結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的臨床診治進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移；腹膜癌指數(shù)；腫瘤減滅術(shù)；腹腔熱灌注化療；加壓腹腔內(nèi)氣溶膠化學(xué)治療

中圖分類號(hào)：R735.3"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A"" DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.12.011

依據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer， IARC）于2020年發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，結(jié)直腸癌（colorectal cancer， CRC）的發(fā)病率在全球癌癥中位列第三，而其病死率在所有癌癥類型中居于第二位［1］。轉(zhuǎn)移至其他器官是導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者死亡的主要原因，約60%的晚期CRC患者在五年內(nèi)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移部位包括肝臟、肺部以及腹膜等，其中腹膜轉(zhuǎn)移（peritoneal metastasis，PM）僅次于肝臟，為第二大常見轉(zhuǎn)移部位［2］。結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移（colorectal cancer-peritoneal metastasis，CRC-PM）通常被認(rèn)為是由于腫瘤穿孔、腸壁全層浸潤或外科手術(shù)過程中醫(yī)源性腹腔內(nèi)播散所致。在CRC患者中，約有8%出現(xiàn)同時(shí)性PM，而20%～50%的患者會(huì)發(fā)生異時(shí)性PM，PM患者的總體生存期為6～9個(gè)月［3］，相較于其他轉(zhuǎn)移部位如肝臟或肺部，其預(yù)后最為不良。CRC-PM患者在疾病早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致早期診斷困難，而當(dāng)患者進(jìn)入腫瘤晚期，出現(xiàn)腹水、腸梗阻、癌性疼痛、全身營養(yǎng)不良等特異性臨床表現(xiàn)時(shí)，治療難度顯著增加，預(yù)后效果極差。因此，對(duì)于CRC-PM的早期診斷、精確病情評(píng)估以及規(guī)范化的綜合治療策略的研究顯得尤為關(guān)鍵。本文旨在對(duì)CRC-PM的臨床診療及其研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CRC-PM的發(fā)病機(jī)制和分子特征

1.1 CRC-PM的發(fā)病機(jī)制

“種子與土壤”理論是一種被廣泛認(rèn)可的PM理論機(jī)制，其強(qiáng)調(diào)腫瘤細(xì)胞（種子）與腹膜微環(huán)境（土壤）的相互作用是PM發(fā)生的關(guān)鍵［4］。腹膜作為一種復(fù)雜的單層間皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)（負(fù)責(zé)產(chǎn)生表面活性磷脂），由基底膜支撐，并位于結(jié)締組織層之上。其主要功能之一是作為防止包括腫瘤細(xì)胞在內(nèi)的生物大分子進(jìn)入皮下組織的有效屏障。PM過程涉及一系列連續(xù)且相互關(guān)聯(lián)的步驟。初始階段為癌細(xì)胞從原發(fā)腫瘤脫落至腹膜腔，隨后黏附于間皮表面，最終侵入腹膜下空間并進(jìn)行增殖以及新生血管的形成。近期一項(xiàng)針對(duì)癌癥特征的研究進(jìn)一步揭示了腫瘤微環(huán)境在腫瘤發(fā)生及惡性進(jìn)展中的關(guān)鍵作用。研究指出，在腫瘤微環(huán)境中，與癌癥相關(guān)的成纖維細(xì)胞脂肪酸代謝增強(qiáng)可促進(jìn)結(jié)腸癌PM的發(fā)生［5］。腹膜腔內(nèi)脫落的腫瘤細(xì)胞必須保持其轉(zhuǎn)移潛能，避免程序性細(xì)胞死亡，并具備運(yùn)動(dòng)至腹膜表面的能力，隨后能夠附著于這些表面。最終，腫瘤細(xì)胞需侵入腹膜在新環(huán)境中生存并提高增殖能力。炎癥反應(yīng)亦可能是增強(qiáng)微環(huán)境適宜腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要因素。腹膜感染可提升腫瘤細(xì)胞的遷移、侵襲及增殖能力，實(shí)驗(yàn)研究已證實(shí)驅(qū)動(dòng)這些步驟的分子與感染后釋放的炎癥細(xì)胞因子之間存在緊密聯(lián)系。例如，在CRC-PM的早期階段，已觀察到慢性炎癥模式的形成。

