主觀垂直感知障礙對(duì)腦卒中患者功能影響的回顧性研究

王昊懿，史亞偉，魯俊，許光旭

1.南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京市 210029；2.張家港市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，江蘇蘇州市 215600；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，江蘇南京市 210029；4.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，江蘇南京市 210029

0 引言

在中國(guó)，腦卒中是導(dǎo)致死亡和長(zhǎng)期功能障礙的主要原因[1]。主觀垂直感知是指?jìng)€(gè)體在沒(méi)有外部相關(guān)線索參考的情況下，對(duì)于重力線的感知能力，是平衡、步行等功能的重要影響因素[2]。主觀視覺(jué)垂直感知(subjective visual vertical,SVV)是垂直感知領(lǐng)域中最為重要的一個(gè)指標(biāo)，信效度得到廣泛認(rèn)可[3]，其正常值為-2.5～2.5°[4]。在帕金森病、多發(fā)性硬化、阿爾茨海默病患者中，垂直感知障礙均對(duì)患者的功能有負(fù)面影響[5‐7]。腦卒中患者前庭皮質(zhì)等涉及空間定向功能的相關(guān)腦區(qū)損傷，也會(huì)導(dǎo)致垂直感知障礙，常與腦卒中患者側(cè)傾行為等姿勢(shì)控制障礙相互聯(lián)系[4,8]。

本研究探究腦卒中患者垂直感知障礙對(duì)相關(guān)功能結(jié)局的影響及其機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2023年2月至12月，選取南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心收治的腦卒中患者，均經(jīng)影像學(xué)確認(rèn)[9]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～80 歲；②首次發(fā)病，病程＜ 1 年；③簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(mini‐mental state exami‐nation,MMSE)≥ 23分[10]，能夠配合完成評(píng)估。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次發(fā)病前，有帕金森病、脊髓損傷等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或外周肌肉骨骼系統(tǒng)疾?。虎趷?ài)丁堡利手問(wèn)卷[11]確定為雙側(cè)利手；③雙側(cè)病灶。

根據(jù)SVV 結(jié)果，SVV 方向性在-2.5°～2.5°的患者為非垂直感知障礙組，范圍外的患者為垂直感知障礙組[4]。兩組基線資料均無(wú)顯著差異(P＞ 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2023‐SR‐283)，患者在試驗(yàn)前簽署知情同意書(shū)。

1.2 評(píng)估方法

評(píng)估由符合資質(zhì)的治療師完成，在正式評(píng)估前，對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)。評(píng)估過(guò)程由一名研究人員進(jìn)行監(jiān)督與記錄。

1.2.1 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Ⅰnstitutes of Health Stroke Scale,NⅠHSS)[12]

NⅠHSS 被廣泛用于衡量腦卒中的嚴(yán)重程度，包括15 個(gè)項(xiàng)目，總分42 分。評(píng)分越高，損傷程度越嚴(yán)重。其心理測(cè)量學(xué)特性已得到廣泛研究與驗(yàn)證[13]，并對(duì)腦卒中患者的功能預(yù)后有預(yù)測(cè)作用[14]。

1.2.2 MMSE[15]

主要用于認(rèn)知障礙和精神狀態(tài)篩選。本研究?jī)H觀察其總分。

1.2.3 SVV

采用標(biāo)準(zhǔn)化流程[3]，初始角度為±10°，順時(shí)針和逆時(shí)針各進(jìn)行3 次評(píng)估，共6 次?；颊呤褂媒?cè)手進(jìn)行判斷。鑒于腦卒中患者不同損傷部位造成的SVV偏側(cè)性不同，每次SVV測(cè)量值進(jìn)行絕對(duì)值處理，取個(gè)體測(cè)量值平均值為SVV 方向性，反映垂直感知的準(zhǔn)確性；計(jì)算測(cè)量值的標(biāo)準(zhǔn)差，稱為SVV穩(wěn)定性，表示垂直感知判斷的變異性大小。SVV 方向性能更好反映個(gè)體的垂直感知狀況[4]。

