全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后短期膝關(guān)節(jié)功能及其影響因素

王子豪，李昕華，蔣慧萍，郭賽男，梁秋曼，史婷奇

1.南京中醫(yī)藥大學鼓樓臨床醫(yī)學院，江蘇南京市 210008；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，a.運動醫(yī)學與成人重建外科；b.護理部，江蘇南京市 210008；3.南京中醫(yī)藥大學護理學院，江蘇南京市 210023

0 引言

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是恢復(fù)終末期膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能的有效治療方法[1]。但在術(shù)后第1 個月功能損失最為顯著[2]，雖然在之后有所改善，但仍有20%的患者在TKA 后沒有恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[3]，且在1 年后疼痛和功能限制仍持續(xù)存在[4]。既往研究表明，TKA 術(shù)后的不滿意率高達20%[5]，雖在近年來有所下降，但仍不容樂觀[6]，而術(shù)后的疼痛、關(guān)節(jié)活動度等關(guān)節(jié)功能表現(xiàn)是患者滿意度的重要影響因素[7]，并且患者早期的關(guān)節(jié)功能水平與長期康復(fù)結(jié)局顯著相關(guān)[8]。

目前針對關(guān)節(jié)功能不良結(jié)局影響因素的關(guān)注度不斷增加，但現(xiàn)有研究主要聚焦于術(shù)后1 年及之后的長期情況[9‐10]。已有多項研究證明自我效能、鍛煉依從性、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMⅠ)、疼痛評分等與關(guān)節(jié)功能和康復(fù)結(jié)局密切相關(guān)[9,11‐15]。

本研究調(diào)查TKA 出院患者早期關(guān)節(jié)功能康復(fù)現(xiàn)狀并分析影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2022 年12 月至2023 年4月在南京鼓樓醫(yī)院運動醫(yī)學與成人重建外科因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行TKA手術(shù)即將出院的患者。

診斷標準：中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2021年版)[16]

納入標準：①年齡18～80 歲；②初次行單側(cè)TKA；③符合加速康復(fù)外科協(xié)會出院標準[17]；④自愿參與調(diào)查并簽署知情同意書。

排除標準：①接受其他研究的出院后相關(guān)干預(yù)；②出院后前往其他醫(yī)療機構(gòu)；③并發(fā)其他嚴重器官功能障礙；④患有精神心理疾?。虎轃o法正常溝通交流。

剔除與脫落標準：①出院后1個月無法返院復(fù)診；②調(diào)查數(shù)據(jù)不完整。

根據(jù)統(tǒng)計學變量分析的相關(guān)要求，影響因素研究的樣本量最少為因素數(shù)的5～10倍[18]。本研究擬納入研究的影響因素17 個，樣本量至少為85 例，考慮到10%的不合格率，因此至少需要納入95例。

本研究已獲得南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會批準(No.2023‐456‐01)。所有受試者均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

調(diào)查前2 名護理研究生及康復(fù)師接受調(diào)查工具標準化使用培訓(xùn)。由兩名護理研究生在電子病歷系統(tǒng)中篩選符合納入標準的當天出院患者，至床邊說明調(diào)查目的和意義，經(jīng)患者同意后將不符合排除標準者帶至醫(yī)患溝通室，在簽署知情同意書后，由患者自行填寫量表，如患者遇到無法理解內(nèi)容，由護理研究生解釋后進行回答。一般資料通過電子病歷系統(tǒng)獲得；客觀測量的指標包括關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)和疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)由康復(fù)師進行測量并記錄。所有量表問卷現(xiàn)場發(fā)放并回收。出院前告知患者在出院1 個月時進行復(fù)診，研究人員將提前1 周聯(lián)系患者進行復(fù)診。關(guān)節(jié)功能在復(fù)診時，主要以患者自報告形式，由康復(fù)師評估并記錄。

1.2.2 測量工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究團隊基于文獻回顧設(shè)計，包括性別、年齡、BMⅠ、文化程度、出院后房屋居住類型、出院后主要照顧者、人均月收入、膝關(guān)節(jié)疼痛年限、并發(fā)癥數(shù)量、手術(shù)時長、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量。

1.2.2.2 美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(Hospital for Spe‐cial Surgery Knee Score,HSS)

