改良八段錦身體活動對腦卒中患者心肺功能、運動功能和日常生活活動能力的效果

陳珺雯，陳謙，陳程，李淑月，劉玲玲，吳存書，龔翔，魯俊，許光旭

1.南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京市 210029；2.南京市棲霞區(qū)醫(yī)院康復(fù)科，江蘇南京市 210046；3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，江蘇南京市 210029

0 引言

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點[1]。我國現(xiàn)患病人數(shù)約1 300 萬[2]，心肺功能障礙和運動功能障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥[3]，影響患者的生活質(zhì)量[4]。

運動康復(fù)在改善腦卒中患者心肺功能和運動功能方面有很好效果[5]。八段錦是一項傳統(tǒng)運動療法，將呼吸和身體運動相結(jié)合，屬有氧運動范疇[6]，可以提高急性心肌梗死患者的左心室射血分數(shù)[7]，并改善其左心室重構(gòu)[8]；八段錦在腦卒中一級預(yù)防[9]，改善腦卒中患者運動功能[10]和日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)[11]方面也有積極作用。我們在健身氣功八段錦的基礎(chǔ)上，改編一套適用于腦卒中患者的運動康復(fù)訓(xùn)練方案“改良八段錦”，并探究其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023年1月至9月南京市棲霞區(qū)醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院棲霞分院)康復(fù)科收治的42 例腦卒中患者，均符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[12]中腦卒中的診斷標準。

納入標準：①年齡18～80 歲；②首次發(fā)病，病程≥ 1 個月，單側(cè)發(fā)病；③生命體征平穩(wěn)，神志清楚，無認知障礙，能夠配合檢查并遵循治療師指令；④偏癱側(cè)關(guān)鍵肌肌力≥ Ⅲ級，上肢、手和下肢的Brunnstrom 分期均≥ ⅠV 期，坐位平衡≥ 3 級，站立平衡≥ 2級；⑤對試驗知情并同意參與。

排除標準：①重要臟器(心、肝、腎)功能衰竭、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等或病情不穩(wěn)定；②患病前有嚴重心臟病，有心臟病相關(guān)藥物使用史，或心功能分級＞ Ⅲ級；③肩關(guān)節(jié)半脫位、肌腱炎、肩‐手綜合征等并發(fā)癥，不能配合訓(xùn)練；④近3 個月內(nèi)有中醫(yī)運動療法訓(xùn)練(八段錦、五禽戲、六字訣等)；⑤不能配合功能檢查。

剔除與脫落標準：①試驗期間主動退出；②試驗期間因病情變化而終止試驗；③提前出院。

采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和試驗組各21 例。兩組基線資料比較無顯著性差異(P＞ 0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

本研究經(jīng)南京市棲霞區(qū)醫(yī)院倫理委員會審批(No.2023‐QX‐034)。研究前患者和/或家屬均知曉康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，試驗組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加改良八段錦訓(xùn)練。每周5 d，共4周。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練

①運動療法：包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉促進療法等，每次40 min，每天2 次。②作業(yè)治療：包括ADL 訓(xùn)練等，每次20 min，每天2 次。③物理因子治療：包括中頻電治療等，每次20 min，每天1次。

1.2.2 改良八段錦訓(xùn)練

治療師提前錄制學(xué)習(xí)視頻，并對所有入組患者進行培訓(xùn)，待患者掌握所有動作要領(lǐng)和呼吸法后正式進入試驗。每全套動作約45 min，每天1次。

