基于ICD-11和ICF主動式音樂療法改善認(rèn)知障礙老年人認(rèn)知功能的系統(tǒng)綜述

王航宇，葛可可，范永紅，都麗露，鄒敏，封磊

1.山東第二醫(yī)科大學(xué)心理學(xué)院，山東濰坊市 261053；2.新加坡國立大學(xué)楊潞齡醫(yī)學(xué)院，新加坡 119228

0 引言

隨著全球人口老齡化趨勢的加劇，老年人群的認(rèn)知障礙問題日益突出。認(rèn)知障礙是指由不同原因?qū)е碌囊粋€(gè)或多個(gè)認(rèn)知功能受損，從而造成大腦高級智力加工過程出現(xiàn)異常的情況[1]。認(rèn)知功能的損害通常伴隨著行為的改變、環(huán)境適應(yīng)能力的降低以及抑郁和焦慮等情緒問題[2]，這些都會嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。有研究顯示，60 歲以上老年人的輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCⅠ)患病率為15.54%，且這一比例隨年齡增長逐漸上升[3]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，預(yù)計(jì)到2030 年，全球?qū)⒂屑s7 800 萬的老年癡呆患者，而到2050 年，人數(shù)可能會增加到1.4 億[4]。如何改善和提升認(rèn)知障礙老年人的認(rèn)知功能，已經(jīng)成為了當(dāng)前老齡化社會面臨的重要問題。

目前，認(rèn)知障礙的主要治療方法包括藥物和非藥物療法。由于藥物療法會產(chǎn)生嚴(yán)重副作用[5]，因此，風(fēng)險(xiǎn)較低且副作用較少的非藥物療法越來越受到青睞。其中，音樂療法的效果備受關(guān)注。音樂療法是一種以聽音樂、演奏樂器、歌唱等音樂相關(guān)行為作為干預(yù)手段，以改善患者的認(rèn)知功能、精神行為癥狀等為目的的干預(yù)方法[6]，它可分為接受式和主動式兩種方式。接受式音樂療法主要通過讓患者聆聽音樂來達(dá)到舒緩身心、激發(fā)情緒反應(yīng)以及提升生活質(zhì)量的效果；而主動式音樂療法則是通過鼓勵(lì)患者積極參與音樂創(chuàng)作和演奏來表達(dá)自己的情感，旨在幫助促進(jìn)人際關(guān)系和提升自我意識。

由于接受式和主動式音樂療法涉及不同的大腦區(qū)域，這導(dǎo)致了獨(dú)特的臨床效果。在緩解負(fù)面情緒、激越和其他行為癥狀方面，接受式音樂療法的效果更為顯著[7]。而在改善認(rèn)知功能方面，由于主動式音樂療法對認(rèn)知的要求更高，能夠激活大腦皮質(zhì)的廣泛區(qū)域，并與多個(gè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)有緊密聯(lián)系，因此效果更好。有研究發(fā)現(xiàn)，相比接受式音樂療法，主動式音樂療法更有助于改善阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)患者的認(rèn)知功能[8]。

本研究基于《國際疾病分類第十一次修訂本》(Ⅰnternational Classification of Diseases,the 11th Revi‐sion,ⅠCD‐11)[9]和《國際功能、殘疾和健康分類》(Ⅰn‐ternational Classification of Functioning,Disability and Health,ⅠCF)[10]構(gòu)建主動式音樂療法對認(rèn)知障礙老年人干預(yù)效果的PⅠCO架構(gòu)，并對有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述。

1 資料與方法

1.1 研究架構(gòu)

本研究采用ⅠCD‐11 和ⅠCF，對老年人健康狀況、音樂療法的干預(yù)方案、健康結(jié)局進(jìn)行分析和編碼，從認(rèn)知功能方面分析主動式音樂療法為認(rèn)知障礙老年人帶來的健康效益，為主動式音樂療法改善老年群體的認(rèn)知功能提供依據(jù)。PⅠCO架構(gòu)見表1。

表1 認(rèn)知障礙老年人主動式音樂療法干預(yù)研究的PICO架構(gòu)Table 1 PICO framework for active music therapy intervention in older adults with cognitive impairment

