腹腔鏡結直腸癌根治術患者麻醉復蘇期低體溫發(fā)生現(xiàn)狀分析

崔蘇敏，張偉英，楊芳芳，蔡夢怡，顧 娟，張紅芹

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127；2.同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；3.同濟大學附屬東方醫(yī)院，上海 200120）

結直腸癌是全球第三大常見癌癥，外科手術是其首選的治療方式[1]，腹腔鏡手術因具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，而被臨床廣泛應用。而在腹腔鏡手術中，為充分暴露手術部位，往往需要持續(xù)向患者腹部注入二氧化碳氣體，當干冷氣體長時間不斷注入體腔后，機體熱量散失，患者容易出現(xiàn)復蘇期低體溫[2]，據(jù)文獻報道，復蘇期低體溫發(fā)生率可高達6.3%～31.7%[3-6]。麻醉復蘇期低體溫是指在麻醉復蘇期間患者核心溫度小于36℃，核心體溫是指機體深部重要臟器的溫度，鼓膜溫度能大致反映核心溫度，且與肺動脈血溫的一致率高達98.0%[7]。目前國內(nèi)外研究主要集中于術中低體溫的預防等[8-11]，因患者在麻醉復蘇室停留時間較短，麻醉復蘇期間患者體溫問題常常會被忽視，對于評估麻醉復蘇期低體溫危險因素的研究往往較少。本研究探討了腹腔鏡結直腸癌根治術麻醉復蘇期發(fā)生低體溫的現(xiàn)狀及危險因素，旨在幫助醫(yī)護人員有效篩查發(fā)生復蘇期低體溫的高危人群，有針對性地采取預防措施，降低低體溫的發(fā)生率，提高麻醉復蘇質(zhì)量，促進患者快速康復。

1 對象與方法

1.1 對象選擇2022 年9 月至2023 年2 月在上海某三甲醫(yī)院行腹腔鏡結直腸癌根治術的患者為研究對象。納入標準：①接受的手術類型包括腹腔鏡結腸癌、直腸癌根治術；②年齡≥18 周歲；③麻醉方式為全身麻醉；④擇期手術。排除標準：①術前存在發(fā)熱、低體溫等非正常體溫者；②術中需要低溫保護臟器者；③手術中途轉為開腹手術的患者；④明確診斷為汗腺功能障礙者，如患有系統(tǒng)性硬化病、先天性無汗癥、有廣泛皮膚瘢痕及服用抗膽堿能藥物等；⑤有外耳道活動性疾病者；⑥拒絕參與者。本研究已獲得我院倫理委員會審批（LY-2023-072-B）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 腹腔鏡結直腸癌根治術麻醉復蘇期低體溫危險因素調(diào)查表前期研究者通過查閱文獻并結合專家會議給出的意見，自行編制調(diào)查表，內(nèi)容包括患者術前臨床資料（年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、基礎體溫、術前禁食時長）和手術相關資料（手術體位、麻醉時長、出血量、輸液量、術中是否輸血、輸血量、沖洗液量）。

1.2.1.2 體溫值①基礎體溫：采用患者術前連續(xù)兩次（術前訪視時、入手術室時）鼓膜溫度的平均值。研究人員通過查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，獲取數(shù)據(jù)資料。②術前基礎體溫、麻醉復蘇期體溫：采用紅外線鼓膜測溫儀（型號：Yuwell-YHT101）測量患者鼓膜溫度，精度為±0.1℃。由經(jīng)過測溫培訓的護士用棉簽清潔耳道，避免耳垢影響結果，同時保持患者平臥位，固定患者頭部，將患者耳廓輕輕往后上方拉，讓耳道呈直線形，將測溫儀放入耳道，統(tǒng)一測量患者左右雙耳的溫度，并取其平均值作為患者最終的體溫數(shù)值。根據(jù)指南標準將體溫低于36℃判定為低體溫[7]。根據(jù)專家共識[12]建議，每隔20 min測一次體溫，若患者在此期間出現(xiàn)體溫低于36℃時，則判定該患者發(fā)生了復蘇期低體溫。

