腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念分級(jí)管理對(duì)危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的影響

王炎義,張家棟,商全梅,王 偉,趙樂偉,常文勝

研究顯示,約50%及以上的危重癥病人在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)會(huì)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象[1]。胃腸道發(fā)生不良反應(yīng)會(huì)減少喂養(yǎng)量,無(wú)法達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo),一定程度上加大了營(yíng)養(yǎng)不良和胃腸道功能紊亂及免疫力低下的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也加大了繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn),造成多器官功能衰竭和膿毒癥,從而導(dǎo)致危重癥病人死亡率上升[2]。胃腸道對(duì)于腹內(nèi)壓力升高比較敏感,且是受到腹內(nèi)壓力升高影響比較早及明顯的器官。研究發(fā)現(xiàn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人其耐受性與腹內(nèi)壓水平有密切關(guān)系,是危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施效果的重要評(píng)估指標(biāo)[3]。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念是以預(yù)警管理思想作為基礎(chǔ)的護(hù)理模式,在護(hù)理管理過程中對(duì)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并劃分等級(jí),對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的病人制定針對(duì)性管理措施,并加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)病人預(yù)警,從而提高護(hù)理管理效果,降低不良事件發(fā)生概率[4]。本研究分析了腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念分級(jí)管理對(duì)危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 樣本量估算

在本研究中共有21個(gè)變量,參照王家良[5]研究中的樣本量計(jì)算方法,樣本量在變量的5～10倍,即本研究可納入105～210例研究對(duì)象,考慮20%無(wú)效率,至少需要樣本量126例,本研究最終納入140例。

1.2 一般資料

通過便利抽樣法抽取醫(yī)院2022年1月—2023年4月收治的危重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人140例,入選標(biāo)準(zhǔn):1)年齡18～75歲;2)進(jìn)入ICU后24～48 h給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持;3)入院前無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良;4)入住ICU時(shí)間在72 h以上;5)認(rèn)知能力及精神意識(shí)正常;6)改良危重病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分在5分及以上[6]。排除標(biāo)準(zhǔn):1)資料不齊全;2)APACHE Ⅱ評(píng)分在10分以下;3)伴有惡性腫瘤、嚴(yán)重消耗性疾病或者嚴(yán)重代謝性疾病;4)伴有精神系統(tǒng)疾病;5)有腹部手術(shù)史;6)存在腹腔積液或者粘連性腹膜炎;7)同時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持;8)處于臨終狀態(tài)。根據(jù)病人入院時(shí)間將2022年1月—2022年8月收治的70例作為對(duì)照組,將2022年9月—2023年4月收治的70例作為研究組。對(duì)照組男45,女25例;年齡(54.78±10.93)歲;APACHE Ⅱ評(píng)分(24.91±5.04)分;體質(zhì)指數(shù)(22.54±2.71)kg/m2;疾病類型:免疫系統(tǒng)疾病16例,循環(huán)系統(tǒng)疾病20,呼吸系統(tǒng)疾病20,其他14例;營(yíng)養(yǎng)液類型:混合喂養(yǎng)25例,疾病特異型18例,整蛋白型17,短肽類10例;急性胃腸功能評(píng)估:Ⅰ級(jí)40例,Ⅱ級(jí)25例,Ⅲ級(jí)5例;研究組男43,女27例;年齡(55.06±11.41)歲;APACHE Ⅱ評(píng)分(25.43±5.31)分;體質(zhì)指數(shù)(22.74±2.83)kg/m2;疾病類型:免疫系統(tǒng)疾病19例,循環(huán)系統(tǒng)疾病18例,呼吸系統(tǒng)疾病22,其他11例;營(yíng)養(yǎng)液類型:混合喂養(yǎng)23例,疾病特異型16例,整蛋白型19,短肽類12例;急性胃腸功能評(píng)估:Ⅰ級(jí)38例,Ⅱ級(jí)26例,Ⅲ級(jí)6例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.3 方法