出院后1 個月，采用HSS 測量患者關(guān)節(jié)功能水平。HSS 量表是Ⅰnsall 于1976 年提出，是最常用的膝關(guān)節(jié)功能評價工具[19]。該量表滿分為100分，共包含6個維度：疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。HSS 得分＞ 85 分為優(yōu)；70～84 分為良；60～69分為中；＜ 59分為差。

1.2.2.3 康復(fù)鍛煉依從性量表

采用康復(fù)鍛煉依從性量表測量患者出院時的鍛煉依從性。該量表由趙改云等[20]開發(fā)，包括身體鍛煉依從性，主動尋求建議依從和鍛煉監(jiān)督依從3 個維度，共11 個條目，采用Likert 4 級評分法，分為根本做不到、偶爾做得到、基本做得到和完全能做到，分別記1～4 分，總分44 分。依從率=(實際得分/44 分)×100%，各維度依從率=(該維度得分/理論最高分)×100%，依從率＞ 75%為高，50%～75%為中，＜ 50%為低。

1.2.2.4 康復(fù)鍛煉自我效能量表(Self‐efficacy for Reha‐bilitation Outcome Scale,SER)

該量表由王海燕等[21]進行漢化，中文版SER 包括康復(fù)鍛煉自我效能(5 個條目)和應(yīng)對自我效能(7 個條目)兩個維度，共12 個條目，量表釆用Likert 11 級評分法，分為0～10級，0為根本不能，10為沒有任何困難，滿分120 分。分數(shù)越高，表示康復(fù)自我效能感越強。中文版SER 在TKA 患者中測得累計方差貢獻率為75.1%，各條目得分與總量表的相關(guān)系數(shù)在0.643～0.852 (P＜ 0.001)，Cronbach's α 系數(shù)為0.942，分半信度為0.827，具有良好的信效度。

1.2.2.5 VAS

采用VAS 測量患者出院時最嚴重時的疼痛評分。VAS 是評估膝關(guān)節(jié)疼痛的有效方法[22]。數(shù)值從0～10分，數(shù)值越高疼痛感受越強烈。

1.2.2.6 ROM

采用醫(yī)用量角器對出院前膝關(guān)節(jié)主動屈曲和屈曲攣縮角度進行測量。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0 進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布和方差齊性，以()表示。以HSS評分為因變量，采用單因素方差分析、獨立樣本t檢驗、Pearson相關(guān)性分析、多元線性回歸分析進行關(guān)節(jié)功能的影響因素分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

共招募調(diào)查對象140 例，出院前現(xiàn)場回收有效問卷138 份；出院后1 個月，8 例因未能及時復(fù)診被剔除。

患者年齡50～80歲，平均(68.44±5.81)歲；病程0～30 年，中位數(shù)7.5 (3,10)年；BMⅠ 18.22～39.39 kg/m2，平均(27.25±3.72) kg/m2；術(shù)后住院時間2～8 d，中位數(shù)3 (3,4) d；VAS 評分為4～8 分，中位數(shù)6 (5,7)分；康復(fù)鍛煉依從性為25%～66%，中位數(shù)37% (35%,40%)；SER 評分為43～78 分，平均(61.69±6.61)分；屈曲角度為45°～110°，中位數(shù)80° (70°,90°)；屈曲攣縮角度5°～30°，中位數(shù)15° (10°,20°)。

2.1 關(guān)節(jié)功能

130 例TKA 患者HSS 評分40～82 分，平均(70.89±6.26)分，不同特征TKA 患者HSS 量表得分比較見表1。

表1 不同特征TKA出院患者HSS評分比較(n=130)Table 1 The scores of HSS among TKA patients with different characteristics (n=130)

2.2 影響因素

文化程度、住宅類型、人均月收入、手術(shù)時長和術(shù)后住院時間不同的TKA 患者出院后1個月的HSS評分有顯著性差異(P＜ 0.05)。見表1。

HSS評分與VAS評分、康復(fù)鍛煉依從性和SER 評分顯著相關(guān)(P＜ 0.001)，與BMⅠ、出院前膝關(guān)節(jié)屈曲角度及屈曲攣縮角度明顯相關(guān)(P＜ 0.05)。見表2。