1.2.4 視覺(jué)空間認(rèn)知

采用線等分試驗(yàn)(Line Bisection Test,LBT)、線段劃消試驗(yàn)(Line Cancellation Test,LCT)、星消試驗(yàn)(Star Cancellation Test,SCT)[16]。考慮到腦卒中患者不同損傷部位的偏側(cè)性，LBT 單次評(píng)估取到中點(diǎn)距離的絕對(duì)值，計(jì)算其在線段總長(zhǎng)中的百分比；LCT 和SCT計(jì)算遺漏數(shù)量。

1.2.5 側(cè)傾行為

采用Burke 側(cè)傾量表(Burke Lateropulsion Scale,BLS)和側(cè)推評(píng)估量表(Scale for Contraversive Pushing,SCP)。SCP 在坐位和站位下評(píng)估腦卒中患者健側(cè)手的推動(dòng)、主動(dòng)的姿勢(shì)傾斜和對(duì)矯正姿勢(shì)動(dòng)作的抵抗程度3 個(gè)維度[17]。BLS 評(píng)估患者仰臥位、坐位、站立位、轉(zhuǎn)移和步行中的側(cè)傾程度，適合在腦卒中患者早期懷疑其存在側(cè)傾行為時(shí)評(píng)估，能客觀識(shí)別患者側(cè)傾行為的變化[18]。SCP 評(píng)分＞ 0.5 或BLS 評(píng)分＞ 2 分，為具有側(cè)傾行為[19]。

1.2.6 平衡和步行功能

Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)是腦卒中后平衡評(píng)估常用的測(cè)量方法，其心理測(cè)量學(xué)特性得到一定程度驗(yàn)證[20]。Holden 步行分級(jí)(Holden Functional Ambulation Classification,FAC)根據(jù)患者步行的獨(dú)立性由差到好分為0～5 級(jí)，步行獨(dú)立性越好，F(xiàn)AC 等級(jí)越高。

1.2.7 日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)

Barthel 指數(shù)(Bathel Ⅰndex,BⅠ)從多維度定量地反映個(gè)體的ADL，可用于康復(fù)策略的規(guī)劃[21]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用Pearsonχ2或校正χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以平均秩(秩和)表示，組間比較采用Mann‐WhitneyU檢驗(yàn)。變量間相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析或Spearman相關(guān)性分析。多重中介分析采用Process 4.1 插件[22]，偏差校正的非參數(shù)百分位Boot‐strap 法(抽樣樣本5 000)，模型選用model 6，計(jì)算效應(yīng)值和95%置信區(qū)間(confidence interval,CⅠ)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 功能評(píng)估

非垂直感知障礙組SVV 方向性和穩(wěn)定性，NⅠ‐HSS、SCT、BBS、SCP、BLS、FAC 和BⅠ評(píng)分均優(yōu)于垂直感知障礙組(P＜ 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組各項(xiàng)功能評(píng)定比較Table 2 Comparison of functional assessments between the two groups

2.2 相關(guān)性分析

在視空間認(rèn)知方面，LBT、LCT 和SCT 彼此相關(guān)(P＜ 0.05)。SVV 方向性與SCT 和BLS 呈正相關(guān)，與BBS 呈負(fù)相關(guān)(P＜ 0.05)；SCT 與BLS 呈正相關(guān)，與BBS 呈負(fù)相關(guān)(P＜ 0.05)；BLS 與BBS 呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各變量間單因素相關(guān)分析結(jié)果(r)Table 3 Univariate correlation analysis among the variables (r)

2.3 回歸及中介效應(yīng)分析

將性別和年齡作為控制變量，以SVV方向性為自變量(X)，SCT 為視空間認(rèn)知代表(M1)、BLS 為側(cè)傾行為程度代表(M2)，BBS 為平衡功能代表(Y)，進(jìn)行中介效應(yīng)分析。SVV 方向性能正向預(yù)測(cè)SCT (P＜0.001)；納入BLS 和SCT 后，SVV 方向性和SCT 均對(duì)BLS 有預(yù)測(cè)作用(P＜ 0.001)，BLS 對(duì)BBS 有反向預(yù)測(cè)作用(P＜ 0.001)，但SVV 方向性對(duì)BBS 的預(yù)測(cè)效用不顯著(P＞ 0.05)。見(jiàn)表4。

