止血帶聯(lián)合子宮下段橫行環(huán)狀縫合在兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入中的應(yīng)用

【摘要】 目的 探討止血帶聯(lián)合子宮下段橫行環(huán)狀縫合技術(shù)在處理兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入癥中的應(yīng)用效果。

方法 選取2021年1月至2024年2月期間收治的50例兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入癥產(chǎn)婦，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，其中25例采用止血帶聯(lián)合子宮下段橫行環(huán)狀縫合技術(shù)進(jìn)行治療（觀察組），另外25例采用常規(guī)子宮下段縫合止血方法（對(duì)照組）。通過(guò)比較兩組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后24小時(shí)總出血量、術(shù)后血紅蛋白值、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、惡露異常率、產(chǎn)褥感染率以及產(chǎn)婦對(duì)治療的滿意度等指標(biāo)，評(píng)估止血帶聯(lián)合子宮下段橫行環(huán)狀縫合技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

結(jié)果 觀察組患者在術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及術(shù)后24小時(shí)總出血量方面均顯著低于對(duì)照組，術(shù)后血紅蛋白值更高，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組產(chǎn)婦在惡露異常率和產(chǎn)褥感染率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組產(chǎn)婦對(duì)治療的滿意程度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

結(jié)論 止血帶聯(lián)合子宮下段橫行環(huán)狀縫合技術(shù)在處理兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入癥中，相較于常規(guī)子宮下段縫合止血方法，盡管兩者均存在較高的術(shù)中輸血率，但前者在止血效果、縮短術(shù)后住院時(shí)間及提高產(chǎn)婦滿意度方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，因此該技術(shù)值得在臨床中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 止血帶；子宮下段橫行環(huán)狀縫合；兇險(xiǎn)性前置胎盤；胎盤植入；產(chǎn)后出血

中圖分類號(hào)：R714.44"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A"" DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.12.008

Application of tourniquet combined with transverse circular suture of lower uterine

segment in pernicious placenta previa with placenta implantation

[HJ1*2][HJ]

LIU Weiwu， ZENG Weilan， XU Xiuying， LIANG Miao， LIU Limei， CHEN Heng

（Department of Obstetrics， Yulin Maternal and Child Health Center， Yulin 537000， Guangxi， China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】 Objective To explore the application of tourniquet combined with transverse circular suture of lower uterine segment in pernicious placenta previa with placental implantation.

Methods A total of 50 puerperas with pernicious placenta previa with placental implantation admitted to hospital between January 2021 and February 2024 were selected and divided into two groups. Among them， 25 cases were treated with tourniquet combined with transverse circular suture of lower uterine segment （observation group）， and the other 25 cases were treated with conventional suture hemostasis method of lower uterine segment （control group）. The clinical application value of tourniquet combined with lower segment transverse circular suture technique was evaluated by comparing intraoperative bleeding volume， intraoperative blood transfusion volume， total 24-hour postoperative bleeding volume， postoperative hemoglobin value， postoperative recovery time， lochia abnormality rates， postpartum infection rates， and maternal satisfaction with treatment between the two groups.

Results Intraoperative bleeding volume， intraoperative blood transfusion volume， and total 24-hour postoperative bleeding volume in the observation group were less than those in the control group， while postoperative hemoglobin value was higher than that in the control group （Plt;0.05）. There was no statistically significant difference in the lochia abnormality rates and postpartum infection rates between the two groups （Pgt;0.05）， and the satisfaction with treatment in the observation group was significantly higher than that in the control group， and difference was statistically significant （Plt;0.05）.

Conclusion Although both tourniquet combined with transverse circular suture of lower uterine segment and conventional suture hemostasis method of lower uterine segment have higher intraoperative blood transfusion rates for women with pernicious placenta previa with placenta implantation， the former has obvious advantages in hemostatic effect， shortening postoperative hospital stay and improving maternal satisfaction， which is worthy of clinical promotion and application.

【Keywords】 tourniquet; transverse circular suture of lower uterine segment; pernicious placenta previa; placenta implantation; postpartum hemorrhage

