大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合口預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥有效性和安全性的Meta分析

史亞波，李 揚(yáng)，劉華兵，王智聰，黃長(zhǎng)文

1 南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，南昌 330036

2 江西省人民醫(yī)院（南昌醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）肝膽外科，南昌 330036

3 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院）肝膽外科，廣東 清遠(yuǎn) 511500

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是一種極具挑戰(zhàn)性的腹部外科手術(shù)術(shù)式［1］，可為胰頭和壺腹周圍區(qū)域癌癥患者提供治愈或延長(zhǎng)生存期。目前，PD和輔助化療使可切除患者5年生存率升至30%［2-3］，但仍存在術(shù)式復(fù)雜、術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥等局限性。隨著醫(yī)療器械、設(shè)備的不斷發(fā)展，外科手術(shù)技術(shù)的改良進(jìn)步，重癥監(jiān)護(hù)管理專業(yè)規(guī)范化，PD 術(shù)后病死率明顯下降，現(xiàn)已低于3%［4］。然而，術(shù)后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）、膽漏、術(shù)后出血（postpancreatectomy hemorrhages，PPH）、腹腔感染、胃排空障礙（delayed gastric emptying，DGE）和其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為40%［5］。其中以POPF 最為常見(jiàn)且最為危險(xiǎn)，發(fā)生率為2%～33%［6］，是PD 術(shù)后病死率的主要決定因素［7］。近年來(lái)，網(wǎng)膜包裹技術(shù)被應(yīng)用于PD 術(shù)中，以期減少POPF 等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［8］，但既往亦有研究［9］未能顯示大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合口的有效性，因此該治療方案仍有爭(zhēng)議。本研究通過(guò)Meta 分析探討大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合口預(yù)防POPF、PPH和其他PD 術(shù)后并發(fā)癥的有效性和安全性，以期為臨床提供更加準(zhǔn)確、全面的決策依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、PubMed、Embase和Web of Science 等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限從數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2022年11月。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞包括：胰十二指腸切除術(shù)；胰腸吻合；胰腺空腸吻合術(shù)；網(wǎng)膜；大網(wǎng)膜；網(wǎng)膜瓣；胰瘺；出血；術(shù)后并發(fā)癥。英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞包括：pancreaticoduodenectomy；pancreaticoduodenectomies；pancreatoduodenectomy；pancreatoduodenectomies；pancreaticojejunostomies；pancreatojejunostomy；pancreatojejunal anastomosis；omentum；omentum majus；omental flap；pancreatic fistula；postpancreatectomy hemorrhage and postoperative complications。同時(shí)通過(guò)檢索對(duì)文獻(xiàn)的引用以擴(kuò)展搜索。

1.2 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）在PD 術(shù)中應(yīng)用大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合口技術(shù)的原始臨床研究；（2）文章中有具體的網(wǎng)膜包裹組及非網(wǎng)膜包裹組數(shù)，每組病例數(shù)至少15例以上；（3）具有完整數(shù)據(jù)，結(jié)果指標(biāo)包括POPF、膽漏、PPH、DGE、腹腔感染、術(shù)后30天病死率、開(kāi)放飲食時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，納入的文獻(xiàn)至少包含以上指標(biāo)中的1項(xiàng)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）從數(shù)據(jù)庫(kù)獲取數(shù)據(jù)并進(jìn)行研究分析發(fā)表的文章；（2）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；（3）有關(guān)病例報(bào)道、會(huì)議摘要及相關(guān)綜述；（4）文獻(xiàn)重復(fù)發(fā)表、未提供有效數(shù)據(jù)或無(wú)法獲取全文。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)估 將檢出文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote X9軟件，并根據(jù)前述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行納排。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行；如有異議，可咨詢第3名研究人員商議決定。非隨機(jī)對(duì)照研究（RCS）使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa-Scale，NOS）評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量，總分為9 分，評(píng)分≥6 分為高質(zhì)量研究，＜6 分為低質(zhì)量研究。使用改良的Jadad 量表對(duì)隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，評(píng)分≥4分為高質(zhì)量研究。