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

采用主題詞檢索法，在PubMed、Web of Science、Embase數(shù)據(jù)庫進(jìn)行英文檢索，在中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行中文檢索。為防止遺漏，同時(shí)通過引文檢索增加部分文獻(xiàn)。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫收錄起始年限至2023年11月5日。

英文檢索詞：(music therapy OR active music OR musical intervention OR sing OR musical instrument)AND (the elderly OR older adults OR the older people OR aging OR elderly patients) AND (cognitive impair‐ment OR cognition disorder OR cognitive dysfunction OR cognitive decline OR dementia OR Alzheimer)

中文檢索詞：(音樂療法OR 音樂治療OR 主動式音樂OR 唱歌OR 樂器) AND (老年人OR 老年患者)AND (認(rèn)知障礙OR癡呆)

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為60歲以上的認(rèn)知障礙患者；②干預(yù)方式為歌唱或演奏樂器；③結(jié)局指標(biāo)或部分結(jié)局指標(biāo)為認(rèn)知功能；④研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為音樂家；②干預(yù)方案含有主動式與接受式混合治療的研究；③個(gè)案研究、綜述、非干預(yù)性研究、碩博論文、會議論文；④無法獲取論文全文；⑤重復(fù)文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

文獻(xiàn)檢索完成后導(dǎo)入Endnote X9 軟件中去重，由2 名研究人員依次閱讀標(biāo)題、摘要對文章進(jìn)行初步篩選，然后閱讀全文進(jìn)行篩選。若有分歧，經(jīng)與第3 名研究人員共同討論后確定最終結(jié)果。提取作者、國家、發(fā)表時(shí)間、研究對象、研究方法、干預(yù)過程、測量工具、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)量表[11]對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)。2 名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，若有分歧則與第3 名研究人員共同討論決定。量表總分為10 分，9～10 分質(zhì)量很好，6～8 分質(zhì)量較好，4～5 分質(zhì)量中等，＜ 4 分質(zhì)量較差。

2 結(jié)果

最終納入8篇文獻(xiàn)[12‐19]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flowchart of literature screening

2.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

8 項(xiàng)研究PEDro 量表評分為5～9 分，平均7.4 分，總體質(zhì)量較好。所有研究均對被試進(jìn)行隨機(jī)分配，并報(bào)告資格標(biāo)準(zhǔn)、意向治療分析、組間統(tǒng)計(jì)比較、點(diǎn)估計(jì)和變異性測量。其中，有5 項(xiàng)進(jìn)行分配隱藏，7 項(xiàng)進(jìn)行基線相似性比較且被試流失率≤15%，有2項(xiàng)對被試施盲，1項(xiàng)對治療師施盲，5項(xiàng)對評定者施盲。文獻(xiàn)質(zhì)量評分見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的PEDro量表評分Table 2 Score of PEDro scale of the included literatures

2.2 文獻(xiàn)基本特征

納入文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)，分別來自美國、韓國、日本、法國、芬蘭和中國。研究設(shè)計(jì)均為隨機(jī)對照試驗(yàn)，發(fā)表時(shí)間集中在2014年至2020年。共356例參與者，包括輕度認(rèn)知障礙和癡呆老年人。見表3。

表3 納入文獻(xiàn)基本特征Table 3 Basic features of the included literatures

2.3 干預(yù)方案

8篇文獻(xiàn)所涉及的干預(yù)方式均為歌唱或演奏樂器。干預(yù)時(shí)長多數(shù)為每次30～60 min，少數(shù)為每次120 min。每周多為1～3 次，但也有每天3 次的高頻干預(yù)。持續(xù)時(shí)間為8～12周。見表3。

2.4 干預(yù)效果

2.4.1 改善整體認(rèn)知功能

有2項(xiàng)研究利用MoCA報(bào)告整體認(rèn)知功能的結(jié)果，其中1 項(xiàng)研究探討演奏樂器干預(yù)的效果，1 項(xiàng)研究探討歌唱干預(yù)的效果。Han 等[13]經(jīng)10 周干預(yù)發(fā)現(xiàn)，演奏樂器干預(yù)后MCⅠ老年人的MoCA 得分有顯著提高。Wang 等[19]進(jìn)行每天3次的高頻歌唱干預(yù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)歌唱輔助藥物治療AD，對改善AD患者的認(rèn)知功能相比單一的藥物治療效果更顯著，且效果增益在干預(yù)后的3個(gè)月內(nèi)仍然存在。