1.2.2 手術流程本院手術室均為層流手術間，手術室內(nèi)溫度為22～25℃，濕度為40%～50%，所有手術房間均配備輸液加溫裝置，患者在麻醉準備室完成深靜脈穿刺及術前基礎體溫測量，患者進入手術間后，進行麻醉誘導，并放置口插管，手術全程監(jiān)測患者生命體征，中心靜脈端使用輸液加溫裝置，設定溫度為38℃。手術結束后，將患者轉入麻醉蘇醒室，并予單層被覆蓋。后由護士測定麻醉復蘇期體溫。

1.3 統(tǒng)計學方法采用EpiData 錄入數(shù)據(jù)，通過SPSS 25.0 進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，計數(shù)資料用率和百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。采用單因素和多因素logistic 回歸分析患者發(fā)生復蘇期低體溫的危險因素，以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料本研究共納入270 例患者，其中男性148 例，占54.81%，女性122 例，占45.19%，患者年齡最小為38 歲，最大為94 歲，平均年齡（71.34±9.12）歲。詳見表1。

表1 腹腔鏡結直腸癌根治術患者復蘇期低體溫發(fā)生相關因素分析 ［n（%）］

2.2 腹腔鏡結直腸癌根治術患者麻醉復蘇期低體溫發(fā)生的單因素分析本次研究共納入270 例患者，共有84 例發(fā)生了麻醉復蘇期低體溫，發(fā)生率為31.11%。年齡、BMI、基礎體溫、術前禁食時長、術中補液量、術中沖洗量及麻醉時長對腹腔麻醉復蘇期低體溫的發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 腹腔鏡結直腸癌根治術患者麻醉復蘇期低體溫發(fā)生的多因素分析將單因素分析中正常體溫組和低體溫組比較有統(tǒng)計學差異的因素納入多因素logistic回歸分析中，采用逐步向前法和似然比檢驗進一步篩選術后復蘇期低體溫的獨立危險因素?；颊呤欠癜l(fā)生術后低體溫為因變量Y（0=未發(fā)生，1=發(fā)生），對自變量進行賦值，見表2。多因素logistic 回歸分析顯示，高齡、術前長時間禁食、術中大量補液、長時間麻醉對麻醉復蘇期發(fā)生低體溫的影響具有統(tǒng)計學意義，是麻醉復蘇期低體溫的獨立危險因素；高BMI[OR=0.032，95%CI（0.028，0.335）]和高基礎體溫[OR=0.764,95%CI（0.261，0.989）]是麻醉復蘇期低體溫的保護因素，見表3。

表2 自變量賦值

表3 腹腔鏡結直腸癌患者麻醉復蘇期低體溫發(fā)生的logistic分析

3 討論

3.1 腹腔鏡結直腸癌根治術患者麻醉復蘇期低體溫發(fā)生情況本研究通過前瞻性研究，調(diào)查了270 例接受全麻下接受腹腔鏡結直腸癌根治術的患者，結果顯示麻醉復蘇期低體溫發(fā)生率為31.11%，高于陳思宇[13]的結果，分析其可能的原因為①本研究對象均為接受結直腸癌根治術的癌癥患者，該類人群以老年人為主，且常常伴有多種內(nèi)科疾病，加之癌腫慢性消耗，導致手術耐受較差，增加手術和治療風險[14]。②本研究對象采取的腹腔鏡手術中需要使用大量干冷的CO2氣體長時間持續(xù)充入患者腹部，以此暴露手術視野，造成該類患者術后低體溫風險增加[11]。綜合上述原因，均可能導致本研究的低體溫發(fā)生率高于其他同類研究。由此可見，這部分患者在麻醉復蘇期應受到關注，進一步分析此類患者的特點，為臨床實施具體保溫措施提供依據(jù)。