1.4 數(shù)據(jù)提取 由2 名研究人員獨(dú)立從文獻(xiàn)中提取數(shù)據(jù)。如有爭(zhēng)議，咨詢第3名研究人員后商議決定。提取結(jié)局指標(biāo)并記錄相關(guān)基本資料（第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究周期、患者基本特征、研究類型、質(zhì)量評(píng)分）。如果文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)使用中位數(shù)和極差表示，可以根據(jù)Hozo等［10］提出的算法進(jìn)行平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的轉(zhuǎn)換。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 16 和Review Manager 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗(yàn)和I2值檢驗(yàn)異質(zhì)性，若I2＞50%、P＜0.1，表明各研究間存在顯著異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若I2≤50%、P≥0.1，表明各研究間的異質(zhì)性很低，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。敏感性分析以檢測(cè)合并結(jié)果的穩(wěn)定性。通過(guò)繪制漏斗圖以及Begg’s 和Egger’s 檢驗(yàn)評(píng)估納入文獻(xiàn)可能存在的發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索獲得338篇原始文獻(xiàn)，最終納入15 篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 篩選流程圖Figure 1 Screening flow chart

表2 納入RCS的質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 2 Quality evaluation of the included RCS

表3 納入RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 3 Quality evaluation of the included RCT

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用NOS 量表及改良Jadad 量表對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，所有納入研究質(zhì)量均較高。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 POPF 15 項(xiàng)研究［11-25］中均有POPF 發(fā)生，各研究之間無(wú)異質(zhì)性（I2=0，P=0.78），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，網(wǎng)膜包裹組POPF 總體發(fā)生率較非網(wǎng)膜包裹組更低（OR=0.30，95%CI：0.22～0.41，P＜0.001）。進(jìn)一步對(duì)不同定義下的POPF 行亞組分析，13 項(xiàng)［11-14，16-18，20-25］采用國(guó)際胰瘺研究小組（International Study Group on Pancreatic Fistula，ISGPF）2005及2016修改標(biāo)準(zhǔn)［26-27］，各研究之間無(wú)異質(zhì)性（I2=0，P=0.78），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，網(wǎng)膜包裹組B/C級(jí)POPF發(fā)生率較非網(wǎng)膜包裹組更低（OR=0.29，95%CI：0.21～0.39，P＜0.001）。2 項(xiàng)研究［15，19］采用其他定義標(biāo)準(zhǔn)或未說(shuō)明，各研究之間無(wú)異質(zhì)性（I2=0，P=0.43），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，兩組POPF發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.56，95%CI：0.18～1.75，P=0.32）（圖2）。

圖2 POPF發(fā)生率的Meta分析結(jié)果Figure 2 Meta-analysis result of postoperative pancreatic fistula

2.3.2 術(shù)后膽漏 7 項(xiàng)研究［11，14，16-17，20，24-25］報(bào)道了術(shù)后膽漏。各研究之間無(wú)異質(zhì)性（I2=0，P=0.48），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，網(wǎng)膜包裹組術(shù)后膽漏的發(fā)生率較非網(wǎng)膜包裹組更低（OR=0.30，95%CI：0.16～0.56，P＜0.001）（圖3）。

圖3 術(shù)后膽漏的Meta分析結(jié)果Figure 3 Meta-analysis result of postoperative biliary leakage

2.3.3 PPH 14 項(xiàng)研究［11-18，20-25］報(bào)道了PPH。各研究之間無(wú)異質(zhì)性（I2=5%，P=0.39），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，網(wǎng)膜包裹組PPH發(fā)生率較非網(wǎng)膜包裹組更低（OR=0.35，95%CI：0.24～0.53，P＜0.001）（圖4）。

圖4 術(shù)后PPH的Meta分析結(jié)果Figure 4 Meta-analysis result of postpancreatectomy hemorrhages

2.3.4 術(shù)后DGE 12 項(xiàng)研究［11-12，14，16-18，20-25］報(bào)道了術(shù)后DGE。各研究之間無(wú)異質(zhì)性（I2=0，P=0.83），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，網(wǎng)膜包裹組術(shù)后DGE發(fā)生率較非網(wǎng)膜包裹組更低（OR=0.45，95%CI：0.31～0.64，P＜0.001）（圖5）。

圖5 術(shù)后DGE的Meta分析結(jié)果Figure 5 Meta-analysis result of postoperative gastric emptying disorder