2.4.2 提升執(zhí)行功能

共有6 項(xiàng)研究報(bào)告執(zhí)行功能的結(jié)果，其中3 項(xiàng)研究探討演奏樂器干預(yù)的效果，另3 項(xiàng)則探討歌唱干預(yù)的效果。Han等[13]對MCⅠ老年人經(jīng)10周干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)演奏樂器組比無干預(yù)組對改善執(zhí)行功能效果更顯著。Shimizu 等[17]研究證實(shí)，老年MCⅠ患者演奏樂器會顯著提高FAB 測試分?jǐn)?shù)，對執(zhí)行功能有積極效應(yīng)。Mi‐yazaki 等[14‐15]發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行12 周演奏樂器或歌唱的訓(xùn)練都會顯著改善認(rèn)知障礙老年人的執(zhí)行功能，并且會提高Go/No‐Go成績，增強(qiáng)抑制控制。

在執(zhí)行功能的子功能方面，有2 項(xiàng)研究提供工作記憶的DST 測量數(shù)據(jù)，有3 項(xiàng)研究提供抑制控制的Go/No‐Go 和Stroop 測試數(shù)據(jù)。Pongan 等[16]在對老年AD 患者進(jìn)行3個(gè)月的歌唱干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，DST和Stroop的測試成績與干預(yù)前有顯著差異，工作記憶和抑制控制效果顯著提升。S?rk?m? 等[18]發(fā)現(xiàn)，與聆聽音樂相比，歌唱在改善工作記憶方面更具有優(yōu)勢。

2.4.3 增強(qiáng)注意功能

有1 項(xiàng)研究報(bào)告注意功能的結(jié)果，其中包括歌唱或演奏樂器兩種方式。Chen等[12]的研究表明，與非音樂認(rèn)知訓(xùn)練相比，進(jìn)行歌唱或演奏樂器干預(yù)的TMT測試成績顯著降低，可以有效增強(qiáng)注意功能。

2.4.4 改善記憶功能

共有3 項(xiàng)研究報(bào)告記憶功能的結(jié)果，其中2 項(xiàng)研究探討歌唱干預(yù)的效果，1 項(xiàng)研究探討演奏樂器干預(yù)的效果。Pongan等[16]和S?rk?m?等[18]采用歌唱的方法，經(jīng)過10～12 周的干預(yù)后，癡呆老年人的言語記憶、情景記憶得到顯著提升。Han 等[13]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過演奏樂器干預(yù)后，MoCA延遲記憶成績提高。

3 討論

3.1 整體認(rèn)知功能

研究發(fā)現(xiàn)，主動式音樂療法對整體認(rèn)知功能有顯著的改善效果。相較于其他非藥物療法，主動式音樂療法讓參與者進(jìn)行歌唱或演奏樂器，在此過程中參與者需要理解旋律和節(jié)奏，大腦對此進(jìn)行協(xié)調(diào)和計(jì)劃，以保證做出正確的行動，所付出的高認(rèn)知資源有益于整體認(rèn)知功能的提升。從生理學(xué)的視角看，音樂具有激發(fā)認(rèn)知的潛力。當(dāng)參與者進(jìn)行音樂活動時(shí)，會觸及大腦中與任務(wù)相關(guān)的和額外的區(qū)域[20]，如感知、注意和記憶等區(qū)域，從而激活相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。此外，在主動式音樂療法干預(yù)過程中，參與者通過吟唱、隨音樂律動等方式，能夠獲得豐富的感官體驗(yàn)，可以提高大腦皮質(zhì)的協(xié)同性和興奮性，改善腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和邊緣系統(tǒng)等大腦皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的神經(jīng)活動狀態(tài)，從而幫助改善認(rèn)知功能。