3.2 腹腔鏡結直腸癌根治術麻醉復蘇期低體溫的影響因素

3.2.1高齡本研究發(fā)現(xiàn)高齡是結直腸癌患者復蘇期低體溫的危險因素，與我國學者的研究[6]結果相同。埃塞俄比亞一家綜合醫(yī)院的現(xiàn)狀調(diào)查[15]發(fā)現(xiàn)，年齡大于50 歲與術后復蘇室即刻低體溫發(fā)生率密切相關。年齡較大的患者生理儲備降低，對寒冷的承受能力較差，極易發(fā)生低體溫[16]。尤其是老年衰弱患者，由于機體系統(tǒng)功能下降，在手術創(chuàng)傷和麻醉作用下，更容易丟失體溫，其術后低體溫造成的影響也更為嚴重[17]。這也提醒了醫(yī)護人員應嚴密監(jiān)測麻醉復蘇期高齡患者的體溫變化，動態(tài)評估患者的熱舒適度，警惕可能出現(xiàn)的低體溫癥狀，如寒戰(zhàn)、豎毛反應等，提前進行低體溫干預，預防復蘇期低體溫[12]。

3.2.2 術中大量補液本研究單因素分析識別出術中補液量對麻醉復蘇期低體溫具有預測作用，logistic 回歸分析顯示，術中大量補液為腹腔鏡結直腸癌患者麻醉復蘇期低體溫的危險因素。其他同類研究[18]結果也顯示術中補液量大于800 mL 是術后復蘇期低體溫的獨立危險因素，我國學者徐彥等[6]、陳思宇等[19]的研究均證實了該觀點。在本研究中，所有患者在手術全程均使用了輸液加溫器，且溫度均設定為統(tǒng)一值，但術后低體溫的發(fā)生率仍較高，考慮其可能的原因為本研究所使用的靜脈輸液加溫器為單通路加溫，而該類手術患者通常需同時多通路輸注補液，單通道輸液加溫效果不明顯。且有研究表明長時間未加溫的靜脈輸液會引起熱量的丟失，成年人每輸注1 L 室溫液體會導致核心溫度下降0.25℃[20]。因此這也提示了醫(yī)護人員，當患者需大量輸注補液時，應使用多通道加溫設備，提升保溫質(zhì)量，維持患者正常體溫。

3.2.3 長時間麻醉麻醉時間長也是復蘇期低體溫的危險因素之一，隨著麻醉時長的增加，復蘇期低體溫風險也隨之增加，其原因可能是全麻藥物可呈劑量依賴性地抑制患者的體溫調(diào)節(jié)中樞，加之術野長時間暴露于低溫環(huán)境等因素的疊加，將進一步導致體溫的丟失[11]?；颊咝g后低體溫與麻醉和手術均相關，其發(fā)生機制可以分為3 個時相，第一時相：全麻抑制體溫調(diào)節(jié)反射，降低了核心體溫與體表溫度的差值，產(chǎn)生熱量再分布；第二時相：體溫緩慢線性下降，可維持2～3 h；第三時相：核心體溫達到動態(tài)平衡，并維持在較低水平[21]。本研究探討的是腹腔鏡結直腸癌根治術，手術時間較長，當患者手術結束到達麻醉復蘇室時，大部分都處于體溫調(diào)節(jié)機制的第三時相，發(fā)生低體溫的風險高。因此針對該類患者，復蘇期間應合理使用復合保溫措施，如加蓋棉被、必要時使用充氣式加溫毯、吸入暖濕氧氣等[12]，盡可能降低術后低體溫的發(fā)生風險。