①預(yù)備式：坐位，目視前方，雙腳分開與肩同寬，兩掌呈半圓抱于腹前，自然呼吸。②兩手托天理三焦：坐位，兩手交叉相握，掌面朝上，上托至胸前，翻掌上撐，至頂點后兩臂下落，兩掌心向上捧于腹前，共6 次。③左右開弓似射雕：坐位，兩掌向上交叉于胸前，健側(cè)手在外，呈八字掌向健側(cè)推出，患側(cè)手呈龍爪拉弓置于肩前；左右交替各做3次(可在輔助下完成)。④調(diào)理脾胃須單舉：坐位，健手經(jīng)體前上移至胸前，患手微微上移，兩手掌心朝內(nèi)，兩手同時翻掌(可在輔助下進行)，健手上撐，患手下按，目視前方；健手從體前按原路線下落；左右交替各做3次(可在輔助下完成)。⑤五勞七傷往后瞧：坐位，兩臂內(nèi)旋，分別向兩側(cè)斜下方伸展，指尖指向斜下方，掌心向后，頭向左后轉(zhuǎn)，兩臂外旋，肩胛骨收緊；兩臂內(nèi)旋收回兩側(cè)，頭轉(zhuǎn)正；左右交替各3 次。⑥搖頭擺尾去心火：坐位，身體向健側(cè)傾45°，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)，微向患側(cè)轉(zhuǎn)體，抬頭上看，下頜回收，轉(zhuǎn)正；反方向做一次，左右交替各做3 次。⑦兩手攀足固腎腰：坐位，兩手上移蓋于小腹，健手帶動患手順時針畫圓，按揉腹部，隨后雙手放置腰部，十指交叉掌心朝外，健手帶動患手由上往下移動至臀部；體前屈，兩掌磨運腿的外側(cè)和后側(cè)，交叉抱于腳踝上方，勾腳，抬頭，腳趾抓地，腳跟提起，身體直立，兩手沿兩腿內(nèi)側(cè)上移(健手可帶動患手完成)，共3 次。⑧攢拳怒目增氣力：坐位，兩手握拳收于腰間，掌心朝內(nèi)，健側(cè)拳用力沖出，手臂約與胸同高，目視健手方向，健手內(nèi)旋變掌，拇指一側(cè)朝下，旋腕至指尖朝下，健手從小指開始依次卷指，握拳收回腰間；雙手交叉，健手帶動患手做同樣動作；左右交替各做3 次。⑨背后七顛百病消：雙手扶椅背站立，兩腳跟提起，稍停，調(diào)勻呼吸，接著兩腳跟下落，共7 次。⑩結(jié)束式：兩掌合于腹前，呼吸均勻，全身放松。

1.3 評價指標

1.3.1 心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing,CPET)

采用Smax58ce‐sp 心肺運動功能測試儀(江蘇瀚雅醫(yī)療科技有限公司)，根據(jù)心肺運動試驗臨床規(guī)范應(yīng)用中國專家共識[13]，先測量靜態(tài)肺功能，包括用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1 秒用力呼氣量(force expiratory volume in the first second,FEV1)、峰值呼氣流速(peak expiratory flow,PEF)。隨后測量CPET，包括靜息期、無負荷熱身運動期、功率負荷期、恢復(fù)期，每個階段動態(tài)監(jiān)測氣體代謝指標、全導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、血氧飽和度等。

靜息期(3 min)：受試者坐于功率車上無活動。無負荷熱身運動期(3 min)：踏車速度55～65 r/min，無負荷。功率負荷期(6～10 min)：根據(jù)患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量，采用癥狀自限性運動方案，每分鐘遞增功率10～25 W，踏車速度55～65 r/min?；謴?fù)期(3 min)：踏車速度30～40 r/min，無負荷。

期間測試者密切觀察受試者有無心絞痛、呼吸困難、頭暈、面色蒼白、出冷汗，以及顯著的快速或緩慢性心律失常、心電圖缺血性改變、血壓異常等。如出現(xiàn)上述情況，立即終止試驗并給予對癥處理。

記錄峰值攝氧量(peak oxygen uptake,VO2peak)、無氧閾(anaerobic threshold,AT)、峰值氧脈搏(peak oxy‐gen pulse,VO2peak/HR)。

1.3.2 Fugl‐Meyer 評定量表上肢部分(Fugl‐Meyer As‐sessment‐Upper Extremities,FMA‐UE)[14]

包括上肢反射活動、屈肌聯(lián)帶運動、伸肌聯(lián)帶運動等33項，總分66分。評分越高，運動功能越好。

1.3.3 Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[15]

包括從坐到站、無支撐站立、無支撐坐位等14個項目，總分56分。低于40分表明有摔倒風(fēng)險。

1.3.4 改 良 Barthel 指 數(shù)(modified Barthel Ⅰndex,MBⅠ)[16]

從進食、洗澡、修飾、穿衣等10個方面評定患者的ADL?？偡?00分，評分越高，ADL越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布，組間比較采用Mann‐WhitneyU檢驗，組內(nèi)比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CPET

干預(yù)前，兩組各項指標均無顯著性差異(P＞0.05)。干預(yù)后，兩組VO2peak和AT 均提高(P＜ 0.05)，試驗組FVC、FEV1、PEF 和VO2peak/HR 也顯著提高，且各項指標均顯著優(yōu)于對照組(P＜ 0.001)。見表2～表7。

