葛香苔治療肝腎虧虛型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎醫(yī)案分析

彭亞麗 王馨

【摘要】類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種常見(jiàn)的自身免疫性疾病，多數(shù)患者常以關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等癥狀起病。該病會(huì)引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)滑膜炎癥，對(duì)心、肺、腎等內(nèi)臟的侵害以及諸多并發(fā)癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響。RA屬于中醫(yī)的“痹病”范疇，中醫(yī)對(duì)應(yīng)病名為“尪痹”，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示，80%的患者會(huì)在患病后表現(xiàn)出不同程度的關(guān)節(jié)損害，輕者關(guān)節(jié)疼痛，甚者關(guān)節(jié)僵硬變形，嚴(yán)重影響生活；40%的患者[1]將會(huì)在發(fā)病后的10年內(nèi)無(wú)法正常工作以及生活。本文從對(duì)最新指南的解讀以及葛香苔主任的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)兩個(gè)方面，闡述中西醫(yī)結(jié)合治療RA的療效，為RA的臨床診療分享治療經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；尪痹；中西醫(yī)結(jié)合治療RA；葛香苔醫(yī)案

Analysis of medical cases of rheumatoid arthritis with liver-kidney deficiency treated with Gexiang moss

PENG Yali， WANG Xin

Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China

【Abstract】Rheumatoid arthritis （RA） is a common autoimmune disease， and most patients often start with symptoms such as joint swelling， pain， and morning stiffness. This disease can cause severe synovial inflammation， damage to internal organs such as the heart， lungs， and kidneys， as well as many complications， which have a serious impact on the quality of life of patients.RA belongs to the category of “bi disease” in traditional Chinese medicine， and its corresponding disease is called“Wang Bi”. According to relevant literature， 80% of patients will show varying degrees of joint damage after illness， with mild joint pain and severe joint stiffness and deformation， seriously affecting daily life； 40% of patients [1] will be unable to work and live normally for 10 years after onset of illness. This article elaborates on the efficacy of integrated traditional Chinese and Western medicine in treating RA from two aspects： interpretation of the latest guidelines and summary of clinical experience by Director Ge Xiangtai， in order to share treatment experience for the clinical diagnosis and treatment of RA.

【Key Words】Rheumatoid arthritis； Wang Bi； Integrated traditional Chinese and Western medicine treatment for RA； Ge Xiangtai Medical Case

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）發(fā)病早期患者可出現(xiàn)為對(duì)稱性、游走性的關(guān)節(jié)紅腫疼痛，可為手足關(guān)節(jié)也可表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)，患者類風(fēng)濕因子有時(shí)可表現(xiàn)為陰性，隨著疾病的進(jìn)展類風(fēng)濕因子表現(xiàn)為陽(yáng)性，同時(shí)可出現(xiàn)抗CCP抗體陽(yáng)性。隨著疾病的進(jìn)展，對(duì)關(guān)節(jié)的損害可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、僵硬變形，繼而出現(xiàn)對(duì)心、肺、腎等器官的損害。RA是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)病種，中醫(yī)通過(guò)辨證論治，根據(jù)患者的癥候進(jìn)行辨證治療，極大的改善了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)通過(guò)對(duì)患者氣血陰陽(yáng)的調(diào)整，極大程度上減輕了患者口服西藥治療時(shí)帶來(lái)的不良反應(yīng)。

1.1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的主要表現(xiàn)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可以發(fā)生在任何年齡階段，發(fā)病的方式較為緩慢、隱匿。病情的發(fā)生以及進(jìn)展存在個(gè)體差異，多數(shù)患者伴有晨僵、關(guān)節(jié)痛與壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙等，其中晨僵常作為該病活動(dòng)指標(biāo)之一。在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人中，關(guān)節(jié)痛是大多數(shù)患者最早出現(xiàn)的癥狀。早期受累的小關(guān)節(jié)如腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)，其次為大關(guān)節(jié)，如踝、肘、肩、髖部等。癥狀多為對(duì)稱性、持續(xù)性，常伴有關(guān)節(jié)處皮膚色素沉著、關(guān)節(jié)的紅腫熱痛等。除關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)是較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，隨著疾病的進(jìn)展部分患者還會(huì)出現(xiàn)肺臟的病變，例如肺間質(zhì)病變；心臟的病變中，心包炎、心包積液最為常見(jiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)展成風(fēng)濕性心臟病。

