肩部控制訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)對腦卒中偏癱患者肩痛及上肢功能的效果

胡永林，馬穎，竇超，陸安民，江小鴿，宋新建，肖玉華

南通市第二人民醫(yī)院/南通大學(xué)附屬南通康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇南通市 226002

0 引言

偏癱肩痛(hemiplegic shoulder pain,HSP)多見于腦卒中發(fā)病后2～3 個(gè)月的患者[1]，是腦卒中較常見的并發(fā)癥之一。肩痛致使腦卒中患者上肢活動(dòng)受限，阻礙其功能恢復(fù)。此外，肩痛還導(dǎo)致腦卒中患者出現(xiàn)睡眠障礙，引發(fā)心理疾病。HSP 的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，病因涉及神經(jīng)、機(jī)械、心理等因素，且互相交織。其中神經(jīng)因素包括痙攣、臂叢神經(jīng)損傷、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome,CRPS)和中樞敏化；機(jī)械因素包括肩關(guān)節(jié)半脫位、肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)紊亂、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎和外傷等。

目前，治療HSP 的方法主要包括藥物、物理因子治療(經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、功能性電刺激、中頻脈沖電刺激、體外沖擊波、超短波、威伐光、激光、經(jīng)顱磁刺激等)、神經(jīng)阻滯、運(yùn)動(dòng)療法(肩部控制訓(xùn)練、神經(jīng)松動(dòng)術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等)、作業(yè)治療、肌內(nèi)效貼、針灸、中藥熏蒸、支具等。

目前沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明哪種治療方法最佳[2],但Meta 分析顯示，在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上聯(lián)合其他康復(fù)技術(shù)對HSP患者的疼痛管理有效[3]。

神經(jīng)松動(dòng)術(shù)能夠通過降低神經(jīng)張力緩解疼痛，肩部控制訓(xùn)練則是通過糾正肩胛骨的異常力學(xué)問題緩解肩痛[4‐7]，但目前有關(guān)兩者聯(lián)合運(yùn)用的臨床應(yīng)用研究鮮見報(bào)道[8‐10]。本研究觀察肩部控制訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)治療腦卒中HSP的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年11 月在南通市第二人民醫(yī)院(南通大學(xué)附屬南通康復(fù)醫(yī)院)住院治療的腦卒中患者43例，診斷符合“中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019”中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，且經(jīng)MRⅠ/CT 檢查證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80 歲；②單側(cè)偏癱并伴有患側(cè)肩痛；③病程＜ 6 個(gè)月；④生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，可接受語言指令并正確執(zhí)行；⑤患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肩關(guān)節(jié)本身疾病、頸源性肩痛、肩部手術(shù)史等；②嚴(yán)重認(rèn)知障礙或交流障礙；③嚴(yán)重臟器疾患，影響訓(xùn)練。

剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：①患者或家屬要求退出訓(xùn)練；②患者依從性差，無法完成全部既定治療；③治療過程中新發(fā)卒中。

將篩選合格的患者按照其入院時(shí)間順序編號(hào)1～43，采用SPSS 26.0隨機(jī)數(shù)字生成器生成43個(gè)隨機(jī)數(shù)，與患者編號(hào)相對應(yīng)；在可視分箱中按照基于所掃描個(gè)案的相等百分位數(shù)(50%)進(jìn)行分割，隨機(jī)分成對照組(n=21)和治療組(n=22)。兩組性別、年齡、病程等基線資料比較無顯著性差異(P＞ 0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

本研究經(jīng)南通市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)〔No.科研(2019)倫審(012)號(hào)〕，并在醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)備案(No.MR‐32‐23‐049609)。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)康復(fù)治療。對照組進(jìn)行肩部控制訓(xùn)練，每次40 min，每天1 次，每周6 d，持續(xù)4 周；治療組加用神經(jīng)松動(dòng)術(shù)，每次40 min，每天1 次，每周6 d，持續(xù)4 周。試驗(yàn)期間停用止痛藥和外用膏藥，防止患側(cè)輸液，防止肢體不正常牽拉、擠壓。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療

由物理治療師或作業(yè)治療師進(jìn)行操作，包括床上良肢位擺放、翻身、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐站訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練，個(gè)人衛(wèi)生、吃飯、穿衣、如廁等日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，以及肩部的常規(guī)訓(xùn)練(如肩關(guān)節(jié)的屈伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)外旋等各方向的主被動(dòng)訓(xùn)練、環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)滑動(dòng)、長軸牽引等)，每次40 min，每天1次，每周6 d，共4周。

1.2.2 神經(jīng)松動(dòng)術(shù)[12‐15]