1.2 CRC-PM的分子特征研究

CRC-PM的分子特征研究涵蓋了基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)等多個(gè)層面?；谵D(zhuǎn)錄組、表觀基因組、遺傳、微環(huán)境和臨床特征的腫瘤相關(guān)性基因分子分類系統(tǒng)（CMS）［6］，將CRC-PM分為四種亞型：CMS1表現(xiàn)出免疫原性和高突變性；CMS2在Wnt-β-連環(huán)蛋白通路中高表達(dá)，且總生存率最高；CMS3具有代謝性癌癥表型；而CMS4癌癥具有顯著的基質(zhì)基因特征，生存率最差。值得注意的是，CMS4的預(yù)后最差，從全身化療［7］中獲益最小。CMS4的特征是TGF-β/Smad通路，最終誘導(dǎo)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT），使固定的CRC細(xì)胞失去細(xì)胞黏附，并獲得侵襲和PM的重要特性。在這方面，UBINK等人［8］證實(shí)，CMS4在原發(fā)性同步PM中顯著富集。

錯(cuò)配修復(fù)基因突變引起的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）是導(dǎo)致DNA復(fù)制過程中重復(fù)測(cè)序（微衛(wèi)星）錯(cuò)誤修復(fù)的功能缺陷。在約15%的CRC患者中檢測(cè)到MSI-H［9］。伴MSI-H的腸癌傾向于年輕患者，以近端結(jié)腸為主。病理上，MSI-H在組織學(xué)上與克羅恩病樣反應(yīng)性淋巴細(xì)胞、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞、黏液或印戒細(xì)胞相關(guān)。從分子生物學(xué)的角度來看，一些研究證實(shí)了MSI-H和BRAF突變共存。MSI-H具有良好和不良的臨床病理特征，這可能解釋了MSI-H在CRC不同階段的不同預(yù)后影響。在非轉(zhuǎn)移性CRC中，MSI-H與預(yù)后良好相關(guān)。然而，在轉(zhuǎn)移性CRC中，MSI-H患者的預(yù)后較差［10］。KIM等［11］證明，MSI-H和MSI-L/MSS對(duì)比有更高比例的PM顯著相關(guān)。

MicroRNA（miR，miRNA）是一種非編碼RNA，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)一半以上的蛋白質(zhì)編碼基因表達(dá)，在廣泛的靶點(diǎn)調(diào)控中發(fā)揮著重要作用。研究發(fā)現(xiàn)［2］，在CRC患者PM和肝轉(zhuǎn)移病灶組織中miR-99b、miR-135b呈高表達(dá)狀態(tài)，AKT蛋白升高，并與正常組織有顯著差異。這表明它們?cè)赑M和肝轉(zhuǎn)移中起著重要的作用。雖然miR-99b在原發(fā)腫瘤中表達(dá)最高，但其在肝轉(zhuǎn)移中的降低表明miR-99b可能對(duì)肝轉(zhuǎn)移有保護(hù)作用。相比之下，在PM和肝轉(zhuǎn)移中檢測(cè)到的miR-135表明，它促進(jìn)了CRC向PM和肝轉(zhuǎn)移的進(jìn)展。目前，CRC-PM分子研究在診斷和治療方面存在許多不足，近年來利用二代測(cè)序（next generation sequencing，NGS）技術(shù)，在CRC-PM［6］中新發(fā)現(xiàn)很多潛在靶向突變，如PI3KCA、AKT、LKB1、KIT、MET和ERBB2等，然而今后還需要從CRC-PM的轉(zhuǎn)錄組學(xué)或蛋白質(zhì)組學(xué)研究中探索其復(fù)雜的下游信號(hào)通路。

2 CRC-PM的診斷與腫瘤負(fù)荷的評(píng)估

2.1 CRC-PM的診斷

CRC-PM患者的早期診斷頗具挑戰(zhàn)性，易導(dǎo)致漏診或誤診。此類患者通常缺乏特異性臨床表現(xiàn)，而當(dāng)出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹痛、厭食消瘦、呼吸困難，甚至腸梗阻、大量胸腹水、消化道穿孔、出血等典型癥狀時(shí)，病情往往已至晚期。CRC-PM的診斷需綜合運(yùn)用詳盡的病史資料、相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、適宜的影像學(xué)檢查以及腹腔鏡檢查等多種檢查手段。癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）和糖類抗原19-9（CA19-9）等腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于CRC轉(zhuǎn)移的診斷及病情監(jiān)測(cè)具有重要價(jià)值，被視為CRC同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移（synchronous peritoneal metastasis， SPM）的風(fēng)險(xiǎn)因素［12］。當(dāng)這些指標(biāo)顯著升高時(shí)，通常與腫瘤病理分化差、惡性程度高、易發(fā)生轉(zhuǎn)移相關(guān)。HUANG等［13］回顧性分析了853例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)CA125是診斷CRC患者腹膜轉(zhuǎn)移的可靠臨床標(biāo)志物。另一項(xiàng)研究［10］指出，術(shù)前血清CA125水平升高的患者比正常水平的患者更有可能在3年內(nèi)發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移。然而，這些指標(biāo)并不能作為CRC-PM確診的依據(jù)，因?yàn)椴糠只颊唠m出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，但腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常。

