GLR、RDW/SC對(duì)急性胰腺炎嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值

曹海明 李昌平 張珂瓈 童靜 譚珠俐

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,四川 瀘州 646000;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院,四川 成都 610072)

急性胰腺炎[1](Acute oancreatitis, AP)是一種常見且極易導(dǎo)致嚴(yán)重的全身并發(fā)癥的胃腸道疾病,死亡率高。截至到2019年,全球范圍內(nèi)急性胰腺炎的發(fā)病率[2]為3.48/1萬(wàn),尤其在男性和老年患者中,急性胰腺炎的病死率更高,疾病負(fù)擔(dān)更重。目前有研究表明葡萄糖與淋巴細(xì)胞比值(Glucose to lymphocyte ratio, GLR)、紅細(xì)胞分布寬度與血清鈣離子比值(Red blood cell distribution width to serum calciumion ratio, RDW/SC)[3-4]對(duì)急性胰腺炎具有一定診斷價(jià)值,但相關(guān)的研究相對(duì)較少,本研究探討RDW/SC及GLR診斷中-重癥急性胰腺炎(Moderately severe acute pancreatitis+severe acute pancreatitis, M-SAP)預(yù)測(cè)價(jià)值,并探討兩者對(duì)AP相關(guān)并發(fā)癥的影響,為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2020年4月—2022年4月收治的急性胰腺炎患者371例,分為輕癥急性胰腺炎(Moderately severe acute pancreatitis,MAP)組(220例) 和中-重癥急性胰腺炎(M-SAP)(中度重癥AP+重癥AP)組(151 例)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性胰腺炎的診斷及嚴(yán)重程度符合2012年修訂的亞特蘭大國(guó)際共識(shí)[5]。②急性胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):通過(guò)CT或MRI確診胸腔積液、胰腺壞死、胰周液體積聚。排除標(biāo)準(zhǔn):①排除年齡<18歲及慢性胰腺炎患者。②排除病史資料不全及合并腫瘤或合并慢性肝腎功能不全的AP患者。③排除近期有大量飲酒史及服用肝臟毒性藥物的AP患者。肝損傷標(biāo)準(zhǔn)[6]:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和/或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高3×參考范圍(ULN)或以上定義為肝細(xì)胞型肝損傷,堿性磷酸酶(ALP)或谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(Glutamyltranspeptidase,GGT)升高2×ULN以上定義為膽管細(xì)胞型肝損傷,二者兼有稱為混合型肝損傷。所有患者均簽署知情同意書,并經(jīng)過(guò)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 資料收集 收集兩組的臨床相關(guān)資料,包括性別、年齡、住院時(shí)間、住院花銷、是否合并高血壓、吸煙史、飲酒史、糖尿病、脂肪肝,入院24 h內(nèi)TG、HDL-C、FPG、WBC、中性粒細(xì)胞數(shù)(Neutrophile granulocyte,NEU)、淋巴細(xì)胞數(shù)(Lymphocyte,LYM)、單核細(xì)胞數(shù)(Monocyte,MONO)、紅細(xì)胞體積分布寬度(Red blood cell volume distribution width,RDW)、PLT、血清鈣(Serum calcium,SC)、白蛋白(ALB)、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)評(píng)分(Bed-side index for severity in acute pancreatitis Scoring Syatem,BISAP);計(jì)算RDW/SC=RDW(%)/SC(mmol/L)、GLR=FPG(mmol/L)/LYM(109/L)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及臨床指標(biāo) M-SAP組患者年齡、WBC、NEU、RDW、FPG、GLR、RDW/SC、BISAP評(píng)分、住院花銷、住院時(shí)間均高于MAP組,LYM、ALB、SC低于MAP組(均P<0.05);而兩組間性別、高血壓病史比例、糖尿病病史比例、脂肪肝病比例、吸煙史比例、飲酒史比例、MONO、PLT、TG、HDL-C差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。371例AP患者中合并胸腔積液115例(40.0%),合并急性胰周液體聚集168例(45.3%),合并胰腺壞死70例(18.9%),合并急性肝損傷75例(20.2%)。見表1。

表1 兩組主要基線指標(biāo)比較[n(×10-2),M(P25,P75)]Table 1 Comparison of the main baseline indicators between the two groups

2.3 M-SAP的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生M-SAP(是=1,否=0)為因變量,以GLR四分位數(shù)(Q1、Q2、Q3、Q4)、RDW/SC(四分位數(shù)q1、q2、q3、q4)為自變量納入回歸分析,在未校正及校正年齡、性別(男=1,女=0)、吸煙史(有=1,無(wú)=0)、飲酒史(有=1,無(wú)=0)、脂肪肝(有=1,無(wú)=0)、糖尿病(有=1,無(wú)=0)后,RDW/SC、GLR第3、第4四分位數(shù)組發(fā)生M-SAP的風(fēng)險(xiǎn)高于第1四分位數(shù)組(P<0.05),第2四分位數(shù)組與第1四分位數(shù)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);校正WBC、NEU、LYM、MONO、RDW、PLT、FPG、SC后,RDW/SC的第3、第4四分位數(shù)組發(fā)生M-SAP的風(fēng)險(xiǎn)仍高于第1四分位數(shù)組(P<0.05),而GLR的第2、3、第4四分位數(shù)組發(fā)生M-SAP的風(fēng)險(xiǎn)均高于第1四分位數(shù)組(P<0.05)。見表2、表3。