由物理治療師進(jìn)行操作?；颊哐雠P位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。治療師立于患側(cè)，根據(jù)患側(cè)肩痛程度、上肢肌張力異常情況選擇不同的神經(jīng)松動(dòng)手法和治療部位；急性期采用滑動(dòng)手法，恢復(fù)期采用張力手法，部位可選擇臂叢神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)。①臂叢神經(jīng)：治療師一手扶持患者患側(cè)頭面部，另一手握持患手，用大腿支持患側(cè)上臂，逐漸做肩外展、外旋，并使肩外展盡量接近90°，腕背屈，前臂旋后，伸患肘和手指，并做一定程度的肩后伸。②正中神經(jīng)：治療師面向患者的頭部，一只手下壓患者患側(cè)肩胛帶，另一只手使患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸直，外旋手臂并旋后前臂，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展、伸直，之后再緩慢外展肩關(guān)節(jié)(110°)。③橈神經(jīng)：治療師面朝患者的腳，一手下壓患者患側(cè)肩胛帶，另一手使肘關(guān)節(jié)伸直，內(nèi)旋手臂并旋前前臂，腕關(guān)節(jié)掌屈、尺偏，手指屈曲，之后再緩慢外展肩關(guān)節(jié)。④尺神經(jīng)：治療師面向患者的頭部，一手下壓患者患側(cè)肩胛帶，另一手使患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、外旋，腕關(guān)節(jié)背伸、尺偏，前臂旋后，之后將肘關(guān)節(jié)最大角度屈曲，最終姿勢為患者的手接近其同側(cè)耳，手指掌面朝向患者健側(cè)。整個(gè)操作過程要緩慢，力量柔和，避免超范圍牽拉。牽拉動(dòng)作持續(xù)5～10 s，放松20 s，每一種神經(jīng)松動(dòng)持續(xù)5 min，共20 min。

1.2.3 肩部控制訓(xùn)練[16‐18]

由物理治療師進(jìn)行操作。以右側(cè)偏癱為例，①肩胛骨被動(dòng)活動(dòng)：患者仰臥位，治療師位于患者右側(cè)，左手掌托住患側(cè)肩胛骨，輔助患者做肩胛骨外展運(yùn)動(dòng)，同時(shí)治療師右手托住患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)，使肩關(guān)節(jié)外展。②擠壓肩胛胸壁關(guān)節(jié)：患者仰臥位，治療師位于患者右側(cè)，治療師左手掌托住患者患側(cè)肩胛骨向上推，同時(shí)右手扶于患者患側(cè)胸大肌上，兩手相對用力緩慢擠壓并維持，直到感覺肩部周圍痙攣肌肉張力相對下降為止。③肩部周圍肌肉刺激誘發(fā)訓(xùn)練：患者仰臥位，治療師位于患者右側(cè)，訓(xùn)練前先對肩胛下肌和胸大肌進(jìn)行輕柔按摩以減少痙攣，然后對斜方肌上部、岡下肌和小圓肌進(jìn)行點(diǎn)按、擠壓等強(qiáng)刺激，以誘發(fā)出肌肉收縮。④主動(dòng)活動(dòng)肩胛骨：患者坐位，雙上肢置于體側(cè)，治療師位于患者后側(cè)，囑患者作主動(dòng)聳肩動(dòng)作的同時(shí)，治療師右手扶于患側(cè)手臂外側(cè)，當(dāng)患者動(dòng)作不充分時(shí)，向上給予助力幫其完成動(dòng)作；或者治療師將右手放在患側(cè)肩上方，左手放在健側(cè)肩上方，當(dāng)患者聳肩時(shí)，用右手輕扣患側(cè)的肩胛提肌，同時(shí)左手對左肩施加向下的阻力，利用聯(lián)合反應(yīng)誘發(fā)患肩完成聳肩動(dòng)作。⑤肩部肌群抗阻訓(xùn)練：患者仰臥位，治療師位于右側(cè)，右手握住患手，手掌相對，左手放于患側(cè)肘部，保持肘關(guān)節(jié)伸直；前屈抗阻時(shí)，使患側(cè)肩處于前屈90°位，囑患者向上用力推治療師右手，同時(shí)治療師施以適當(dāng)阻力，左手保持患者肘關(guān)節(jié)伸直，在患者推力相對較弱時(shí)，施以肘部上提助力；外展抗阻時(shí)，使患側(cè)肩處于外展90°位，囑患者向外用力推治療師右手，同時(shí)治療師施以適當(dāng)阻力，左手保持患者肘關(guān)節(jié)伸直，在患者推力相對較弱時(shí)，施以肘部外拉助力。治療師在實(shí)施過程中要根據(jù)患者的實(shí)際情況適當(dāng)給予助力或阻力，全程囑患者體會(huì)用力的感覺，動(dòng)作輕柔，避免關(guān)節(jié)、軟組織損傷。

1.3 評價(jià)方法

治療前和治療4 周后，由同一名對分組情況不知情、且康復(fù)評估經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資康復(fù)治療師進(jìn)行評定。