計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是診斷腹膜轉(zhuǎn)移最常用的無創(chuàng)性方法。CT檢查對(duì)小于5 mm的病灶準(zhǔn)確性較低［12］，其診斷腹膜轉(zhuǎn)移主要依賴于大網(wǎng)膜增厚成餅樣、腸腔狹窄、腹壁結(jié)節(jié)和腹水等表現(xiàn)。然而，這些影像學(xué)特征多見于腹膜轉(zhuǎn)移后期階段。因此，CT檢測(cè)腹膜轉(zhuǎn)移雖具有一定的特異性，但其敏感性較低。研究發(fā)現(xiàn)10%～35%CT顯示腹膜轉(zhuǎn)移為陰性的CRC患者在隨后的手術(shù)中被意外地發(fā)現(xiàn)為腹膜轉(zhuǎn)移陽性；這種情況也被稱為隱匿性腹膜轉(zhuǎn)移［4］?？焖俸驮缙谧R(shí)別這些患者依然是一個(gè)重要的挑戰(zhàn)。CT掃描在腹膜轉(zhuǎn)移中的總體敏感性為43%，對(duì)病變gt;5 cm的敏感性為94%，而對(duì)病變lt;5 mm的敏感性則降低至11%。正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT）對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性分別為85%和88%，但其也受到直徑小于1 cm的病變的限制［14］。某些病理亞型（如易發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的腺癌、黏液腺癌）對(duì)18F-氟脫氧葡萄糖（18F-FDG）攝取率不高，影響PET-CT掃描在檢測(cè)這些病變中的診斷價(jià)值。據(jù)報(bào)告［15］，CRC-PM的CRC原發(fā)灶的位置和病理類型與PET/CT 參數(shù)有一定關(guān)系，直腸中高分化腺癌的腹膜癌指數(shù)（peritoneal cancer index，PCI）低于右半結(jié)腸黏液腺癌，但葡萄糖代謝指標(biāo)（SUVmax與RI）相對(duì)較高。核磁共振應(yīng)用彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）這項(xiàng)功能性成像技術(shù)時(shí)，在診斷CRC-PM時(shí)敏感性提高至97.8%，特異性達(dá)到93.2%，較CT檢查具有明顯優(yōu)越性［16］，但這項(xiàng)回顧性研究樣本量小，尚需多中心、大樣本量的臨床研究去驗(yàn)證。綜上所述，現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)在早期有效發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移方面仍存在局限。

目前，腹腔鏡檢查被認(rèn)為是診斷腹膜轉(zhuǎn)移最可靠的方法之一，因?yàn)樗粌H可以直接觀察腹腔內(nèi)情況，還能進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，被認(rèn)為是CRC-PM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于腹腔鏡手術(shù)具有侵入性且費(fèi)用較高，并有可能促進(jìn)腹腔轉(zhuǎn)移，因此僅對(duì)適宜的患者進(jìn)行操作。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院和南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院的一項(xiàng)納入622名患者的回顧性研究［4］，通過構(gòu)建個(gè)體化的預(yù)測(cè)模型篩選腹腔鏡檢查患者，該個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)模型的建立可以減少不必要的腹腔鏡探查次數(shù)，同時(shí)保持臨床隱匿性腹膜轉(zhuǎn)移的高診斷率。但這些結(jié)果需要在前瞻性研究中進(jìn)一步得到驗(yàn)證。