隨著我國(guó)二孩、三孩政策的實(shí)施，高齡、多產(chǎn)、瘢痕子宮再次妊娠孕婦數(shù)量增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率上升。既往剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除史，此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位，易發(fā)生胎盤粘連、植入和致命性大出血，此現(xiàn)象被稱為兇險(xiǎn)性前置胎盤（pernicious placenta previa）［1］。在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，當(dāng)影像學(xué)檢查結(jié)果明確顯示胎盤覆蓋于既往的手術(shù)瘢痕部位時(shí)，可確立相關(guān)診斷。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步評(píng)估是否伴有胎盤植入的情況，以制訂更為精準(zhǔn)的治療與管理策略。孕期要重視孕婦有無(wú)貧血，有無(wú)合并內(nèi)外科合并癥等。終止妊娠的時(shí)機(jī)要根據(jù)不同孕婦的實(shí)際情況而定，我國(guó)指南［2］提出在34～36周分娩可以改善母兒結(jié)局，當(dāng)孕婦出現(xiàn)陰道流血等癥狀時(shí)，需綜合考慮胎肺的成熟度及是否存在其他急診指征，以適時(shí)決定終止妊娠的時(shí)機(jī)。對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤的情況，應(yīng)盡量避免采取急診手術(shù)方式，因?yàn)榇祟愂中g(shù)可能因人員配置不足、物資準(zhǔn)備不充分等因素，增加母兒不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。因此，針對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤的病例，在孕晚期應(yīng)預(yù)先制訂詳盡的分娩計(jì)劃。若兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)胎盤植入，產(chǎn)婦在行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，極易發(fā)生產(chǎn)后出血，且出血量大、止血難度大。在此情況下，為保障產(chǎn)婦的生命安全，必要時(shí)需采取切除子宮的措施來(lái)控制出血［3］。因此，由于兇險(xiǎn)性前置胎盤位置特殊，有效的剖宮產(chǎn)術(shù)中止血方式是保留患者子宮和避免難治性產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，也是目前國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。對(duì)于妊娠晚期的孕婦來(lái)說(shuō)，其子宮韌帶松弛，宮頸軟化成熟，子宮峽部伸展，可以實(shí)施止血帶捆綁及子宮下段橫向環(huán)狀縫合止血處置。基于上述因素，本研究選取我院收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)婦，接受止血帶聯(lián)合子宮下段橫行環(huán)狀縫合治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2024年2月本院收治的50例患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分組，25例患者作為觀察組，接受止血帶聯(lián)合子宮下段橫行環(huán)狀縫合術(shù)；另外25例患者作為對(duì)照組，接受常規(guī)子宮下段縫合止血處理。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次以及剖宮產(chǎn)次數(shù)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：①年齡介于20至50周歲之間，妊娠期達(dá)到或超過(guò)28周，且所有參與者均具有子宮下段剖宮產(chǎn)史；②經(jīng)本院超聲檢查確認(rèn)，且在妊娠28周后多次彩色超聲檢查顯示為兇險(xiǎn)性前置胎盤并伴有胎盤植入；③研究對(duì)象及其家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容充分了解并簽署知情同意書；④手術(shù)操作均由同一專業(yè)團(tuán)隊(duì)完成。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：①存在凝血功能障礙或嚴(yán)重內(nèi)外科疾??；②妊娠期感染；③胎兒存在畸形；④精神狀態(tài)異常者。