2.3.5 術(shù)后腹腔感染 11項(xiàng)研究［11-12，14，16-18，20-24］報(bào)道了術(shù)后腹腔感染。各研究之間無(wú)異質(zhì)性（I2=0，P=0.73），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，網(wǎng)膜包裹組術(shù)后腹腔感染發(fā)生率較非網(wǎng)膜包裹組更低（OR=0.55，95%CI：0.40～0.75，P＜0.001）（圖6）。

圖6 術(shù)后腹腔感染的Meta分析結(jié)果Figure 6 Meta-analysis result of postoperative abdominal infection

2.3.6 再次手術(shù) 10 項(xiàng)研究［11，14，16-18，20，22-25］報(bào)道了再次手術(shù)發(fā)生率。各研究之間無(wú)異質(zhì)性（I2=0，P=0.93），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，網(wǎng)膜包裹組術(shù)后再次手術(shù)發(fā)生率較非網(wǎng)膜包裹組更低（OR=0.31，95%CI：0.18～0.54，P＜0.001）（圖7）。

圖7 再次手術(shù)的Meta分析結(jié)果Figure 7 Meta-analysis result of reoperation

2.3.7 術(shù)后30 天病死率 10 項(xiàng)研究［11-12，15-18，20，22-24］報(bào)道了術(shù)后30 天病死率。各研究之間無(wú)異質(zhì)性（I2=0，P=0.99），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，網(wǎng)膜包裹組術(shù)后30天病死率較非網(wǎng)膜包裹組更低（OR=0.42，95%CI：0.22～0.80，P=0.009）（圖8）。

圖8 術(shù)后30天病死率的Meta分析結(jié)果Figure 8 Meta-analysis result of 30-day postoperative mortality

2.3.8 術(shù)后住院時(shí)間 10項(xiàng)研究［11-12，14，16，18，20-22，24，25］報(bào)道了術(shù)后住院時(shí)間。各研究之間有異質(zhì)性（I2=90%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，網(wǎng)膜包裹組的術(shù)后住院時(shí)間較非網(wǎng)膜包裹組更短（MD=-2.44，95%CI：-4.10～-0.77，P=0.004）（圖9）。

圖9 術(shù)后住院時(shí)間的Meta分析結(jié)果Figure 9 Meta-analysis result of postoperative hospital stay

2.3.9 術(shù)后開(kāi)放飲食時(shí)間 4 項(xiàng)研究［14，17，22，24］報(bào)道了開(kāi)放飲食時(shí)間。各研究之間有異質(zhì)性（I2=95%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，網(wǎng)膜包裹組的術(shù)后開(kāi)放飲食時(shí)間較非網(wǎng)膜包裹組更早（MD=-0.98，95%CI：-1.84～-0.11，P=0.03）（圖10）。

圖10 術(shù)后開(kāi)放飲食時(shí)間的Meta分析結(jié)果Figure 10 Meta-analysis result of postoperative open diet time

2.3.10 手術(shù)時(shí)間 10 項(xiàng)研究［11-12，14，16-17，20-23，25］報(bào)道了手術(shù)時(shí)間。各研究之間有異質(zhì)性（I2=83%，P＜0.001），隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，兩組手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-13.68，95%CI：-28.31～0.95，P=0.07）（圖11）。

圖11 手術(shù)時(shí)間的Meta分析結(jié)果Figure 11 Meta-analysis result of operation time

2.3.11 術(shù)中出血量 7項(xiàng)研究［11-12，16，20，21，23，25］報(bào)道了術(shù)中出血量。各研究之間有異質(zhì)性（I2=80%，P＜0.000 1），隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，兩組手術(shù)方式在術(shù)中出血量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-17.26，95%CI：-57.55～23.03，P=0.40）（圖12）。

圖12 術(shù)中出血量的Meta分析結(jié)果Figure 12 Meta-analysis result of intraoperative blood loss

2.4 敏感性分析 通過(guò)對(duì)I2＞50%的各項(xiàng)研究中納入的單項(xiàng)研究結(jié)果逐一排除，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，本研究Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定（圖13）。

圖13 敏感性分析結(jié)果Figure 13 Sensitivity analysis results

2.5 發(fā)表偏倚 在Stata 16 軟件中，對(duì)8 項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，并行Begg’s 檢驗(yàn)和Egger’s 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，3篇文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚，包括術(shù)后POPF、腹腔感染、再次手術(shù)發(fā)生率等（圖14，表4）。