表4 中介模型變量的回歸分析Table 4 Regression analysis of variables of mediating effects

中介效應(yīng)分析顯示，SVV 對(duì)BBS 的總效應(yīng)顯著，直接效應(yīng)不顯著。中介效應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化后，總中介效應(yīng)顯著；其中SVV 方向性‐SCT‐BBS 中介效應(yīng)不顯著，SVV 方向性‐BLS‐BBS 中 介效應(yīng)顯 著，SVV 方 向性‐BLS‐SCT‐BBS鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)顯著。見(jiàn)表5。腦卒中患者SVV通過(guò)視空間認(rèn)知和側(cè)傾行為影響平衡功能的鏈?zhǔn)街薪槁窂揭?jiàn)圖1。

圖1 主觀垂直感知障礙對(duì)平衡影響的中介效應(yīng)模型Figure 1 Mediating effects model of subjective vertical per‐ception impairment to balance

表5 中介效應(yīng)分析Table 5 Analysis of mediating effects

3 討論

本研究顯示，垂直感知障礙患者功能狀況更差，包括視空間認(rèn)知、平衡功能、步行獨(dú)立性和ADL。中介效應(yīng)分析顯示，垂直感知障礙通過(guò)影響腦卒中患者的空間認(rèn)知能力和側(cè)傾行為間接影響平衡功能。

在視覺(jué)空間認(rèn)知評(píng)估中，線等分類和劃消類任務(wù)是常用方法，前者注重考察以外在物體為中心的空間參考系統(tǒng)，后者側(cè)重評(píng)估以自我為中心的空間參考系統(tǒng)，兩者結(jié)果可能出現(xiàn)一定差異[23]。劃消類任務(wù)SCT涉及空間掃視功能的應(yīng)用，在空間忽視檢查被推薦使用[24]，對(duì)腦卒中患者的跌倒有一定預(yù)測(cè)效果，其代表的空間認(rèn)知對(duì)平衡功能有重要影響[25]。

個(gè)體主觀垂直感知能力與兩種參考系的空間認(rèn)知能力均緊密關(guān)聯(lián)[26]。本研究顯示，空間認(rèn)知參與SVV對(duì)腦卒中患者平衡功能的影響。

個(gè)體主觀垂直感知障礙對(duì)腦卒中后功能的影響引起激烈爭(zhēng)論[27]。腦卒中患者錯(cuò)誤調(diào)整軀干姿勢(shì)，造成側(cè)傾行為和側(cè)傾功能障礙，是一種根據(jù)錯(cuò)誤的垂直感知進(jìn)行調(diào)整的行為表現(xiàn)[28]。本研究顯示，垂直感知障礙腦卒中患者側(cè)傾功能障礙比非垂直感知障礙患者更嚴(yán)重，同時(shí)平衡功能也更差。側(cè)傾行為是一種姿勢(shì)定向障礙，對(duì)腦卒中患者的平衡、步態(tài)等產(chǎn)生重要影響[29]。Dai 等[30]認(rèn)為，側(cè)傾行為是一種涉及重力感知的空間忽視，是對(duì)空間參考系統(tǒng)錯(cuò)誤認(rèn)知的外在表現(xiàn)。本研究顯示，側(cè)傾行為深度參與垂直感知障礙對(duì)平衡功能的影響，與空間認(rèn)知一起發(fā)揮鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)。

中介效應(yīng)模型可以更好揭示各潛在變量對(duì)結(jié)局的影響過(guò)程和機(jī)制[31]。在腦卒中康復(fù)相關(guān)臨床研究中，中介分析幫助揭示各種潛在影響因子對(duì)腦卒中后功能結(jié)局的影響和預(yù)測(cè)作用[32‐33]。本研究顯示，主觀垂直感知主要通過(guò)身體側(cè)傾行為的部分中介效應(yīng)，以及視空間認(rèn)知和身體側(cè)傾行為的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)兩條路徑，對(duì)腦卒中患者的平衡功能產(chǎn)生影響。

本研究樣本量較小，且為橫斷面研究，缺乏對(duì)功能動(dòng)態(tài)變化的觀察。后續(xù)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)腦卒中垂直感知障礙患者的功能情況進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤。

4 結(jié)論

垂直感知障礙腦卒中患者的視空間認(rèn)知、平衡功能、步行能力和ADL 更差；垂直感知障礙通過(guò)視空間認(rèn)知和側(cè)傾行為介導(dǎo)的中介效應(yīng)影響腦卒中患者的平衡功能。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。