76例急性化膿性中耳炎患兒耳分泌物的病原菌分布情況及藥敏結(jié)果分析*

李志成，夏忠芳，李雋

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉科，湖北 武漢 430015）

急性化膿性中耳炎是指細菌經(jīng)咽鼓管或穿孔的鼓膜侵入中耳腔，從而引起中耳黏膜化膿性炎癥，高發(fā)于嬰幼兒群體，可引起發(fā)熱、耳部疼痛、分泌物增多等癥狀，損傷患兒聽力，影響患兒的身體健康[1-3]。抗生素治療作為目前治療急性化膿性中耳炎的首選藥物，可有效抑制病原菌生長，改善耳部感染癥狀[4]。但由于急性化膿性中耳炎患兒感染病原菌種類繁多，經(jīng)驗性抗生素用藥可能無法及時緩解患兒病癥，容易延誤病情，并伴隨發(fā)熱等癥狀的持續(xù)、反復(fù)，誘發(fā)肺炎等并發(fā)癥，影響預(yù)后[5-6]。此外，隨著近些年抗生素的濫用，導(dǎo)致部分病原菌對抗菌藥的藥敏性降低，出現(xiàn)不可逆性耐藥性變遷，同樣是導(dǎo)致急性化膿性中耳炎患兒治療效果不佳的原因?；诖耍狙芯繃L試對近幾年收治的急性化膿性中耳炎患兒耳分泌物的病原菌分布情況及藥敏結(jié)果進行分析，旨在指導(dǎo)臨床合理用藥，提升急性化膿性中耳炎的治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2023年5月武漢兒童醫(yī)院接診的76例急性化膿性中耳炎患兒。其中，女性40例，男性36例；年齡1個月～8歲，平均（3.51±0.42）歲；發(fā)病類型：單耳64例，雙耳12例。納入標準：①符合《兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）》[7]中急性化膿性中耳炎的臨床診斷；②年齡＜ 14歲；③診療依從性良好；④病歷資料完整。排除標準：①分泌性中耳炎；②合并全身感染；③耳蝸發(fā)育畸形；④病程＞ 8周；⑤復(fù)發(fā)性中耳炎；⑥入組前2周內(nèi)接受抗生素治療。

1.2 樣本采集、細菌培養(yǎng)及藥敏鑒定

常規(guī)鏡檢、清洗、消毒外耳道皮膚。用生理鹽水沾濕滅菌棉簽，緩慢伸入外耳道深處或中耳，蘸取到中耳分泌膿液即可，置于無菌試管中送檢。將采集的樣本常規(guī)富集培養(yǎng)后涂片，革蘭染色顯微鏡下剔除假陽性菌。根據(jù)鏈球菌藥敏檢測復(fù)合板要求配置菌懸液（儀器：美國BD公司Phoenix-100型全自動微生物分析儀及其配套檢測設(shè)備），完成細菌種類鑒定和藥敏試驗。選用英國OXOID公司生產(chǎn)的藥敏試紙，以K-B紙片擴散法進行藥敏試驗。藥敏試驗結(jié)果參考美國臨床實驗室標準化協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI）標準[8]判定（此處需引用原文獻，不能是他引文獻），同一位患者培養(yǎng)所得重復(fù)菌株予以剔除。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

耐藥率統(tǒng)計采用WHONET 5.6軟件，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌總體分布

76例患兒共檢出病原菌84株，其中8例患兒同時檢出2種病原菌，12例雙耳感染患兒的雙耳病原菌培養(yǎng)結(jié)果一致，均為同一種病原菌感染。革蘭陽性菌不同病原菌株檢測結(jié)果比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=99.010，P=0.001），肺炎鏈球菌檢出率最高。革蘭陰性菌不同病原菌株檢測結(jié)果比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。見表1。

2.2 不同年齡段肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌分布

1個月～1歲、＞ 1～3歲、＞ 3～8歲患兒肺炎鏈球菌感染的占比分別為40.00%、35.00%和25.00%，金黃色葡萄球菌感染的占比分別為25.00%、30.00%和45.00%。不同年齡段肺炎鏈球菌感染率、金黃色葡萄球菌感染率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同年齡段肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌分布 株（%）