圖14 漏斗圖Figure 14 Funnel plot

表4 發(fā)表偏倚結(jié)果Table 4 Publication bias results

3 討論

PD 是治療胰腺和壺腹周圍區(qū)域惡性和部分良性疾病的外科手術(shù)，也是對(duì)外科醫(yī)生技術(shù)要求最高的術(shù)式之一。POPF是PD術(shù)后的主要并發(fā)癥，臨床相關(guān)POPF（CRPOPF）的發(fā)生率為8.2%～37%［28］。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和圍手術(shù)期管理的規(guī)范化，高水平中心的PD 手術(shù)病死率已降至3%以下。但無(wú)論手術(shù)類型如何，POPF 仍為胰腺切除術(shù)后最常見(jiàn)的致命并發(fā)癥［29］。此外，POPF 引起的局部炎癥有時(shí)可侵蝕胰腺殘端附近的大血管壁，形成假性動(dòng)脈瘤和腐蝕動(dòng)脈殘端。CR-POPF 的發(fā)生使愈合過(guò)程復(fù)雜化，加重病情惡化，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至最終走向死亡。

本研究通過(guò)Meta 分析探究大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合口對(duì)預(yù)防POPF、PPH 和其他PD 術(shù)后并發(fā)癥的有效性和安全性，結(jié)果顯示，網(wǎng)膜包裹組較非網(wǎng)膜包裹組總體POPF發(fā)生率更低。對(duì)不同定義下的POPF 進(jìn)行亞組分析，網(wǎng)膜包裹組相較于非網(wǎng)膜包裹組的B/C 級(jí)POPF（ISGPF 2005及2016修改標(biāo)準(zhǔn)）發(fā)生率更低。大網(wǎng)膜具有足夠的組織厚度、豐富的血液供應(yīng)和淋巴循環(huán)等優(yōu)勢(shì)，其來(lái)源廣泛，且易于選取，能夠填充殘余空腔、修復(fù)組織缺損、利于血管再生，具有抗感染、耐腐蝕、吸收部分腹腔積液等優(yōu)點(diǎn)，是天然的防御器官［30］。Moriura 等［31］于1994 年首次將胰腺手術(shù)中的包裹術(shù)描述為一種涉及使用大網(wǎng)膜包裹局部腹膜后血管或胰腸吻合口的技術(shù)。大網(wǎng)膜能夠減少并吸收吻合口處的漏液，其營(yíng)造出的微環(huán)境更有助于吻合口的愈合、并加快其功能的恢復(fù)［21］。究其原因可能是多方面的：首先，大網(wǎng)膜含有豐富的血管、內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、干細(xì)胞，其包裹粘連有利于術(shù)后微血管或毛細(xì)血管形成側(cè)支循環(huán)，改善吻合口的血供［18］；其次，大網(wǎng)膜組織富含吞噬細(xì)胞，血液供應(yīng)良好，具有較強(qiáng)的液體吸收能力，可吸收吻合口周圍積聚的液體，加速吻合口局部炎癥的消退，促進(jìn)周圍肉芽生長(zhǎng)和組織愈合［21］；此外，將大網(wǎng)膜組織覆蓋縫合在吻合口，使得胰腺殘端與空腸的吻合更加緊密，具有良好的加固吻合口作用，同時(shí)還避免了因縫合打結(jié)造成的死角，減少了縫合技術(shù)對(duì)胰腸吻合口愈合的影響，可以快速形成穩(wěn)定的胰腺斷端與空腸漿膜的粘連，減少POPF的發(fā)生［18，25］。

PD 術(shù)后膽漏的發(fā)生率高達(dá)8%［32］，其增加腹內(nèi)膿腫、膽汁性腹膜炎和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間。大網(wǎng)膜不僅具有填充、隔離、緩沖、保護(hù)等物理性功能，還能夠分泌多種生物活性物質(zhì)，在修復(fù)膽管損傷、增加膽管吻合口血供、減少炎癥反應(yīng)、促進(jìn)愈合、預(yù)防膽管形成瘢痕狹窄、減少膽漏發(fā)生等方面具有重要作用［33］。