表2 兩組干預(yù)前后FVC比較Table 2 Comparison of FVC between the two groups單位：L

表3 兩組干預(yù)前后FEV1比較Table 3 Comparison of FEV1 between the two groups單位：L

表4 兩組干預(yù)前后PEF比較Table 4 Comparison of PEF between the two groups單位：L/s

表5 兩組干預(yù)前后VO2peak比較Table 5 Comparison of VO2peak between the two groups單位：mL/（min·kg）

表6 兩組干預(yù)前后AT比較Table 6 Comparison of AT between the two groups單位：mL/（min·kg）

表7 兩組干預(yù)前后VO2peak/HR比較Table 7 Comparison of VO2peak/HR between the two groups 單位：mL

2.2 量表評定

干預(yù)前，兩組FMA‐UE、BBS 和MBⅠ評分均無顯著性差異(P＞ 0.05)。干預(yù)后，兩組FMA‐UE、BBS 和MBⅠ評分均明顯提高(P＜ 0.01)，試驗組FMA‐UE評分明顯高于對照組(P＜ 0.01)。見表8～表10。

表8 兩組干預(yù)前后FMA-UE評分比較Table 8 Comparison of FMA-UE score between the two groups

表9 兩組干預(yù)前后BBS評分比較Table 9 Comparison of BBS score between the two groups

表10 兩組干預(yù)前后MBI評分比較Table 10 Comparison of MBI score between the two groups

3 討論

本研究基于腦卒中患者單側(cè)肢體運動障礙[17]、跌倒風(fēng)險高[18]的臨床特點，在傳統(tǒng)八段錦的基礎(chǔ)上進行改編，增加安全性，降低難度，研究顯示，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加改良八段錦訓(xùn)練，可提高腦卒中患者心肺功能和上肢運動功能。

本研究顯示，改良八段錦可以顯著改善腦卒中患者的VO2peak、AT 和VO2peak/HR，與對冠心病患者的研究結(jié)果一致[7,19]。VO2max是反映人體最大有氧代謝能力和心肺能力的重要指標[3]，但由于腦卒中偏癱患者下肢運動功能受限，往往因下肢無力而終止運動，難以獲得VO2max，本研究中將VO2peak用作VO2max的估計值[20]。AT 與VO2max有關(guān)，也是反映心肺功能、運動耐力的良好指標，能更敏感地反映運動期間肌肉組織氧氣供需的動態(tài)平衡，且受患者主觀努力程度的影響較小[21]。八段錦訓(xùn)練可以提高心泵功能，增強心肌收縮力，增加心輸出量，減輕心臟負擔(dān)，同時改善血管彈性，從而改善心功能[22‐23]。改良八段錦屬于中低強度有氧運動[24]，長期規(guī)律中低強度有氧運動可以改善心肌和腦組織供氧，提高有氧代謝能力[23,25‐26]；也切合中醫(yī)腦卒中氣血逆亂的病機[27]。薩拮燕等[28]發(fā)現(xiàn)，八段錦可以升高心包經(jīng)表面皮膚溫度，增強心包經(jīng)氣血運行，從而改善心功能。

本研究顯示，接受改良八段錦訓(xùn)練的腦卒中患者肺通氣功能也顯著提高，與慢性阻塞性肺疾病患者的研究一致[29]。改良八段錦注重肢體運動與呼吸吐納的有機結(jié)合，兩手托天理三焦、左右開弓似射雕等雙臂上提的動作和深緩的腹式呼吸相結(jié)合，可以增加胸廓容積，使肺吸氣量增加[30]；深緩吸氣時，胸腔負壓緩慢增加，心臟運動阻力減少，回心血量增多，有利于心輸出量的增加。其他傳統(tǒng)運動療法，如六字訣[31]、五禽戲[32]對肺通氣功能也具有顯著的積極作用。

另外，本研究還顯示，改良八段錦訓(xùn)練可以顯著改善腦卒中偏癱患者的上肢運動功能，但對平衡能力和ADL 的改善不顯著。與既往研究并不完全一致[33‐34]。可能因為改良八段錦訓(xùn)練大部分動作坐位完成，下肢活動相對較小。但也有研究顯示，坐式八段錦能夠提高腦卒中患者的ADL[35]。

本組患者偏癱側(cè)Brunnstrom 分期(上肢‐手‐下肢)均達到ⅠV 期，未來應(yīng)進一步探索改良八段錦對肢體運動功能較差患者的效果。

4 結(jié)論

改良八段錦作為一種運動康復(fù)訓(xùn)練，具有簡便、安全、易操作的特點，能改善腦卒中患者的心肺功能和上肢運動功能，具有一定的臨床應(yīng)用與推廣價值。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。