龐國明教授治療痰濁中阻型2型糖尿病臨床醫(yī)案

藺春彥 藺妍鈺

【摘要】2型糖尿病在中醫(yī)學(xué)多數(shù)屬于“消渴病”范疇，是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病。龐國明教授在深入研究中醫(yī)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，通過四十余年的臨床實(shí)踐，依據(jù)2型糖尿病不同的病理階段和臨床特征，重新審定了2型糖尿病的中醫(yī)病名，深入研究其病因病機(jī)特點(diǎn)，創(chuàng)立了“辨病-辨證-辨體”三辨診療模式并以此為指導(dǎo)，對(duì)于辨證為痰濁中阻型的糖尿病患者，認(rèn)為痰濁中阻是該病的始動(dòng)因素，痰濁聚集中焦，氣血津液難以正常輸布，這是血糖升高和起病的重要環(huán)節(jié)，故以和中化痰降濁為治則，選用和中降濁調(diào)糖飲治療，取得了顯著的臨床療效，值得臨床工作者和廣大學(xué)者進(jìn)行深入地探討和研究。本文從2型糖尿病的病名、病因病機(jī)及專證專方進(jìn)行論述，詳述龐師的經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】2型糖尿病；痰濁中阻證；和中降濁調(diào)糖飲；龐國明；臨證經(jīng)驗(yàn)

Professor Pang Guoming’s clinical medical case of treating type 2 diabetes with phlegmturbid obstruction

LIN Chunyan， LIN Yanyu

Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China；

【Abstract】Type 2 diabetes， which belongs to the category of“diabetes”in traditional Chinese medicine， is a common endocrine and metabolic disease. On the basis of in-depth study of the theoretical knowledge of traditional Chinese medicine， through more than 40 years of clinical practice， according to the different pathological stages and clinical characteristics of type 2 diabetes， Professor Pang Guoming re-evaluated the TCM disease name of type 2 diabetes， deeply studied its etiological and pathogenesis characteristics， and created the“disease differentiation - syndrome differentiation-body differentiation”three diagnostic and treatment modes and took them as guidance. For diabetic patients with syndrome differentiation of turbidized phlegm blockage type， it is considered that turbidized phlegm blockage is the initial factor of the disease， and turbidized phlegm is concentrated in the middle coke， which makes it difficult for the normal distribution of Qi-blood-body fluid， which is an important link in the rise of blood sugar and the onset of the disease. Therefore， the treatment of HezhongjiangZhuotiaotangyin is adopted as the treatment principle， and remarkable clinical effects have been achieved. It is worthy of in-depth discussion and research by clinical workers and scholars. This article discusses the disease name， etiology， pathogenesis and specific syndromes of type 2 diabetes， and details Dr. Pang’s experience.

【Key Words】Type 2 diabetes mellitus； Phlegm turbidity-blocking syndrome； He Zhongjiangturbid tiaotangyin； Pang Guoming； Clinical experience

我國2型糖尿?。═ype 2 Diabetes Mellitus，T2DM）最為多見，比例高達(dá)90%以上[1]，是一種因胰島素抵抗和胰島素（相對(duì)）分泌缺失所致[2]的糖、脂、蛋白質(zhì)等代謝失常性內(nèi)分泌疾病。本病一直以來都是內(nèi)分泌領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，至今尚未闡明。50%以上的2型糖尿病患者在疾病的早期無明顯的臨床癥狀，因此早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，提高糖尿病及并發(fā)癥的防治效率顯得尤為重要。此外2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病，隨著病程的進(jìn)展，血糖逐漸升高，會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥及靶器官的損傷，這樣患者的預(yù)期壽命會(huì)降低，治療的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)也會(huì)增加。在可預(yù)見的相當(dāng)長時(shí)期內(nèi)，2型糖尿病的防治必將成為人類面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。目前西醫(yī)治療，包括生活方式管理、血糖監(jiān)測、糖尿病教育、應(yīng)用口服降糖藥物和胰島素治療等措施。中醫(yī)治療包括了辨證施方、中成藥、針灸等治療。龐國明教授強(qiáng)調(diào)臨床中要從實(shí)踐出發(fā)，中醫(yī)和西醫(yī)治療糖尿病都不是唯一的途徑，要根據(jù)疾病的適應(yīng)范圍選取個(gè)體化治療方案，從而為糖尿病患者提供絕對(duì)或相對(duì)安全的有效治療手段，讓病人過上健康、高質(zhì)量的生活。