表2 GLR對(duì)發(fā)生M-SAP的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multi-factor logistic regression analysis of GLR on the occurrence of M-SAP

表3 RDW/SC對(duì)發(fā)生M-SAP的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multi-factor logistic regression analysis of RDW/SC on the occurrence of M-SAP

2.4 RDW/SC、GLR對(duì)M-SAP的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線顯示,RDW/SC曲線下面積為0.664,RDW/SC最佳截?cái)嘀禐?.8874×10-2,靈敏度為0.530,特異度為0.768,GLR曲線下面積0.693(95%CI:0.643～0.739),GLR的最佳截?cái)嘀禐?.9126×10-9,靈敏度為0.675,特異度為0.645,RDW/SC聯(lián)合GLR曲線下面積為0.742,靈敏度為0.821,特異度為0.527,且二者聯(lián)合預(yù)測(cè)M-SAP大于單獨(dú)預(yù)測(cè)價(jià)值,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4、圖1。

圖1 GLR、RDW/SC、GLR聯(lián)合RDW/SC預(yù)測(cè)M-SAP的 ROC曲線Figure 1 GLR, RDW/SC, GLR combined with RDW/SC ROC curves for predicting moderate-to-severe acute pancreatitis注:Com.GLR聯(lián)合RDW/SC。

表4 預(yù)測(cè)M-SAP的ROC曲線結(jié)果Table 4 Predicted ROC curve results for M-SAP

2.5 RDW/SC、GLR與AP并發(fā)癥的Logistic回歸分析 將RDW/SC四分位數(shù)分組、GLR四分位數(shù)分組、分別為自變量納入多因素Logistic回歸分析,分別分析發(fā)生胸腔積液(Pleural effusion,PE)、急性胰周液體聚集(Acute peripancreatic fluid collection,APFC)、胰腺壞死(Infected pancreatic necrosis,IPN)、急性肝損傷(Acute liver injury,ALI)(因變量賦值:有=1,否=0)的影響因素,結(jié)果顯示,q2、q3、q4組并發(fā)胸腔積液的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于q1組,q4組并發(fā)急性胰周液體積聚及胰腺壞死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均高于q1組(P<0.05),q2、q3組均與q1組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);Q4組并發(fā)胸腔積液及急性肝損傷發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均高于Q1組(P<0.05),Q2、Q3組均與Q1組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);Q4、Q2組并發(fā)急性胰周液體積聚發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于Q1組(P<0.05),Q3組與Q1組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);GLR與并發(fā)胰腺壞死無(wú)關(guān)聯(lián)(P>0.05),RDW/SC與并發(fā)急性肝損傷無(wú)關(guān)聯(lián)(P>0.05)。見表5。

表5 GLR、RDW/SC對(duì)AP并發(fā)癥的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of GLR, RDW/SC on AP complications

3 討論

急性胰腺炎病情進(jìn)展迅速,產(chǎn)生的炎癥風(fēng)暴會(huì)影響全身多個(gè)系統(tǒng),導(dǎo)致致命性的并發(fā)癥,在日常生活中十分常見,給患者帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)和身體壓力。因此早期正確診斷和評(píng)估AP顯得尤為重要。目前公認(rèn)的AP評(píng)分有急性急性胰腺炎嚴(yán)重程度估計(jì)指標(biāo)(RANSON)評(píng)分、急性胰腺炎CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)評(píng)分、BISAP評(píng)分、急性生理學(xué)慢性健康狀況評(píng)分(Acute physiology and chronic health evaluation, APACHE)[7-8]等,經(jīng)過(guò)臨床的反復(fù)應(yīng)用,被證實(shí)有著比較精準(zhǔn)的實(shí)用價(jià)值,但也存在一些局限性,如項(xiàng)目繁多、時(shí)限長(zhǎng)、花費(fèi)高等,而GLR、RDW/SC作為一種新型的炎癥指標(biāo)被證明與多種疾病相關(guān),其中也包括急性胰腺炎。