3.2.4 術前長時間禁食本研究發(fā)現(xiàn)禁食時長也與麻醉復蘇期低體溫發(fā)生率密切相關，術前禁食時間長的患者在麻醉復蘇期更容易發(fā)生低體溫。既往研究指出，食物特殊動力效應會給人體提供約10%的熱量[22]，快速康復理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）也提倡應縮短手術患者術前禁食、禁水時長，將傳統(tǒng)的禁食10～12 h 改為6 h，以減少身體應激反應，有利于圍術期生命體征平穩(wěn)[23-24]。盡管ERAS 提倡縮短禁食時長，但在臨床執(zhí)行率不佳，本研究中僅有18.9%的患者的術前禁食時長符合ERAS理念，有15.6%的患者禁食時長超過12 h，考慮其可能的原因為：①ERAS 的觀念在病房還未完全普及，大部分的患者對于術前禁食時間仍停留在傳統(tǒng)認知；② 患者常常因手術時間的不確定性，無法計算禁食時間，對時間的掌控較為保守；③病房醫(yī)護人員與手術室醫(yī)護人員溝通不及時，無法確認接臺手術的準確時間，醫(yī)護人員為保證患者可以在當天完成手術，通常會讓患者禁食較長的時間。除此之外，相比其他手術，行結直腸癌根治術的患者術前還需進行充分的胃腸道準備，而長時間的禁食則會降低食物特殊動力效應，從而切斷機體熱量來源，當機體受到外界較低溫度的影響后，容易出現(xiàn)體溫過低的現(xiàn)象。針對這類患者，醫(yī)護人員應該關注術前禁食計劃，從快速康復的角度出發(fā)，合理安排術前禁食時間，降低術后低體溫的發(fā)生風險。病房與手術室醫(yī)護人員之間應加強溝通，合理規(guī)定禁食時長。對于接臺手術可能較晚、禁食時間較長的患者，在病房可適當輸注葡萄糖、氨基酸等液體，增加熱量，防止術后麻醉復蘇期低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生[5]。

3.2.5 BMI 和基礎體溫本研究顯示高BMI 和較高的術前基礎體溫是復蘇期低體溫的保護因素，高BMI的患者體脂率高，脂肪可以有效減少熱量散失，使患者保存相對較高的體溫[17]。且患者術前擁有較高的基礎體溫，其核心部位到外周部位的溫度差較低，核心熱量再分布減少，麻醉復蘇期不容易發(fā)生低體溫[25]，這一結果與Li 等[3]的研究相似。這提示了臨床上應在術前提前給予患者體溫保護，提高術前基礎體溫，以應對手術應激，預防術后低體溫。

4 小結

術后低體溫在術后并發(fā)癥中較為常見，而相比于術中體溫管理，麻醉復蘇期間的體溫監(jiān)測及保護常常容易被忽視。本項研究明確了腹腔鏡結直腸癌根治術患者麻醉復蘇期低體溫的高發(fā)生率，臨床上應該對這部分人群予以重視，針對潛在的危險因素，綜合考慮低體溫風險分層，從多學科角度制訂手術患者全方位、個性化的體溫管理方案。對于高齡、低體質(zhì)指數(shù)、麻醉時間較長、術前需長時間禁食、術中大量補液的患者，在麻醉復蘇期進行體溫監(jiān)測及低體溫的預防，從而降低術后低體溫發(fā)生率，提高患者舒適度及麻醉復蘇質(zhì)量。本研究也存在一定的局限性，因其為單中心研究，樣本量有限。且由于本研究場所的環(huán)境溫度及濕度，都是統(tǒng)一設定，因此，未將溫度、濕度納入分析，后續(xù)還需要進一步的研究來驗證和豐富腹腔鏡結直腸癌患者麻醉復蘇期低體溫的危險因素，今后也可持續(xù)開展和評估麻醉復蘇期低體溫對該類患者預后影響的研究。雖然存在上述不足，但本研究依舊給圍術期患者的全程體溫管理及個體化護理提供了新思路，未來應開展更多關注特殊手術人群的研究，為臨床實踐提供更多的科學依據(jù)。