龐國明教授是河南省開封市中醫(yī)院、國家區(qū)域中心內(nèi)分泌診療中心主任，兼任教授、碩士生導(dǎo)師，河南省首屆名中醫(yī)，河南省學(xué)術(shù)技術(shù)領(lǐng)頭人，河南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事，省人大常委、市委委員。從醫(yī)四十余年，主要研究糖尿病的中醫(yī)治療，在此過程中，熟諳中醫(yī)經(jīng)典，靈活運(yùn)用經(jīng)方，嚴(yán)審病機(jī)，臨證細(xì)究，形成了特有的診療思路，并取得了顯著的臨床療效。以下則對(duì)龐師運(yùn)用和中降濁調(diào)糖飲治療痰濁中阻型2型糖尿病作進(jìn)一步的總結(jié)。

糖尿病從出現(xiàn)記載至今已有幾千年歷史，古代中醫(yī)對(duì)本病的研究逐漸深入，其病名的衍變本身就可謂一部發(fā)展史，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并無“消渴病”這一病名，根據(jù)祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有關(guān)消渴病癥狀的記載，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“糖尿病”可歸屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“消渴病”。關(guān)于消渴病這一病名的記載首見于《素問·奇病論篇》，論述了其發(fā)病的初始病因，根據(jù)病機(jī)及癥狀的不同，還有膈消、肺消、消癉等記載。北宋《太平圣惠方》首次出現(xiàn)三消概念，并以“消渴”“消中”“消腎”進(jìn)行分類。金元時(shí)期，以消渴病的臟腑定位區(qū)別，分為上消、中消、下消，至此三消指代消渴病，并與消渴互稱沿用迄今。談及消渴病，人們會(huì)自然聯(lián)想到口干多飲、小便頻數(shù)、多食易饑、形體消瘦等病證名稱。龐師認(rèn)為多數(shù)2型糖尿病患者與消渴病“三多一少”的臨床表現(xiàn)不完全相符，一部分患者雖確診2型糖尿病，但沒有臨床癥狀。這樣辨證施治會(huì)對(duì)選方用藥形成誤導(dǎo)，因此重新核定2型糖尿病的中醫(yī)病名是有效治療疾病的前提。臨床上出現(xiàn)“三多一少”等癥狀可劃分到“消渴病”中；若檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高，并且已經(jīng)診斷為2型糖尿病，但沒有臨床癥狀，應(yīng)屬于糖尿病的前期，屬于“脾癉病”；已確診為2型糖尿病，只有口干多飲者，屬于“上消病”；已確診2型糖尿病，只有多食易饑者，屬于“中消病”；已確診2型糖尿病，只有口干多飲、小便頻數(shù)者，歸屬于“下消病”。以上五種病名，可在臨床中根據(jù)2型糖尿病不同病理階段和臨床變現(xiàn)加以應(yīng)用，從而發(fā)揮其引導(dǎo)作用。

2.1 中醫(yī)病因

筆者認(rèn)為2型糖尿病的病因主要包括以下幾個(gè)方面：五臟柔弱、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、過食芳草食藥?！鹅`樞·本藏》：“心脆則善病消癉熱中，肺脆肝脆脾脆腎脆，則俱善病消癉易傷?！闭f明因先天稟賦不同，皆有其易感之邪與多發(fā)之病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病與先天遺傳有關(guān)與其有共通之處?！端貑枴づe痛論》：“百病生于氣也?！鼻橹静粫常逯具^極也是引起該病的主要原因之一。

2.2 痰濁中阻病機(jī)特點(diǎn)

傳統(tǒng)的“三消”分治理論即肺燥、胃熱、腎虛的陰虛燥熱學(xué)與當(dāng)今的臨床實(shí)際已經(jīng)完全不能相對(duì)應(yīng)，龐國明教授[3]認(rèn)為糖尿病不全是“陰虛燥熱”“氣陰兩虛”等證，而是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，臨床上很難將三消截然分開。認(rèn)為“肥壅”是2型糖尿病發(fā)生的基礎(chǔ)；痰濁中阻是其始動(dòng)因素之一；濕濁、濕熱困阻中焦，土壅木郁，是血糖升高和發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。2型糖尿病常伴有肥胖和超重，肥胖人群糖尿病患病率明顯上升，2013、2015—2017調(diào)研結(jié)果顯示，體重指數(shù)（BMI）在25～30kg/m2之間的患者患病率分別為14.7%、13.8%，BMI≥30kg/㎡者，患病率分別為19.6%、20.1%[4-5]，這表明了肥胖作為糖尿病流行特點(diǎn)與中醫(yī)“肥壅”是糖尿病發(fā)病的土壤具有一致性?！胺售铡奔捶逝趾陀簻煌?，它的生成為2型糖尿病的發(fā)生提供了土壤，肥者多食油膩之物，或倦怠少動(dòng)，油脂滯于肌膚、血脈、筋脈和肌肉，導(dǎo)致氣血津液不能正常輸布，積久化生為痰濁；脾為生痰之源，主運(yùn)化水液，脾虛導(dǎo)致津液置于中焦而形成痰飲，反過來痰濁生成首先會(huì)遏制脾胃的功能，脾不升谷清，胃不降濁氣，從而形成了2型糖尿病發(fā)病的重要機(jī)制之一；痰濁中阻，脾土被困，土雍則木郁，肝脾同病，肝失疏泄，難以助脾胃布散水谷精微，導(dǎo)致谷精滯于血中，生成“糖濁”，成為了發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。