3.2 執(zhí)行功能

無論是演奏樂器還是歌唱，都對提高執(zhí)行功能具有積極影響。音樂被認(rèn)為是最能刺激聽覺皮質(zhì)和其他大腦區(qū)域的來源之一[21]，歌唱能夠引發(fā)大腦皮質(zhì)的廣泛活動，尤其是在與執(zhí)行功能密切相關(guān)的前額皮質(zhì)的多個(gè)區(qū)域。演奏樂器是一項(xiàng)涉及認(rèn)知和運(yùn)動成分的復(fù)雜活動，這不僅需要利用手指或整個(gè)上肢來操作樂器，而且需要在多個(gè)層面上參與認(rèn)知過程，包括保持對外部音樂的注意力、識別旋律變化并根據(jù)輸入選擇適當(dāng)?shù)难葑嘈袆覽22]。這種主動式音樂療法涉及到動作的時(shí)間、序列和空間組織，并且需要將動作與外部節(jié)奏同步，這似乎在提升認(rèn)知能力中有著關(guān)鍵作用[23‐24]。盡管接受式音樂療法也可能存在類似的動作，但由于出現(xiàn)的頻率較少，所以在改善執(zhí)行功能方面的效果并不是很顯著。有研究證實(shí)，為老年人提供為期6 個(gè)月的個(gè)性化鋼琴課程，能夠改善他們的執(zhí)行功能和工作記憶[25]。由此表明，積極主動的音樂參與有助于提升認(rèn)知控制和執(zhí)行功能，從而改善老年人的整體認(rèn)知功能。

歌唱比聆聽音樂能更有效地改善工作記憶的表現(xiàn)，研究者將此歸因于歌唱激活了與工作記憶相關(guān)的腦區(qū)，如背外側(cè)和下前額葉皮質(zhì)、前扣帶皮質(zhì)和下頂葉等[26‐27]，從而有效增強(qiáng)工作記憶。工作記憶的作用是臨時(shí)存儲和處理執(zhí)行認(rèn)知任務(wù)中的信息[28]。歌唱需要在腦海中存儲和處理相關(guān)的音樂信息，如記住歌詞和旋律，每次進(jìn)行歌唱時(shí)，都會訓(xùn)練工作記憶。而接受式音樂療法只是單純地讓參與者聆聽音樂，盡管會帶來愉悅的情緒體驗(yàn)，但對工作記憶的訓(xùn)練效果相對較弱。另外，工作記憶和抑制控制之間有密切的關(guān)系，工作記憶的提升可以增強(qiáng)抑制控制。Pongan 等[16]的研究進(jìn)一步證明了主動式音樂療法能夠有效地增強(qiáng)抑制控制能力[29]。

3.3 注意功能

作為一種高級認(rèn)知加工的干預(yù)手段，主動式音樂療法能夠增強(qiáng)參與者的注意功能。受過音樂訓(xùn)練的個(gè)體在控制自上而下注意的大腦區(qū)域(如前扣帶、前皮質(zhì)和頂葉皮質(zhì))中會顯示出更高的活動水平[30]。相比于非音樂家，音樂家在多種形式的視覺和聽覺注意力任務(wù)上的表現(xiàn)更為出色[31]。這一現(xiàn)象可能是由音樂訓(xùn)練期間對注意力網(wǎng)絡(luò)的持續(xù)性和廣泛性激活所致。因此，主動式音樂療法可能會改善注意功能。

3.4 記憶功能

主動式音樂療法能夠提高認(rèn)知障礙老年患者的記憶功能。這可能與音樂可以激活大腦中廣泛分布的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的活動有關(guān)[32]，這種神經(jīng)活動有助于改善記憶功能并保持其穩(wěn)定性。此外，音樂中的聲音和節(jié)奏編碼是一種有效的記憶資源，能夠增強(qiáng)AD 患者的記憶能力。音樂的節(jié)奏、符號和事件的時(shí)間順序等特性可以為記憶提供一個(gè)有結(jié)構(gòu)的框架，主動式音樂療法有助于患者整合分散的記憶信息[33]，進(jìn)而提升老年癡呆患者的記憶能力。AD 患者更容易記住唱出的文字而不是說出的文字[34]。這進(jìn)一步證明，對信息的“音樂編碼”能夠改善認(rèn)知障礙患者的記憶[35]。

4 結(jié)論

本研究基于ⅠCD‐11 和ⅠCF 探討主動式音樂療法對認(rèn)知障礙老年人認(rèn)知功能的干預(yù)效果。主動式音樂療法主要以歌唱或演奏樂器的方式為主，干預(yù)頻率多為每次30～60 min，每周1～3 次，持續(xù)時(shí)間為8～12 周。主動式音樂療法有效改善認(rèn)知障礙老年人的整體認(rèn)知功能、執(zhí)行功能、注意功能和記憶功能。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。