采集時(shí)間為4～5 h，采集干細(xì)胞懸液約200 mL，細(xì)胞活率達(dá)到95%以上。第1天采集產(chǎn)品中CD34+細(xì)胞數(shù)4.63×106/kg，單個(gè)核細(xì)胞數(shù) 4.31×108/kg。第2天采集時(shí)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)59.3×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)43.58×109/L，血紅蛋白93 g/L，血小板計(jì)數(shù)417×109/L，采集產(chǎn)品中CD34+細(xì)胞數(shù)29.73×106/kg，單個(gè)核細(xì)胞數(shù)12.52×108/kg。采集后，將干細(xì)胞懸液轉(zhuǎn)交凍存公司保存，待移植時(shí)使用。

2護(hù)理體會(huì)

2.1 化療聯(lián)合G-CSF動(dòng)員期護(hù)理

2.1.1 疾病相關(guān)知識(shí)宣教

通過多元化的健康教育幫助患者了解多發(fā)性骨髓瘤的相關(guān)知識(shí)，入院后根據(jù)患者住院時(shí)間，在不同治療階段予以相應(yīng)的健康教育。通常采用一對(duì)一口頭講解、發(fā)放圖文宣傳手冊(cè)、展示幻燈片、播放科普視頻以及利用院內(nèi)公眾號(hào)推送消息等多種方式進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，提高患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解，提高治療依從性。

2.1.2 心理護(hù)理

化療動(dòng)員期的治療通常存在一定的副作用，如惡心嘔吐、食欲減退、口腔潰瘍、脫發(fā)等。身體的不適，加之對(duì)治療效果的不確定，以及對(duì)未來健康狀況的擔(dān)憂，使得該階段患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。因此，護(hù)理人員需采取積極有效的溝通策略，與患者建立良好的信任關(guān)系，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心真實(shí)想法，傾聽其心聲，洞察其心理狀態(tài)，予以個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，從而滿足其心理需求。列舉既往治療成功案例，增強(qiáng)治療信心。積極引導(dǎo)患者通過深呼吸、看書、聽舒緩音樂等方式分散注意力，調(diào)節(jié)情緒，保持良好的心理狀態(tài)，積極應(yīng)對(duì)疾病及治療。

2.1.3 預(yù)防感染

患者經(jīng)歷化療后免疫功能低下，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降，極易發(fā)生感染，應(yīng)給予單間保護(hù)隔離，每日消毒病室墻面及物體表面2次、清潔地面2次、空氣消毒2次，每日更換床單位。限制探視人員，要求入室人員不超過2人。每日做好患者口、眼、鼻、肛周及皮膚等處的護(hù)理。指導(dǎo)患者合理搭配飲食，保證營養(yǎng)均衡，注意飲食衛(wèi)生，每天飲水2 500 mL以上。

2.1.4 病情觀察

化療動(dòng)員期患者易出現(xiàn)血象波動(dòng)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)，密切觀察其生命體征。此外，留心觀察患者有無口腔黏膜炎、咳嗽、咳痰等感染癥狀，有無出血征象，如皮膚瘀斑、牙齦出血等。同時(shí)，在注射G-CSF期間，注意觀察患者有無低熱、頭痛、肌肉、骨骼疼痛以及腰痛等不適，以便及時(shí)處理。警惕患者有無血小板計(jì)數(shù)異常升高情況，如出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)的措施，如降血小板治療、預(yù)防血栓形成等，降低高血小板風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 高血小板風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與處理

2.2.1 準(zhǔn)確識(shí)別

高血小板主要表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)顯著升高，超過正常值。此時(shí)，需密切關(guān)注患者凝血功能以及是否有出血或血栓形成跡象。在外周血造血干細(xì)胞采集過程中，高血小板可引起血小板聚集，從而阻止外周血造血干細(xì)胞采集，干擾干細(xì)胞正確分離，降低干細(xì)胞采集效率和成功率。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)明確該病特性，掌握高血小板誘發(fā)原因，如藥物反應(yīng)、骨髓增生異常綜合征、感染、原發(fā)性血小板增多癥、巨球蛋白血癥、化療藥物損傷、自身免疫力降低等，密切觀察臨床表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血常規(guī)，必要時(shí)進(jìn)行骨髓穿刺活檢，準(zhǔn)確識(shí)別血小板計(jì)數(shù)及骨髓細(xì)胞形態(tài)。