本研究通過(guò)比較MAP與M-SAP組的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),GLR、RDW/SC在M-SAP組明顯高于MAP組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義,并且通過(guò)多因素logistic分析發(fā)現(xiàn)二者均為M-SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。RDW為紅細(xì)胞寬度變異指數(shù),反應(yīng)紅細(xì)胞的體積變化,最早應(yīng)用于血液系統(tǒng)疾病[9]診斷,但近期大量的研究[10-15]證明,RDW與心腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等相關(guān),張曉芳等[16]研究發(fā)現(xiàn)RDW對(duì)SAP患者的預(yù)后價(jià)值優(yōu)于APACHE和序貫器官衰竭(SOFA)評(píng)分,推測(cè)其相關(guān)的可能機(jī)制如下:AP時(shí)會(huì)激活機(jī)體的炎癥系統(tǒng),產(chǎn)生大量的炎癥因子(TNF、IL-10等),會(huì)抑制紅細(xì)胞成熟、改變紅細(xì)胞半衰期[17]、抑制白蛋白生成造成貧血[18]、鐵代謝紊亂,抑制造血功能[19],從而改變紅細(xì)胞大小的異質(zhì)性,故而RDW可作為炎癥預(yù)測(cè)因子[20]。近期的一篇Meta[21]分析發(fā)現(xiàn)RDW作為對(duì)于預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重程度及死亡率具有一定的價(jià)值。Azita等[22]發(fā)現(xiàn)RDW預(yù)測(cè)AP死亡率的ROC面積為0.757,敏感度為0.67,特異度為0.90。以往的研究證明低鈣血癥經(jīng)常預(yù)示著AP不良結(jié)局的發(fā)生,其原理可能與胰蛋白酶原的腺泡內(nèi)激活可能導(dǎo)致自身消化產(chǎn)生游離脂肪酸,這與鈣結(jié)合的皂化作用[23]有關(guān)。Mrata[24]及王先令等[25]研究發(fā)現(xiàn)將RDW與SC結(jié)合形成一種新的指標(biāo)RDW/SC,預(yù)測(cè)重癥AP,RDW/SC也展示出了不錯(cuò)的預(yù)測(cè)效能。

GLR越高,意味更高的空腹血糖和更低的淋巴細(xì)胞數(shù),其反應(yīng)炎癥狀態(tài)、免疫功能不全的狀態(tài)。AP作為一種代謝性疾病,經(jīng)常合并糖代謝及脂代謝的紊亂,有研究表明,更高的FPG與AP的嚴(yán)重程度相關(guān),推測(cè)其可能的與下列因素相關(guān):①高血糖及高血脂導(dǎo)致血液粘稠度增高,導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙[26-27]。②高血糖導(dǎo)致膽囊排空障礙[28],oddis括約肌功能障礙等。而淋巴細(xì)胞是參與先天性和適應(yīng)性免疫的重要白細(xì)胞群。它們占循環(huán)中總白細(xì)胞的20%～50%,由自然殺傷細(xì)胞、自然殺傷T細(xì)胞、先天淋巴細(xì)胞、T細(xì)胞和B細(xì)胞組成,則直接反應(yīng)機(jī)體免疫狀態(tài),在AP時(shí)機(jī)體的各項(xiàng)免疫明顯受到抑制。有相關(guān)研究[29-32]表明,GLR與膽囊癌、肺癌、胰腺癌、甲狀腺癌的生存時(shí)間有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,且張碩等[3]研究表明,GLR時(shí)AP并發(fā)ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對(duì)臨床治療有指導(dǎo)價(jià)值。GLR可以作為一種炎癥預(yù)測(cè)因子,反應(yīng)全身的糖代謝及免疫狀態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn),GLR、RDW/SC對(duì)于預(yù)測(cè)AP并發(fā)胸腔積液、急性胰周液體聚集均為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。其中GLR是AP并發(fā)急性肝損傷的危險(xiǎn)因子,推測(cè)其原因可能與AP時(shí):①產(chǎn)生大量炎癥因子[33]進(jìn)入肝臟,直接導(dǎo)致肝臟損傷。②胰腺水腫堵塞膽管加劇肝臟損傷,炎癥因子刺激,導(dǎo)致白蛋白的合成減少[34]等因素相關(guān)。

BISAP評(píng)分作為AP常用的測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)之一,在臨床中對(duì)于AP有著較好的靈敏度及特異度,本研究中通過(guò)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)AP患者RDW/SC GLR水平與BISAP評(píng)分呈正相關(guān),說(shuō)明AP患者病情越嚴(yán)重,RDW/SC、GLR水平越高。本研究中通過(guò)ROC曲線分析顯示在預(yù)測(cè)M-SAP中,RDW/SC聯(lián)合GLR預(yù)測(cè)能力高于單項(xiàng)總膽紅素(TBIL)及單項(xiàng)RDW/SC,二者聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥AP的AUC=0.742,敏感度=0.821,特異度=0.527,提示二者聯(lián)合的預(yù)測(cè)M-SAP有較大價(jià)值。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示,RDW/SC、GLR對(duì)于發(fā)生M-SAP有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,且經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、有效、快速獲得,有望成為M-SAP及其并發(fā)癥簡(jiǎn)單有效的預(yù)測(cè)指標(biāo),二者聯(lián)合應(yīng)用可增高預(yù)測(cè)價(jià)值。然而本研究為單中心的回顧性研究,樣本數(shù)量不足,尚需前瞻性、多中心、大樣本的臨床研究進(jìn)一步完善。