所有病人給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,參照階梯式能量代謝的原則制定營(yíng)養(yǎng)方案。所有病人接受常規(guī)護(hù)理干預(yù),對(duì)照組病人給予腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè),通過腹內(nèi)壓間接測(cè)量的方法進(jìn)行腹內(nèi)壓測(cè)量,在測(cè)量時(shí)協(xié)助病人取平臥位,連續(xù)測(cè)量3次取平均值作為腹內(nèi)壓值;根據(jù)病人腹內(nèi)壓測(cè)量值[7],可以分為4級(jí),Ⅰ級(jí):腹內(nèi)壓12～15 mmHg,Ⅱ級(jí):腹內(nèi)壓16～20 mmHg,Ⅲ級(jí):腹內(nèi)壓21～25 mmHg,Ⅳ級(jí):腹內(nèi)壓在25 mmHg及以上。每4 h測(cè)量1次腹內(nèi)壓值,根據(jù)病人腹內(nèi)壓給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速率調(diào)整,腹內(nèi)壓在12 mmHg以下,可以5 mL/h逐步遞增泵入速率;腹內(nèi)壓為Ⅰ級(jí)時(shí)保持原泵入速率;腹內(nèi)壓為Ⅱ級(jí)時(shí)將泵入速率降低至基礎(chǔ)速率;腹內(nèi)壓為Ⅲ級(jí)及以上時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵入。在此基礎(chǔ)上,研究組病人予以風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念分級(jí)管理,具體措施如下。

1.3.1 組建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)管理小組

組建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)管理小組,包括護(hù)士長(zhǎng)1人、主治醫(yī)師1人、主管護(hù)師2人及責(zé)任護(hù)士數(shù)人,護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng),主要負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)管理方案總體質(zhì)量把控及統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作等;主管護(hù)師為副組長(zhǎng),主要負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)管理方案設(shè)計(jì)以及協(xié)助組長(zhǎng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作等;主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制定治療方案以及及時(shí)反饋病人病情信息等;責(zé)任護(hù)士要負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)管理方案實(shí)施、協(xié)助副組長(zhǎng)制定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)管理方案實(shí)施以及數(shù)據(jù)收集等;9名護(hù)理人員學(xué)歷均在本科及以上,工作年限在10年及以上。

1.3.2 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)管理方案制定

研究組在病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間每隔6 h測(cè)量病人1次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性,查閱臨床相關(guān)文獻(xiàn)[8-9],并結(jié)合美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南中指出的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不耐受評(píng)估指標(biāo)[10],包括腹脹、腹痛、惡心嘔吐、腹瀉以及胃殘留量,給予不同分級(jí)及定義,然后根據(jù)病人不耐受癥狀給予針對(duì)性評(píng)估及干預(yù)。

1.3.3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)管理方案內(nèi)容及實(shí)施(見表1)

表3 兩組病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀比較 單位:例(%)

表4 兩組病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1天、第7天時(shí)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況比較 單位:g/L

1.3.4 質(zhì)量控制

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間由風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)管理負(fù)責(zé)收集病人遇到的問題,并于每周五護(hù)士主持的小組會(huì)議當(dāng)中進(jìn)行分析討論,明確問題產(chǎn)生原因,并制定干預(yù)對(duì)策,然后運(yùn)用到下周護(hù)理工作中。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率、熱卡達(dá)標(biāo)率、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況。1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第7天時(shí)參照歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于腹部問題給出的推薦指南中的定義進(jìn)行評(píng)價(jià)[11],主要涉及腹瀉、嘔吐以及胃潴留等。2)熱卡達(dá)標(biāo)率:記錄兩組病人喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后每天熱卡攝入量,比較兩組病人第4天、第7天時(shí)熱卡達(dá)標(biāo)率例數(shù),熱卡達(dá)標(biāo)率計(jì)算=熱卡攝入量/(熱卡目標(biāo)量)×100%。3)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):比較兩組病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1天、第7天時(shí)白蛋白及血紅蛋白水平。于第1天、第7天清晨抽取病人空腹靜脈血5 mL,通過ADVIA1650生化分析儀檢測(cè)病人白蛋白及血紅蛋白水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