1.2 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）中醫(yī)研究

“痹證”首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·痹論篇》提到“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！焙笫泪t(yī)家焦樹(shù)德通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及對(duì)前人知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)概括性的提出了“尪痹”的病名[4]，補(bǔ)充了行痹、痛痹、著痹的分類。焦老認(rèn)為尪痹也歸屬“痹證”，也有風(fēng)寒濕三者共同致病的特點(diǎn)。焦老更為詳細(xì)的論述了尪痹的臨床特點(diǎn)，在關(guān)節(jié)腫痛、沉重及游走竄痛等風(fēng)寒濕痹的癥狀外，還具有關(guān)節(jié)變形、骨質(zhì)受損、僵直拘攣，甚至肢體功能障礙等特點(diǎn)[1-4]?！皩丁敝∶?jiàn)于漢·張仲景《金匱要略》“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸……”，“身體尪羸”是指身體瘦弱四肢彎曲變形。

關(guān)于尪痹的病機(jī)，焦樹(shù)德認(rèn)為可以從外邪侵襲、脾胃虛弱、腎虛邪實(shí)三方面入手。

季節(jié)變化、居住環(huán)境潮濕、工作環(huán)境陰暗潮濕等生活環(huán)境影響，導(dǎo)致風(fēng)寒濕三邪入侵，共同導(dǎo)致“痹病”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”，面對(duì)風(fēng)寒濕等致病外邪，我們應(yīng)當(dāng)及時(shí)躲避，當(dāng)季節(jié)變化時(shí)，如果不能及時(shí)躲避六淫之邪，就會(huì)受其影響。比如春夏交際之時(shí)，應(yīng)逐漸減少衣物，若一時(shí)貪涼，會(huì)導(dǎo)致風(fēng)寒之邪侵襲肌膚腠理，阻滯氣血，導(dǎo)致筋脈凝滯不通則痛；或夏季肌膚腠理松懈，容易汗出，長(zhǎng)期生活居住在空調(diào)室內(nèi)，導(dǎo)致寒邪閉表，經(jīng)脈閉而不通；或氣候急劇變化，或氣候異常變化，人體自身不能做出及時(shí)的調(diào)節(jié)，這時(shí)“六氣”也可變?yōu)椤傲保l(fā)痹病。華佗在《中藏經(jīng)·論痹》：“痹者，風(fēng)寒暑濕之氣中于人臟腑之為也”，強(qiáng)調(diào)了六淫對(duì)于痹證發(fā)病的影響?！督饏T要略·痙濕病脈證病并治第二》中提到：“濕家身煩疼發(fā)熱”“濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱”“濕家身煩痛”，闡述了濕邪可導(dǎo)致周身疼痛，濕邪也可使氣機(jī)郁滯而致發(fā)熱?！栋Y因脈治·濕痹》曰：“或沖風(fēng)冒雨，濕留肌肉，內(nèi)傳經(jīng)脈，或雨濕之年，起居不慎，而濕之癥作矣”，可見(jiàn)沖風(fēng)冒雨涉水、陰雨連綿之年感受濕邪或起居不慎時(shí)，均可使風(fēng)寒濕邪侵襲而致發(fā)病。痰瘀是機(jī)體感邪后形成的一種病理產(chǎn)物，痰瘀會(huì)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血閉阻，日久發(fā)為尪痹。宋·竇材《扁鵲心書(shū)》曰：“痹者，氣血凝閉而不行?！鼻濉ざ鲌@《醫(yī)級(jí)》曰：“痹非三氣，患在痰瘀。”說(shuō)明了痰飲在痹病的發(fā)病過(guò)程中的重要性。痰瘀可直接作用于人體，痰濁或痰瘀均可導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，氣血阻滯于關(guān)節(jié)則出現(xiàn)關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹甚至僵硬變形；痰瘀互結(jié)常致RA反復(fù)發(fā)作或加重[5]。