2.3 2018～2023年肺炎鏈球菌耐藥性變遷分析

耐藥性變遷分析結(jié)果顯示，2018～2023年肺炎鏈球菌對左旋氧氟沙星的耐藥性比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，肺炎鏈球菌對左旋氧氟沙星的耐藥性2018～2019年低于2022～2023年（P＜0.05）。肺炎鏈球菌對阿奇霉素、四環(huán)素及克林霉素的耐藥性較高，分別為81.67%（49/60）、90.00%（54/60）和66.67%（40/60）；對萬古霉素、利奈唑胺的敏感性最高，耐藥率均為0.00%；對氯霉素、厄他培南及奎奴普丁/達福普汀的耐藥性較低，分別為8.33%（5/60）、13.33%（8/60）和10.00%（6/60）；對左旋氧氟沙星、美羅培南、復(fù)方新諾明、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟及青霉素均存在不同程度的耐藥性，耐藥率為21.67%～48.33%。見表3。

表3 2018～2023年肺炎鏈球菌耐藥性變遷分析 株（%）

2.4 2018～2023年金黃色葡萄球菌耐藥性變遷分析

金黃色葡萄球菌對左旋氧氟沙星、頭孢吡肟、阿奇霉素、四環(huán)素和克林霉素的耐藥性較高，分別為70.00%（14/20）、65.00%（13/20）、65.00%（13/20）、90.00%（18/20）和70.00%（14/20）；對萬古霉素、利奈唑胺的敏感性最高，耐藥率均為0.00%；對氯霉素和奎奴普丁/達福普汀的耐藥性較低，均為5.00%（1/20）；對美羅培南、復(fù)方新諾明、頭孢噻肟、頭孢曲松、青霉素和厄他培南均存在不同程度的耐藥性，耐藥率為20.00%～50.00%。見表4。

表4 2018～2023年金黃色葡萄球菌耐藥性變遷分析 株（%）

3 討論

兒童急性化膿性中耳炎是一種耳鼻喉科常見的感染類疾病，發(fā)病率較高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為其發(fā)病的主要病理生理原因可能與兒童鼻咽部生理解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，兒童的鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)較成年人更短，導(dǎo)致咽鼓管較寬而短，使得咽鼓管的阻力減小，加之患兒免疫抵抗力較弱，常規(guī)細菌病毒感染后，機體清除外來異物的能力降低，細菌和病毒等病原體更容易從鼻咽部侵入中耳腔引起感染[9-12]。中耳炎患兒常常伴隨著劇烈耳痛、發(fā)熱等癥狀，治療不及時或者治療不當，可能會引起乳突炎、迷路炎等嚴重并發(fā)癥，危害患兒聽力和健康[13]。研究表明，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等是引起兒童急性化膿性中耳炎的主要致病菌，根據(jù)菌種培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素對病原菌進行針對性治療，可以快速控制感染、緩解癥狀和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。然而，隨著抗生素的廣泛使用，耐藥性問題日益突顯，導(dǎo)致部分抗生素無法及時控制感染，導(dǎo)致患兒病情遷延不愈。因此，定期檢測急性化膿性中耳炎患兒的病原菌分布狀態(tài)及耐藥性變遷結(jié)局，更有助于減少抗生素的濫用，為急性化膿性中耳炎患兒的臨床決策提供實踐指導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌檢出率最高，占比71.43%（60/84）；金黃色葡萄球菌次之，占比23.81%（20/84），可見兒童急性化膿性中耳炎感染病原菌種屬中仍以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌感染為主，與方盼盼等[16]病原菌檢出結(jié)果一致，均以肺炎鏈球菌（27.60%）、金黃色葡萄球菌（43.75%）感染為主。因此后續(xù)針對急性化膿性中耳炎患兒的治療中，可優(yōu)先嘗試使用治療肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌敏感的抗生素緩解患兒病情，延緩病情進展，待后續(xù)得出細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果后，針對細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整用藥方案，以及早治愈或有效緩解為首要臨床治療目標，彌補細菌培養(yǎng)時間較長而導(dǎo)致患兒病情進展的缺陷。本研究結(jié)果顯示，1個月～1歲患兒的肺炎鏈球菌感染率最高，金黃色葡萄球菌感染率最低，提示肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌在不同年齡段患兒的感染情況可能存在差異。對于免疫系統(tǒng)較為薄弱的1個月～1歲的嬰兒群體，易受到肺炎鏈球菌等細菌的感染；而在免疫系統(tǒng)逐漸成熟的＞ 1～3歲和＞ 3～8歲的兒童中，金黃色葡萄球菌等細菌的感染率相對較高。但具體病因仍需后續(xù)研究不斷驗證。