臨床上腹內(nèi)壓水平可以反映機(jī)體胃腸道黏膜的損傷程度,不僅能夠作為危重癥病人是否可以接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的指標(biāo),還可以作為何時(shí)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的重要指標(biāo)[12]。腹內(nèi)壓水平能直接反映出營(yíng)養(yǎng)液對(duì)腸腔壓力影響大小,根據(jù)病人腹內(nèi)壓變化情況對(duì)泵注速率進(jìn)行調(diào)節(jié),可確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利進(jìn)行,減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。不過危重癥病人在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率較高,大多數(shù)發(fā)生在前3 d,同時(shí)接受機(jī)械通氣治療者其發(fā)生率更高[13]。

本研究結(jié)果顯示,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第7天時(shí)研究組病人熱卡達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組(P<0.05),說明腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念分級(jí)管理能夠提高危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期達(dá)標(biāo)率。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念是在護(hù)理過程當(dāng)中具有預(yù)見性、預(yù)防性以及超前處理能力,通過實(shí)現(xiàn)既定計(jì)劃的處理方式,并結(jié)合實(shí)際情況,預(yù)見性地識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素,同時(shí)對(duì)護(hù)理人員行為以及護(hù)理流程進(jìn)行規(guī)范,從而盡可能減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[14]。其原因?yàn)?評(píng)估是提供適當(dāng)護(hù)理的重要第一步,本研究每6 h對(duì)危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性進(jìn)行1次評(píng)估,將不耐受的癥狀進(jìn)行了分級(jí),然后針對(duì)耐受性不同的病人采取相應(yīng)分級(jí)管理對(duì)策,如病人感到腹脹時(shí),首先了解病人腹脹程度,然后測(cè)定病人的腹內(nèi)壓,如果腹內(nèi)壓在12～15 mmHg,則保持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵注速率不變,每隔6 h進(jìn)行1次復(fù)查,從而達(dá)到動(dòng)態(tài)評(píng)估病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程當(dāng)中不耐受癥狀,將其進(jìn)行分級(jí)處理,根據(jù)病人不同等級(jí)給予不同干預(yù)措施,以繼續(xù)維持或減慢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵注速率,進(jìn)而避免不必要地暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),從而提高了病人熱卡達(dá)標(biāo)率。

研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)危重癥病人胃腸道功能障礙時(shí),由于過多腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液殘留,會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受,病人會(huì)表現(xiàn)出惡心、腹瀉、誤吸、嘔吐等癥狀[15-16]。本研究結(jié)果顯示,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第7天時(shí)研究組病人腹瀉及腹痛、腹脹發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05),說明腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念分級(jí)管理能夠提高危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性,減少不耐受的癥狀發(fā)生。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念本質(zhì)是對(duì)隱藏的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)先定量評(píng)估,本研究中通過風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)管理小組成員共同討論,分析危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理管理中存在的問題及原因,在查閱相關(guān)文獻(xiàn)及參照美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南基礎(chǔ)上,制定針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略,劃分不耐受癥狀風(fēng)險(xiǎn)程度,分為不同層級(jí)護(hù)理對(duì)象,以風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念為指導(dǎo)的分級(jí)管理能夠在做好預(yù)見性護(hù)理基礎(chǔ)上,保證病人護(hù)理措施個(gè)性化,從而進(jìn)一步有效預(yù)防并減少了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受癥狀的發(fā)生。同時(shí),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第7天時(shí)研究組病人血紅蛋白及白蛋白明顯高于對(duì)照組(P<0.05),說明腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念分級(jí)管理能夠改善危重癥病人營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述,腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警理念分級(jí)管理能夠明顯提高危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性,降低不耐受癥狀發(fā)生率,提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期達(dá)標(biāo)率,且可改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。