1.3 治療方法

若患者出現(xiàn)反復(fù)陰道出血及繼發(fā)性貧血癥狀，應(yīng)實(shí)施輸血治療以糾正貧血狀況，目標(biāo)為維持Hb水平在100 g/L以上，紅細(xì)胞壓積在30%以上，以增加母體儲(chǔ)備并改善胎兒宮內(nèi)缺氧狀況。在手術(shù)過(guò)程中，若出現(xiàn)大量出血（出血量超過(guò)1500 mL）或觀察到血壓下降、脈搏急促及失血性休克等明顯癥狀，應(yīng)立即采取輸血治療措施。觀察組采用止血帶聯(lián)合子宮下段橫行環(huán)狀縫合技術(shù)：在剖宮產(chǎn)術(shù)中，于避開(kāi)胎盤位置后取出胎兒，隨即在子宮肌層注射縮宮素（馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020473，規(guī)格為1 mL∶10 U）10 U及卡前列素氨丁三醇注射液（常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183，規(guī)格為1 mL∶250 μg）250 μg以促進(jìn)子宮收縮。對(duì)于胎盤處理，不立即采取直接措施，而是進(jìn)行預(yù)先評(píng)估。若評(píng)估結(jié)果表明胎盤無(wú)法自行剝離或部分剝離伴有出血，應(yīng)迅速采取緊急措施，包括上提子宮并將其托出腹腔外部，下推膀胱腹膜。在手術(shù)操作中，需采取精確嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖址?，將止血帶自后向前緊密纏繞于子宮下段，并將骨盆漏斗韌帶、子宮血管等捆綁于子宮切口下方子宮下段區(qū)域，以暫時(shí)阻斷子宮動(dòng)脈血液供應(yīng)。手術(shù)團(tuán)隊(duì)隨后進(jìn)行人工剝離植入的胎盤和胎盤組織，過(guò)程中需嚴(yán)格避免過(guò)度牽拉，并實(shí)時(shí)關(guān)注宮腔內(nèi)出血情況，確保手術(shù)操作的安全性與治療效果的有效性。若胎盤剝離面局部仍有出血，根據(jù)患者具體情況，采用子宮下段宮腔內(nèi)反折加固縫合后再進(jìn)行子宮下段橫行環(huán)狀壓縮縫合術(shù)：選用1-0可吸收線，以反折加固側(cè)壁較厚肌層為進(jìn)針點(diǎn)，從子宮左側(cè)切口下方3～8 cm（具體視胎盤植入及出血位置）處進(jìn)針，縫線貫穿子宮前后壁，水平拉向右方，在子宮前壁出針并打結(jié)處理，然后松開(kāi)止血帶，細(xì)致觀察出血狀況及止血效果。若發(fā)現(xiàn)未徹底止血的出血點(diǎn)，需立即采用紗布進(jìn)行壓迫止血操作，必要時(shí)再次進(jìn)行環(huán)形縫扎止血，以確保達(dá)到有效止血目的。確認(rèn)宮腔內(nèi)出血徹底停止后，逐層縫合子宮切口。嚴(yán)密觀察15至20分鐘，若產(chǎn)婦未發(fā)生宮腔滲血，陰道無(wú)出血后，再逐層關(guān)閉腹部切口。若持續(xù)實(shí)施止血措施而未能達(dá)到有效止血，可行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)作為進(jìn)一步的治療手段。術(shù)后常規(guī)給予止血藥物、抗生素等處理。對(duì)照組采用常規(guī)子宮下段縫合止血處理：在剖宮產(chǎn)取出胎兒并加強(qiáng)宮縮后，將子宮安全移出腹腔之外，隨后采用止血帶自后向前環(huán)繞包裹子宮體，確保骨盆漏斗韌帶與子宮血管等關(guān)鍵組織被捆綁于子宮切口下方，即子宮下段區(qū)域。然后進(jìn)行人工剝離已植入的胎盤組織。若剝離過(guò)程中出現(xiàn)活動(dòng)性出血，應(yīng)立即采取“8”字縫扎法與“補(bǔ)丁”縫合技術(shù)予以止血。若松開(kāi)止血帶后，出血狀況仍未見(jiàn)顯著改善，則需迅速調(diào)整止血策略，轉(zhuǎn)而實(shí)施雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、B-Lynch縫合術(shù)、宮腔填紗布條填塞或者宮腔水囊填塞術(shù)，或必要時(shí)進(jìn)行子宮切除止血。術(shù)后處理同觀察組。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)對(duì)比兩組產(chǎn)婦的出血情況、術(shù)中處理情況及術(shù)后恢復(fù)情況，對(duì)產(chǎn)婦對(duì)治療的滿意程度進(jìn)行了綜合評(píng)估。產(chǎn)后出血量的測(cè)定采用了紗布稱重法與容積法相結(jié)合的方式。滿意度評(píng)估采用自制問(wèn)卷，采用0～100分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中0～＜40分表示非常不滿意，40～＜60分表示不滿意，60～＜70分表示基本滿意，70～＜90分表示滿意，90～100分表示非常滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)分組資料的比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon兩樣本比較法）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)" 果

2.1 兩組出血狀況對(duì)比

觀察組產(chǎn)婦在手術(shù)過(guò)程中的出血量以及術(shù)后24小時(shí)總出血量顯著低于對(duì)照組，術(shù)后Hb值則更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中輸血情況比較

兩組術(shù)中輸血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均無(wú)因產(chǎn)后出血行子宮切除者。觀察組術(shù)中的輸血量更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組產(chǎn)婦惡露異常率、產(chǎn)褥感染率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組產(chǎn)婦術(shù)后至出院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組產(chǎn)婦對(duì)處置的滿意程度比較

觀察組產(chǎn)婦滿意程度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。見(jiàn)表5。

3 討" 論

前置胎盤的兇險(xiǎn)性并發(fā)癥，作為影響分娩安全的重要因素，最早由CHATTOPADHYAY于1993年在其研究中提出［7-8］。該并發(fā)癥特指有剖宮產(chǎn)史的孕婦，在當(dāng)前妊娠中出現(xiàn)前置胎盤，并且胎盤附著于子宮瘢痕處。相關(guān)文獻(xiàn)［9-10］顯示，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率亦呈上升趨勢(shì)。由于子宮瘢痕處蛻膜發(fā)育不全，胎盤絨毛易于侵入子宮肌層，引發(fā)胎盤植入并發(fā)癥。在剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中，若無(wú)法及時(shí)有效地控制出血，往往會(huì)導(dǎo)致難以遏制的大出血，出血量巨大。即便采取了子宮切除術(shù)，產(chǎn)婦的生命安全仍可能受到威脅［11］。目前，國(guó)內(nèi)外的研究尚未明確兇險(xiǎn)性前置胎盤的確切病因，但多數(shù)學(xué)者［12］一致認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后或多次人工流產(chǎn)術(shù)后，子宮內(nèi)膜受損，再次妊娠時(shí)，胎盤絨毛組織覆蓋原有子宮瘢痕，易侵入肌層，從而引發(fā)兇險(xiǎn)性前置胎盤及胎盤植入。孕婦在妊娠晚期，子宮韌帶松弛，宮頸軟化成熟，子宮峽部伸展，以及前置胎盤導(dǎo)致的子宮下段極度擴(kuò)張，胎盤位置剝離后下段缺乏子宮肌層，導(dǎo)致子宮下段收縮乏力，這是產(chǎn)后出血的主要原因。