1.3.1 疼痛

采用疼痛數(shù)字評分法(Numerical Rating Scale,NRS)[19]，0 分，無疼痛；1～3 分，輕度疼痛；4～6 分，中度疼痛；7～10 分，重度疼痛。數(shù)值越高，疼痛越劇烈。

1.3.2 上肢運(yùn)動(dòng)功能

采用Fugl‐Meyer 評定量表上肢部分(Fugl‐Meyer Assessment‐Upper Extremities,FMA‐UE)[20]進(jìn) 行評定，總共33項(xiàng)，滿分66分。分?jǐn)?shù)越高，功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用Shapiro‐Wilk 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布，以()表示。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

對照組1 例因提前出院脫落；治療組1 例因依從性差、1例因提前出院脫落。

2.1 NRS

治療前，兩組NRS 評分無顯著性差異(P＞ 0.05)。治療后，兩組NRS 評分均顯著改善(P＜ 0.001)，且治療組低于對照組(P＜ 0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后NRS評分比較Table 2 Comparison of NRS scores between the two groups before and after treatment

2.2 FMA‐UE

治療前，兩組FMA‐UE 評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組FMA‐UE 評分顯著改善(P＜0.001)，且治療組FMA‐UE 評分顯著高于對照組(P＜0.001)。見表3。

表3 兩組治療前后FMA-UE評分比較Table 3 Comparison of FMA-UE scores between the two groups before and after treatment

3 討論

肩痛是腦卒中后偏癱患者的常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率約16%～84%[21]。HSP 的存在與卒中后前3 個(gè)月住院時(shí)間的延長和Barthel 指數(shù)評分降低密切相關(guān)[2]。肩部疼痛不僅增加患者的痛苦，而且延緩和阻礙上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，還可能引起抑郁、焦慮等心理問題。

神經(jīng)松動(dòng)術(shù)、肩部控制訓(xùn)練對緩解HSP 有一定療效[9,22]。神經(jīng)松動(dòng)術(shù)能提高神經(jīng)組織的靈活性和延展性，使其敏感性降低，從而達(dá)到緩解疼痛的目的[23‐25]。陳煥洲[26]的研究發(fā)現(xiàn)，上肢神經(jīng)松動(dòng)術(shù)能顯著減輕腦卒中偏癱患者的肩痛。肩部控制訓(xùn)練能夠增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，誘導(dǎo)上肢形成正常的運(yùn)動(dòng)模式，從而緩解肩痛[5,27]。徐侃等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，對腦卒中患者進(jìn)行強(qiáng)化肩胸關(guān)節(jié)訓(xùn)練，患者肩痛在4 周、8 周均有顯著改善，且訓(xùn)練8周的效果優(yōu)于4周。

偏癱患者由于患側(cè)肢體癱瘓，患肩活動(dòng)量少，患側(cè)上肢周圍神經(jīng)缺乏牽伸及滑動(dòng)，致使神經(jīng)干張力增加，神經(jīng)干血液供應(yīng)減少，抑制神經(jīng)電生理活動(dòng)，阻礙患側(cè)肩胛帶及上肢功能恢復(fù)，加重腦卒中上肢異常運(yùn)動(dòng)模式[8]，致使患者胸肌和肩胛下肌活動(dòng)過度，肱骨過度屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋。此外，卒中后痙攣與大圓肌和背闊肌活動(dòng)增加相結(jié)合，進(jìn)一步抑制了患者肩部主動(dòng)和被動(dòng)伸展、外展、外旋運(yùn)動(dòng)。

本研究顯示，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合肩部控制訓(xùn)練可以有效提升HSP患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，效果優(yōu)于單一的肩部控制訓(xùn)練。神經(jīng)松動(dòng)術(shù)降低外周神經(jīng)張力，改善神經(jīng)微循環(huán)，提高神經(jīng)組織的韌性，恢復(fù)上肢神經(jīng)生理功能，改善上肢異常的肌張力，進(jìn)而減輕肩痛。通過肩部控制訓(xùn)練，提升卒中患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)其正常的肩肱節(jié)律，促進(jìn)其上肢正常運(yùn)動(dòng)模式的建立，進(jìn)而改善上肢運(yùn)動(dòng)功能。翟付海[29]的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)配合肩胛帶控制訓(xùn)練治療腦卒中HSP患者，效果優(yōu)于常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療。黃華[10]的研究發(fā)現(xiàn)，對腦卒中HSP 患者采用神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)結(jié)合肩胛帶控制訓(xùn)練，治療6 周后，患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、FMA‐UE 和改良Bathel指數(shù)評分顯著改善，本研究結(jié)果與之相符。

本研究樣本量較少，觀察時(shí)間短，還需增加樣本量、延長觀察時(shí)間來進(jìn)一步驗(yàn)證療效；還可增加肌電圖、等速肌力評估以及腦部功能磁共振等客觀檢查手段進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

肩部控制訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)可有效緩解腦卒中偏癱患者的肩部疼痛，改善外周神經(jīng)功能，促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。