表2 患者HSS評分與測量指標的相關(guān)性分析(n=130)Table 2 Correlation analysis between the scores of HSS and the measurement indexes (n=130)

以HSS 評分為因變量，以單因素分析及相關(guān)性分析中有統(tǒng)計學意義的11個變量作為自變量進行多元線性回歸分析。共線性診斷顯示，各模型的容忍度為0.433～0.946，方差膨脹因子為1.058～2.308，考慮自變量之間不存在多重共線性[23]。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，BMⅠ、VAS 評分、康復(fù)鍛煉依從性、康復(fù)鍛煉自我效能、屈曲攣縮角度是TKA 患者出院后1 個月HSS評分的主要影響因素(P＜0.05)，共解釋總變異的61.5%。見表3。

表3 HSS評分影響因素的多元線性回歸分析(n=130)Table 3 Multiple linear regression analysis of the influencing factors of HSS score (n=130)

3 討論

3.1 TKA患者出院后1個月的關(guān)節(jié)功能康復(fù)現(xiàn)狀

本研究采用HSS 評分評估患者短期的關(guān)節(jié)功能，通過患者報告的關(guān)節(jié)功能測量工具可以更為準確地反映患者的主觀感受并彌補與醫(yī)生角度評估上的巨大差異。本研究結(jié)果顯示，TKA 患者在出院后1 個月復(fù)診時關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好?？赡艿脑蛉缦拢孩俦狙芯克谢颊呔邮躎KA 快速康復(fù)外科的圍術(shù)期管理模式，研究表明術(shù)后早期活動和康復(fù)鍛煉可以減輕疼痛[24]，改善關(guān)節(jié)功能[25]，從而改善短期的功能恢復(fù)[26]；②患者在出院后均接受由康復(fù)師主導(dǎo)的基于微信網(wǎng)絡(luò)平臺的科室常態(tài)化移動醫(yī)療隨訪管理服務(wù)，系統(tǒng)評價證據(jù)表明，基于移動醫(yī)療的干預(yù)可以促進患者TKA 后的功能恢復(fù)[27‐28]。

3.2 TKA出院患者出院后1個月的關(guān)節(jié)功能影響因素

3.2.1 BMⅠ

本組患者BMⅠ平均(27.25±3.72) kg/m2，屬于超重[29]。本研究結(jié)果顯示，BMⅠ與TKA 患者出院后1 個月關(guān)節(jié)功能呈顯著負相關(guān)，這與向茂英等[30]的研究結(jié)果相同。Olsen 等[9]也發(fā)現(xiàn)，較高的BMⅠ與TKA 后長期的功能表現(xiàn)不佳有關(guān)。并且，BMⅠ也是TKA 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素[31]。隨著物質(zhì)生活的富足，人們能量攝入過剩，并且在傳統(tǒng)觀念上，大手術(shù)后需要更好補充營養(yǎng)、減少活動，TKA患者術(shù)后體力活動水平低[32]，進一步增加患者體質(zhì)量。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促患者在術(shù)后進行體質(zhì)量管理，加強對患者及家屬的日常宣教，并在出院后的隨訪中重點關(guān)注BMⅠ超過正常范圍的患者。

3.2.2 疼痛評分

本組患者出院時VAS 評分的中位數(shù)為6 分，屬于中度水平。本研究顯示，VAS 與TKA 患者出院后1個月關(guān)節(jié)功能呈負相關(guān)。疼痛是TKA 術(shù)后常見的問題[33]，Carriere等[26]發(fā)現(xiàn)早期的疼痛水平與此期間關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)密切相關(guān)。Dubljanin 等[34]發(fā)現(xiàn)早期的術(shù)后疼痛與術(shù)后慢性疼痛的發(fā)展密切相關(guān)，并且嚴重的術(shù)后疼痛將對患者的康復(fù)結(jié)局產(chǎn)生長期的不良影響[34]。Lakra 等[10]也認為術(shù)后早期VAS 評分與術(shù)后長期的關(guān)節(jié)功能存在顯著負相關(guān)。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)落實好患者圍手術(shù)期及出院后的疼痛管理，臨床相關(guān)科室應(yīng)對更新的指南和共識開展業(yè)務(wù)學習，以提高臨床工作人員實施疼痛管理的規(guī)范和標準[35]。