脾胃虛弱也是痹癥的病因之一，正如《脾胃論》中：“脾病，體重節(jié)痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹”[6]，并指出“諸風(fēng)藥，皆是風(fēng)能盛濕也，及諸甘溫藥亦可”。脾居中焦，主運(yùn)化水谷、津液、可升清降濁，飲食水谷經(jīng)胃腐熟之后，由脾散精，將精微物質(zhì)及津液向各個(gè)臟器散布，因此臟腑得以濡養(yǎng)。脾胃虛弱時(shí)，則運(yùn)化不行，五藏失于濡養(yǎng)，機(jī)體正氣不足，更容易外感風(fēng)寒濕三邪，發(fā)為尪痹。

1.3 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療

目前RA尚無(wú)特效根治療法，臨床上主要采取改善病情抗風(fēng)濕藥、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素治療。

1.3.1 改善病情抗風(fēng)濕藥物

改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）是核心治療藥物，該類藥物發(fā)揮作用較慢，大約需要1～6個(gè)月，雖然較NSAIDs作用緩慢，但能夠通過(guò)減輕滑膜炎癥顯著控制關(guān)節(jié)損傷進(jìn)程，有效控制骨破壞和殘疾。

1.3.2 非甾體抗炎藥（NSAIDs）的應(yīng)用

NSAIDs通過(guò)減少前列腺素、血栓素等炎性介質(zhì)的合成實(shí)現(xiàn)抗炎鎮(zhèn)痛功效，并且非甾體抗炎藥不會(huì)對(duì)類風(fēng)濕的病情造成影響，僅會(huì)影響其發(fā)展。傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥如阿司匹林、雙氯芬酸等對(duì)胃腸道的刺激較為明顯，而今年上市的美洛昔康僅對(duì)COX-2有影響，對(duì)COX-1的抑制較弱，因此對(duì)消化系統(tǒng)的影響較小。

1.3.3 激素的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎作用，在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)可給予短效激素治療，可使關(guān)節(jié)炎癥得到迅速的緩解。臨床常用的主要有氫化可的松、強(qiáng)的松和地塞米松等。

1.4 中醫(yī)對(duì)RA的治療

焦樹(shù)德根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)將尪痹分成腎虛寒盛證、腎虛標(biāo)熱輕證、腎虛標(biāo)熱重證、濕熱傷腎證四個(gè)證型[4]。腎虛寒盛可見(jiàn)患者關(guān)節(jié)疼痛、僵硬或晨僵，伴有腰膝酸軟，雙下肢無(wú)力，或有周身乏力，畏寒喜暖，小便清長(zhǎng)等。舌苔多白，脈以沉脈為主。治以補(bǔ)腎祛寒，化濕散風(fēng)，方用補(bǔ)腎祛寒治尪湯；腎虛標(biāo)熱輕證者關(guān)節(jié)發(fā)熱或夜間疼痛，關(guān)節(jié)處皮膚發(fā)熱，兼有口干、大便干、舌苔微黃等。這類患者多為素體陽(yáng)盛，感受寒濕日久化熱，或久服熱性藥助陽(yáng)化熱，方用加減補(bǔ)腎清熱治尪湯；腎虛標(biāo)熱重證本證以關(guān)節(jié)紅腫疼痛、腫大變形，關(guān)節(jié)處皮膚發(fā)熱，甚者出現(xiàn)皮膚輕微發(fā)紅，伴有口干咽燥，五心煩熱，小便黃，大便干，舌苔黃厚或黃膩，脈滑數(shù)、弦滑數(shù)，尺多弱等。與一般熱證不同，此乃腎虛為本，寒濕之邪化熱為標(biāo)，方用補(bǔ)腎清熱治尪湯[4]。