靳某，男，48歲，2023年1月2日以“發(fā)現(xiàn)血糖升高2年，口干多飲3月”就診，患者2年前體檢查血糖升高，空腹血糖（FPG）12mmol/L，餐后2h血糖（2hPG）14mmol/L，在石家莊某三甲醫(yī)院查胰島功能后，確診為“2型糖尿病”，口服“二甲雙胍0.5g bid阿卡波糖片50mg tid”，血糖控制達(dá)標(biāo)后自行停藥，半年前體檢測FPG10mmol/ L，未測2hPG，患者未予重視及治療。3月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲癥狀，為求進(jìn)一步治療就診于門診，目前患者口干多飲，口苦，口中有異味，乏力，四肢沉重，偶有腰酸，納差，寐可，小便頻數(shù)，夜尿3～4次，大便黏膩粘馬桶，日行1次。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉滑。后行實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)果回報(bào)：體重指數(shù)（BMI）34.5㎏/㎡，腰臀比（WHR）1.01，胰島功能：FPG及1、2、3hPG分別為11.8、15.6、16.1、14.7mmol/L；空腹及餐后1、2、3h胰島素分別為7.3、19.4、15.2、13.3μIU/mL；空腹及餐后1、2、3hC-肽分別為1.28、2.01、2.52、2.37ng/mL；糖化血紅蛋白9.1%。中醫(yī)診斷：上消病，痰濁中阻證；西醫(yī)診斷：2型糖尿病。施以和中降濁調(diào)糖飲加減，具體處方如下：蒼術(shù)30g 白術(shù)30g陳皮10g厚樸10g澤瀉30g豬苓30g茯苓30g桂枝10g薏苡仁30g姜半夏10g川牛膝30g升麻片6g甘草10g。免煎顆粒，3付，1劑/d，沸水沖開，早、晚餐前溫服。囑患者堅(jiān)持糖尿病飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、規(guī)律監(jiān)測血糖。

二診：2023年1月6日，服藥第3d，患者口干口渴、多飲癥狀較前減輕，肢體沉重緩解，測指尖FPG10.8mmol/L，2hPG13.5mmol/L。患者病情較前緩解，處方有效暫時(shí)不調(diào)整處方及用量，處方同前，14付。

三診：1月20日，服藥第17d，患者精神可，口干多飲癥狀基本消失，但仍有乏力倦怠，測得FPG7.1mmol/L，2hPG10.5mmol/L。在原方基礎(chǔ)上加黃芪40g，6付。

四診：1月26號(hào)，服藥第22d，患者無明顯不適，測FPG6.0mmol/L，2hPG8.8mmol/L。囑患者停服中藥，控制飲食、餐后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、規(guī)律監(jiān)測血糖。

復(fù)診：4月26號(hào)，停服中藥3個(gè)月，患者復(fù)查胰島功能提示胰島功能較前改善，糖化血紅蛋白由9.1%降至6.4%，患者無明顯不適癥狀。近日對(duì)患者進(jìn)行隨訪，患者自訴目前血糖控制平穩(wěn)，未有波動(dòng)，精神納寐可，二便正常。

按：該患者以“口干、多飲”就診，故診斷為“上消病”，患者中年男性，體型肥胖，平常嗜食肥甘厚味之品，長期飲食聚濕成痰，從而困遏脾土，脾胃氣機(jī)升降失司，水谷精微難以布散，滯于血中血糖升高；濕濁影響中焦，津液不能上承，故見口渴、多飲；脾主肌肉主四肢，運(yùn)化功能減弱，可見四肢乏力倦怠，再加濕邪重濁，因此四肢沉重；濕盛脾虛，故大便黏膩；舌苔、脈象均為脾虛痰濁之象，四診并用，辨證為痰濁中阻證。治以燥濕化痰，和中降濁，方中應(yīng)用健脾中藥，促進(jìn)脾的運(yùn)化，從而布散精微物質(zhì)，并巧用升麻、牛膝升降相合，暢達(dá)氣機(jī)，升清降濁，達(dá)到癥狀好轉(zhuǎn)，血糖平穩(wěn)的效果。

龐師在臨床中注重準(zhǔn)確的辨病診斷和精準(zhǔn)的辨證、辨體，運(yùn)用純中藥治療痰濁中阻證2型糖尿病，不僅要從脾論治，更應(yīng)找到發(fā)病的根源，通過中藥干預(yù)內(nèi)環(huán)境，日常生活維持良好的外環(huán)境，二者結(jié)合使人體各項(xiàng)功能在健康的“土壤”中發(fā)揮正向作用。

參考文獻(xiàn)

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