耐藥性是影響抗生素治療效果的客觀原因[17-18]。本研究結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌對阿奇霉素、四環(huán)素及克林霉素的耐藥性偏高，對氯霉素、萬古霉素、利奈唑胺、厄他培南及奎奴普丁/達福普汀的耐藥性相對較低，對左旋氧氟沙星、青霉素、美羅培南、復(fù)方新諾明、頭孢噻肟、頭孢曲松及頭孢吡肟均存在不同程度的耐藥性。提示隨著近些年抗生素的廣泛使用，肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌對部分抗生素雖表現(xiàn)出高度耐藥性，但對氯霉素、萬古霉素、利奈唑胺、厄他培南及奎奴普丁/達福普汀仍存在較高的敏感性，分析可能與抗生素的作用機制有關(guān)。氯霉素、利奈唑胺作為廣譜抗生素，可與細菌體內(nèi)的50 S核糖體亞單位結(jié)合，阻止肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌細胞內(nèi)的蛋白質(zhì)合成，從而抑制其生長和繁殖[19-20]；萬古霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可通過抑制肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌的蛋白質(zhì)合成阻斷其生長，并通過改變細胞膜的通透性引起菌體代謝異常，最終殺死細胞[21-22]；厄他培南、奎奴普丁/達福普汀都是廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素，可抑制病原菌細胞壁的合成，使得病原菌無法正常生長和分裂，且肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌的β-內(nèi)酰胺酶基因表達低，對抗生素的β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)降解率較低，可能是導(dǎo)致耐藥性較低的原因[23-24]。此外，青霉素作為既往研究中治療肺炎鏈球菌、葡萄球菌等多數(shù)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌感染的一線用藥，隨著早期臨床實踐中的廣泛使用，耐藥性持續(xù)增加，加之其存在嚴重的過敏反應(yīng)，一度被臨床棄用。而本研究顯示，肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥性仍處于中介位置，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療經(jīng)濟現(xiàn)狀、青霉素易獲取且價格低等特點，仍不失為治療肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌感染所致中耳炎患兒的用藥方案。本研究結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌對左旋氧氟沙星的耐藥性出現(xiàn)升高趨勢，本研究分析可能肺炎鏈球菌形成耐藥質(zhì)?；蚰退幓蛴嘘P(guān)，左旋氧氟沙星作為一種氟喹諾酮類廣譜抗菌藥，近些年在臨床中的應(yīng)用尤為廣泛，可能隨著時間的推移逐漸篩除了常規(guī)肺炎鏈球菌，而導(dǎo)致部分出現(xiàn)基因突變的肺炎鏈球菌占比逐漸增加，誘發(fā)肺炎鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥性變遷。但具體機制仍需后續(xù)病理藥理試驗進一步驗證。史偉等[25]在對兒童肺炎鏈球菌耐藥性變遷回顧性統(tǒng)計中同樣提出，肺炎鏈球菌對喹諾酮類抗菌藥已有耐藥性，且指出肺炎鏈球菌對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥的耐藥性仍在不斷增強。因此，本研究認為，雖然目前臨床中使用的大部分抗菌藥物仍對肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌具有敏感性，臨床實踐中仍需要根據(jù)患者感染的嚴重程度，合理開具抗菌藥物處方，在保證給藥的療效和安全性的前提下，避免抗生素的濫用，以減緩細菌耐藥性的產(chǎn)生和病原菌耐藥性的增強及變遷。

綜上所述，急性化膿性中耳炎患兒的病原菌分布中以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌占比最高，藥敏試驗得出兩者對阿奇霉素、四環(huán)素及克林霉素的耐藥性偏高，而對氯霉素、萬古霉素、利奈唑胺、厄他培南及奎奴普丁/達福普汀的耐藥性相對較低。研究不足及展望：鑒于本研究納入樣本量有限，研究結(jié)論可能與臨床實踐存在偏差，后續(xù)仍將持續(xù)完善多中心、大樣本隨機研究以證實本研究結(jié)論。