3.2.3 康復(fù)鍛煉依從性

本組患者出院時康復(fù)鍛煉依從性的中位數(shù)為37%，依從性低。本研究顯示，康復(fù)鍛煉依從性與TKA 患者出院后1 個月關(guān)節(jié)功能顯著正相關(guān)。康復(fù)鍛煉依從性是患者對訓(xùn)練計劃的參與程度[36]，患者在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性越好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越快[37]，并且患者的鍛煉依從性與健康教育提供者及自身社會心理因素相關(guān)[37]。因此，臨床醫(yī)護人員在術(shù)后及出院宣教時，應(yīng)根據(jù)患者的特定情況和需求，提供個性化的教育和指導(dǎo)，將康復(fù)信息和建議以易理解和可行的方式傳達給他們，提供心理支持，幫助患者應(yīng)對康復(fù)過程中可能出現(xiàn)的困難、焦慮和沮喪，避免千篇一律式的宣教。

3.2.4 康復(fù)鍛煉自我效能

本組患者出院時SER 平均得分為61.69 分，自我效能欠佳。本研究顯示，SER 與TKA 患者出院后1 個月關(guān)節(jié)功能顯著正相關(guān)。自我效能是指一個人對自己能否成功完成某項任務(wù)的信心和信念[38]。Magklara等[39]發(fā)現(xiàn)術(shù)后的自我效能與康復(fù)結(jié)局密切相關(guān)。van den Akker‐Scheek 等[14]也發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期的自我效能水平可預(yù)測術(shù)后長期的健康結(jié)局。通過增強自我效能，個體對自身能力的信心增加[40]，有助于更好地完成康復(fù)鍛煉任務(wù)[41]。然而國內(nèi)目前TKA術(shù)后患者自我效能水平普遍較低[42‐43]。因此，臨床醫(yī)護人員應(yīng)知曉自我效能在術(shù)后康復(fù)過程中扮演的重要角色，可采用如提高患者對康復(fù)的認知、設(shè)定目標、提供積極反饋和獎勵、加強社會支持等行為，以提升患者的自我效能[44]。

3.2.5 出院前膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮角度

本組患者出院時膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮角度的中位數(shù)為15°，屈曲攣縮畸形程度較重。本研究顯示，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮角度與TKA 患者出院后1個月關(guān)節(jié)功能負相關(guān)，說明屈曲攣縮角度越小，短期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平越好。TKA 后由于水腫、炎癥等原因常出現(xiàn)屈曲攣縮[45]，良好的關(guān)節(jié)伸展有助于維持正常的步態(tài)[46]。目前對于關(guān)節(jié)活動度的研究主要聚焦于屈曲角度，少有研究關(guān)注膝關(guān)節(jié)伸展的作用[45]。Kim 等[47]對TKA 患者隨訪5 年后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后屈曲攣縮＜ 10°的患者能夠逐漸改善，在TKA 后初次被動伸展時，屈曲攣縮角度＞ 5°與更差的臨床結(jié)局相關(guān)。Ritter等[45]發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的伸展和屈曲攣縮對TKA 術(shù)后患者的疼痛水平、功能恢復(fù)和術(shù)后評分等方面有重要影響。TKA后關(guān)節(jié)完全伸展也是重要的康復(fù)目標[48]。鑒于上述觀點，臨床醫(yī)護人員應(yīng)更加重視術(shù)后膝關(guān)節(jié)的伸展角度，增加對于屈曲攣縮知識的普及，加強患者術(shù)后的主被動伸展訓(xùn)練，以改善預(yù)后。

4 結(jié)論

本研究中TKA 患者出院后短期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)基本良好，但仍有很大上升空間?；颊連MⅠ、出院時VAS、康復(fù)鍛煉依從性、自我效能及膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮角度是影響短期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的核心因素。醫(yī)護人員應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后、出院前重點關(guān)注相關(guān)因素，并制定和實施相應(yīng)的干預(yù)措施以提高患者的自我效能、康復(fù)鍛煉依從性，將術(shù)后疼痛管理落實到位，進一步加強關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練，從而改善出院后短期關(guān)節(jié)功能，最終改善康復(fù)結(jié)局。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。