2.2.2 及時(shí)處理

嚴(yán)密觀察患者生命體征，積極應(yīng)對(duì)高血小板情況[8]。綜合考慮患者的具體情況和病因，采取個(gè)性化的治療方案，常見的藥物治療包括糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑、抗血小板藥物、羥基脲、干擾素等，對(duì)于由化療藥物引起的血小板升高，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下更換化療藥物?；颊咴谥委熎陂g應(yīng)注意休息，保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，避免過度勞累。

2.3 外周干細(xì)胞采集的護(hù)理

2.3.1 采集前

向患者說明外周血造血干細(xì)胞采集的流程、注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者合理安排用餐時(shí)間，避免空腹采集，以防出現(xiàn)低血糖。采集前，確認(rèn)所有必要的檢查和醫(yī)囑已經(jīng)完成。做好常規(guī)、急救藥物和器材準(zhǔn)備，預(yù)熱COM.TEC血細(xì)胞分離機(jī)，根據(jù)采集前血細(xì)胞比容和單個(gè)核細(xì)胞總數(shù)，設(shè)定采集程序、參數(shù)。協(xié)助患者取舒適臥位，評(píng)估其外周血管情況，準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)撵o脈通路方案[9]。

2.3.2 采集時(shí)

采集開始前，給予患者靜脈注射10％葡萄糖酸鈣，預(yù)防枸櫞酸鈉毒性反應(yīng)。采集時(shí)，先通過細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行血小板去除治療，同時(shí)適當(dāng)調(diào)高ACD比例，運(yùn)行一個(gè)體循環(huán)量后采用手動(dòng)模式采集外周血造血干細(xì)胞。嚴(yán)格檢查機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，所有采集操作必須嚴(yán)格按照機(jī)器操作程序開展，注意檢查管路情況，保障管路通暢。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)采血壓力與回輸壓力，將血流速度、循環(huán)量、收集量以及ACD比例維持在合理區(qū)間[10]。由于采集過程中血流速度較快，可達(dá)60 mL/min，應(yīng)全程心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者生命體征和意識(shí)變化，觀察穿刺部位是否有腫脹、疼痛、滲血等；詢問患者是否出現(xiàn)惡心、口唇及指尖發(fā)麻、胸悶、心悸等癥狀，如出現(xiàn)不適情況，需要立即停止采集，確保安全，并及時(shí)安撫患者。

2.3.3 采集后

采集后，將干細(xì)胞懸液轉(zhuǎn)交凍存公司凍存于-196 ℃液氮儲(chǔ)存箱中，待移植時(shí)使用。采用無菌紗塊或棉球?qū)Υ┐厅c(diǎn)按壓5～10 min，穿刺點(diǎn)無出血后消毒并貼上無菌敷料。叮囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，但需保持穿刺側(cè)肢體適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。指導(dǎo)其遵醫(yī)囑服藥。

3討論

采集造血干細(xì)胞之前，需要給患者注射粒細(xì)胞刺激因子。這一過程會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，患者可能會(huì)出現(xiàn)低熱、頭痛、肌肉、骨骼疼痛、腰痛等不適感。此外，外周血造血干細(xì)胞采集通常需要花費(fèi)4～6 h，其間患者活動(dòng)受限，從而降低其舒適度。采集后，由于穿刺點(diǎn)壓迫、制動(dòng)以及血液成分流失，患者可能出現(xiàn)疼痛、乏力等不適。因此，采取系統(tǒng)科學(xué)的護(hù)理干預(yù)十分重要。通過分享該例多發(fā)性骨髓瘤合并高血小板患者行外周血造血干細(xì)胞采集的護(hù)理，總結(jié)了高血小板可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)外周血造血干細(xì)胞采集的影響，強(qiáng)調(diào)及時(shí)識(shí)別并處理高血小板風(fēng)險(xiǎn)的重要性。在化療動(dòng)員期，個(gè)性化的心理護(hù)理可幫助患者建立治療信心，鼓勵(lì)其以積極的心態(tài)面對(duì)治療；預(yù)防感染可為外周血造血干細(xì)胞采集創(chuàng)造良好的條件。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需不斷提高自己的專業(yè)知識(shí)和技能，應(yīng)對(duì)各種突發(fā)狀況，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，從而提高治療效果和患者生活質(zhì)量。

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