在處理兇險(xiǎn)性前置胎盤的治療策略中，宮縮藥物的應(yīng)用被視為首選的止血方案。然而，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、宮腔紗布條填塞/宮腔水囊填塞、B-Lynch縫合術(shù)以及子宮動(dòng)脈栓塞等方法，作為應(yīng)對(duì)出血情況的進(jìn)一步選擇，盡管在止血方面具有一定的效果，但并未能有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)中的高出血量和子宮切除率［13］。一些研究者［14］指出，子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)能夠迅速止血。本研究采用止血帶對(duì)子宮下段血管進(jìn)行捆綁，以早期阻斷子宮血流，并結(jié)合子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)，有效壓迫子宮動(dòng)靜脈血竇。結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量以及術(shù)后24小時(shí)總出血量方面均顯著低于對(duì)照組，術(shù)后Hb值更高。在手術(shù)過(guò)程中，兩組產(chǎn)婦均未因產(chǎn)后出血而行子宮切除術(shù)，且觀察組術(shù)后至出院時(shí)間顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中，觀察組產(chǎn)婦出現(xiàn)惡露異常率和產(chǎn)褥感染率均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，觀察組產(chǎn)婦對(duì)治療的滿意程度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在本研究中，采用柔軟且較粗的止血帶對(duì)子宮下段進(jìn)行捆綁，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)15分鐘，此操作不會(huì)對(duì)血管造成損傷，并且能夠迅速恢復(fù)卵巢及子宮的血液循環(huán)，避免了缺血性壞死的發(fā)生［15］。該止血技術(shù)能夠迅速控制出血，確保手術(shù)視野的清晰度，為后續(xù)的縫合止血操作創(chuàng)造了有利條件。通過(guò)子宮下段橫行環(huán)狀縫合胎盤植入的子宮下段，可以壓迫子宮下段肌層螺旋小動(dòng)脈，阻斷子宮動(dòng)脈分支及陰道動(dòng)脈上行支的血流，從而加強(qiáng)術(shù)中的止血效果。該止血方法特別適用于缺乏血管介入治療設(shè)施及無(wú)法實(shí)施腹主動(dòng)脈下段球囊阻斷術(shù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

綜上所述，在兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)婦中，采用止血帶聯(lián)合子宮下段橫行環(huán)狀縫合技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，相較于傳統(tǒng)的子宮下段縫合止血方法，盡管兩者均表現(xiàn)出較高的術(shù)中輸血率，然而前者在止血效果方面更為顯著，并且能夠縮短術(shù)后住院時(shí)間，產(chǎn)婦對(duì)本項(xiàng)手術(shù)的滿意度較高，因此，該技術(shù)在臨床上具有推廣價(jià)值。

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［13］ "郭瑩.兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入致圍產(chǎn)期子宮切除對(duì)患者的出血量、子宮切除程度及生活質(zhì)量的影響［J］.黔南民族醫(yī)專學(xué)報(bào)，2020，33（1）：10-12.

［14］ "沙吉達(dá)木·買買提，布海力切木·阿西木. 環(huán)子宮下段縫合術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入性疾病的臨床效果研究［J］.健康女性，2022（34）：10-12.

［15］ "周仲元，王曉娟，李秀芳.腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合子宮重塑術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入療效［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2022，30（1）：189-192.

（收稿日期：2024-07-08 修回日期：2024-11-05）

（編輯：梁明佩）

基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)（培育）學(xué)科（桂衛(wèi)科教發(fā)〔2022〕4號(hào)）；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z-K20221825）

第一作者簡(jiǎn)介：劉偉武，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：危重癥孕產(chǎn)婦救治和促進(jìn)自然分娩。E-mail：1290151252@qq.com

［本文引用格式］劉偉武，曾偉蘭，徐秀英，等.止血帶聯(lián)合子宮下段橫行環(huán)狀縫合在兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入中的應(yīng)用［J］.右江醫(yī)學(xué)，2024，52（12）：1102-1106.