PPH 與膽漏、POPF、腹腔膿腫或全身性膿毒癥相關(guān)［34］。CR-POPF 可直接將骨骼化或離斷的血管，特別是胃十二指腸動(dòng)脈殘端暴露在活躍的胰液之中，并局限在一個(gè)區(qū)域，這可能導(dǎo)致血管被侵蝕而糜爛，甚至發(fā)生延遲性出血［35］。大網(wǎng)膜使得胰腸吻合的術(shù)區(qū)與裸露的胃十二指腸動(dòng)脈斷端及后方的門靜脈、腸系膜上動(dòng)脈等多個(gè)血管分離開(kāi)來(lái)，能夠提供有效的物理屏障，阻止胰液擴(kuò)散，保護(hù)骨骼化的血管，降低PPH 的風(fēng)險(xiǎn)［36］。大網(wǎng)膜還提供了一個(gè)安全的錨定位置，避免吻合口撕裂和PPH，同時(shí)可以對(duì)胰腺組織進(jìn)行網(wǎng)狀壓迫，填充潛在的腔隙，以防止手術(shù)區(qū)域內(nèi)的液體積聚，減少POPF、PPH的發(fā)生；還可刺激成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，改善吻合口的愈合過(guò)程［16］。

早期腹腔感染通常由CR-POPF 引起。大網(wǎng)膜富含血管和淋巴叢，具有很大的活動(dòng)性，易黏附在腹膜腔內(nèi)的污染或損傷部位，除了有促進(jìn)新血管形成的功能外，還可增加組織中的氧張力，并直接參與細(xì)菌感染的抑制、吞噬細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)和外來(lái)物質(zhì)的吸收［11］。同時(shí)，大網(wǎng)膜具有吸收作用，可減少吻合口周圍少量液體的積聚，最大程度地降低感染的發(fā)生［18］。在沒(méi)有其他腹腔內(nèi)并發(fā)癥的情況下，DGE 的發(fā)生率甚少［37］，多項(xiàng)前瞻性和回顧性研究［38］表明，POPF、腹腔積液、膽漏與DGE 的發(fā)生密切相關(guān)。大網(wǎng)膜包裹覆蓋胰腸吻合口，降低POPF、膽漏的發(fā)生率，吸收部分腹腔積液，減輕炎癥反應(yīng)，從而降低術(shù)后DGE 發(fā)生率。目前尚無(wú)被廣泛接受的治療方法可有效降低術(shù)后DGE 的發(fā)生率［39］。通過(guò)對(duì)POPF 及腹腔積液的早期診斷和及時(shí)治療，有助于降低DGE 發(fā)生率，促進(jìn)DGE的恢復(fù)。

兩種術(shù)式在術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間方面無(wú)顯著差異。大網(wǎng)膜組織廣泛存在于腹腔內(nèi)，取材方便，操作簡(jiǎn)單易行，不增加術(shù)中出血量，通常在10 min 內(nèi)即可完成［18，25］。POPF和腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生可顯著延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間。有研究［40］報(bào)道，降低CR-POPF可使患者術(shù)后30天內(nèi)器官功能障礙發(fā)生率下降19.2%，病死率下降11.3%，術(shù)后長(zhǎng)期住院率下降14.5%，再入院率下降7.9%。因此，對(duì)于PD 術(shù)后患者的密切監(jiān)測(cè)和早期干預(yù)是減少術(shù)后并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵。

本研究存在一定不足之處：（1）本研究是對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和回顧性研究的綜合分析，是偏倚證據(jù)的潛在來(lái)源。（2）所有被納入的文獻(xiàn)均來(lái)自亞洲國(guó)家，存在選擇偏倚；（3）操作者的成長(zhǎng)曲線也不盡相同，可能影響研究的結(jié)果。（4）對(duì)5 項(xiàng)研究［12，14，17，22，24］進(jìn)行的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，可能導(dǎo)致一定的測(cè)量偏差。

綜上所述，大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合口可降低POPF、膽漏、PPH、腹腔感染、DGE 等PD 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，縮短住院時(shí)間，且不增加手術(shù)難度及手術(shù)時(shí)間。但需要建立標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式并開(kāi)展更多前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以評(píng)估這項(xiàng)治療方案的實(shí)際效用。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：史亞波、黃長(zhǎng)文負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；李揚(yáng)、劉華兵、王智聰參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；黃長(zhǎng)文負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。