葛香苔主任通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，將尪痹分為風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、寒熱錯(cuò)雜痹、肝腎虧虛四個(gè)證型。葛主任認(rèn)為，尪痹與普通的關(guān)節(jié)痛主要區(qū)別在于其致病因素復(fù)雜，并且類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可逐漸侵襲患者的各個(gè)關(guān)節(jié)乃至內(nèi)臟。風(fēng)寒濕痹的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、受涼后疼痛加重、四肢末節(jié)發(fā)涼等，或出現(xiàn)大便稀溏，患者舌苔白，舌質(zhì)淡，嚴(yán)重者可出現(xiàn)白膩苔，脈象多沉滑、沉細(xì)，治療可以祛風(fēng)除濕，散寒通絡(luò)，方以羌活勝濕湯加減；肝腎虧虛者癥見(jiàn)關(guān)節(jié)僵硬變形，關(guān)節(jié)疼痛遷延不愈，腰酸膝軟，雙下肢乏力，行走受限，嚴(yán)重者行走需借助拄拐或輪椅，舌質(zhì)淡紅苔白，脈沉細(xì)數(shù)，治療應(yīng)以補(bǔ)養(yǎng)肝腎，祛風(fēng)除濕通絡(luò)，方以獨(dú)活寄生湯加減。

患者王某，女，46歲，主因周身關(guān)節(jié)疼痛10年加重1周前來(lái)就診。既往類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史5年，既往體可，否認(rèn)手術(shù)史及外傷史，家族中無(wú)類似病記載，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。初診癥見(jiàn)：患者周身關(guān)節(jié)疼痛，雙下肢行走受限，雙手指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，雙手指末節(jié)僵硬變形，舌淡紅苔白，脈沉細(xì)，小便可，大便溏。患者現(xiàn)規(guī)律口服來(lái)氟米特1片/次，1次/d，疼痛加重時(shí)口服洛索洛芬止痛?；颊弑宰C日久，損及肝腎，擬獨(dú)活寄生湯加減。處方如下：獨(dú)活15g、羌活15g、防風(fēng)12g、藁本15g、川芎6g、桑寄生12g、杜仲15g、續(xù)斷15g、威靈仙15g、土鱉蟲(chóng)15g、絲瓜絡(luò)15g、土茯苓30g、木瓜12g、山藥15g、薏苡仁30g、牛膝15g、炒白芍6g、桂枝10g，七劑，日一劑，水煎服，早晚溫服。

二診：患者訴疼痛減輕，雙下肢乏力減輕，晨起口苦，咳嗽咳痰，咳白稀痰。舌淡苔薄黃，二便可。獨(dú)活15g、羌活15g、防風(fēng)12g、桑寄生12g、杜仲15g、續(xù)斷15g、威靈仙15g、土鱉蟲(chóng)15g、絲瓜絡(luò)15g、土茯苓30g、木瓜12g、山藥15g、薏苡仁30g、炒萊菔子10g、炒苦杏仁10g、白果仁6g、蜜款冬花10g、蜜桑白皮12g、黃芩12g，七劑，日一劑，水煎服，早晚溫服。

三診：患者訴周身關(guān)節(jié)疼痛減輕，雙下肢乏力減輕，晨起口苦減輕，咳嗽咳痰，喉中水雞聲，舌淡苔白脈沉滑。獨(dú)活15g、羌活15g、防風(fēng)12g、桑寄生12g、杜仲15g、續(xù)斷15g、威靈仙15g、土鱉蟲(chóng)15g、絲瓜絡(luò)15g、土茯苓30g、木瓜12g、山藥15g、薏苡仁30g、炒萊菔子10g、炒苦杏仁10g、白果仁6g、蜜款冬花10g、蜜桑白皮12g、射干10g、雞血藤15g。

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