2.2 CRC-PM腫瘤負(fù)荷的評(píng)估方法

根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)腹膜腫瘤專委會(huì)制定的《結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(shí)（2022年版）》［17］，腹膜癌指數(shù)（peritoneal cancer index，PCI）作為評(píng)估腫瘤負(fù)荷的常用方法，已被廣泛應(yīng)用于全球范圍。PCI將腹腔劃分為13個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域依據(jù)腹膜轉(zhuǎn)移瘤的大小進(jìn)行0至3分的評(píng)分，總計(jì)分上限為39分。西班牙Fernando教授及其研究團(tuán)隊(duì)對(duì)同時(shí)性或異時(shí)性PM的CRC手術(shù)患者進(jìn)行了研究。發(fā)現(xiàn)晚期腫瘤患者（pT4和pN2）或PCI評(píng)分較高（20/39）的患者更易出現(xiàn)同時(shí)性PM，而中期患者（pT3N）或PCI評(píng)分為11～20分的患者更易出現(xiàn)異時(shí)性PM［18］。此外，腹膜疾病嚴(yán)重度指數(shù)（peritoneal surface disease severity score，PSDSS）也是一個(gè)重要的評(píng)估體系，該體系由患者癥狀、PCI計(jì)分、原發(fā)腫瘤組織病理學(xué)三項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成。根據(jù)三項(xiàng)指標(biāo)分別計(jì)分，累計(jì)總分后劃分為四個(gè)級(jí)別：Ⅰ級(jí)（2～3分）、Ⅱ級(jí)（4～7分）、Ⅲ級(jí)（8～10分）、Ⅳ級(jí)（gt;10分）。腫瘤減滅程度（CC）評(píng)分反映了手術(shù)切除的徹底程度，其中CC-0分表示無肉眼可見的腫瘤殘存；CC-1分表示術(shù)后殘余癌結(jié)節(jié)最大直徑＜ 0.25 cm；CC-2分表示殘余癌結(jié)節(jié)最大直徑為0.25～2.5 cm；CC-3分表示殘余癌結(jié)節(jié)最大直徑gt;2.5 cm或癌灶手術(shù)無法切除。CC0～1分為完全性CRS，CC2～3分為不完全性CRS。上述各種評(píng)分系統(tǒng)在PM的診斷與治療中各有其優(yōu)勢(shì)與局限性，總體而言，合理的評(píng)估是進(jìn)行后續(xù)正規(guī)治療的基礎(chǔ)。

3 CRC-PM的治療及預(yù)后

PM曾被視為CRC晚期的一種全身轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，治療選擇有限，通常只能進(jìn)行姑息性治療。對(duì)于轉(zhuǎn)移性CRC，推薦的化療方案包括XELOX、FOLFOX、FOLFIRI、FOLFOXIRI等。接受全身化療的CRC-PM患者中位生存期為12個(gè)月，而應(yīng)用FOLFOX或FOLFIRI方案的患者5年生存率僅為4%。基于KRAS狀態(tài)，在輔助化療方案中加入抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）抗體（如貝伐珠單抗）或抗表皮生長(zhǎng)因子（EGFR）抗體（如西妥昔單抗或帕尼單抗）等分子靶向藥物，生存率可提升至32%［18］。然而，隨著對(duì)CRC基礎(chǔ)研究和診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，國內(nèi)外專家逐漸認(rèn)識(shí)到，當(dāng)CRC僅限于腹膜這一單一轉(zhuǎn)移部位時(shí)，應(yīng)視為局部病變，根據(jù)患者病情采取更為積極的治療策略。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（CRS）與腹腔熱灌注化療（HIPEC）的聯(lián)合應(yīng)用，通過協(xié)同作用優(yōu)化腫瘤破壞機(jī)制，可能提高腹膜惡性腫瘤患者的生存率，成為近年來治療CRC-PM的推崇方案。

CRS是一種復(fù)雜的手術(shù)，其目的是盡可能切除肉眼可見的腹膜及腹盆腔內(nèi)腫瘤組織，實(shí)現(xiàn)無肉眼可見腫瘤殘余，必要時(shí)需進(jìn)行聯(lián)合多臟器切除。與不完全性CRS相比，完全性CRS的預(yù)后更佳，因此手術(shù)醫(yī)師應(yīng)盡可能實(shí)施完全性CRS。ELIAS領(lǐng)導(dǎo)的法國結(jié)直腸外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展了一項(xiàng)試驗(yàn)，將CRS后的患者隨機(jī)分為全身化療對(duì)照組（5-氟尿嘧啶，5-FU）和腹腔化療實(shí)驗(yàn)組（絲裂霉素C）。盡管該試驗(yàn)因患者招募失敗而提前終止，但兩組患者2年總生存率均意外地高，達(dá)到60%，遠(yuǎn)高于僅接受全身化療時(shí)的10%，這一結(jié)果震驚了醫(yī)學(xué)界。盡管ELIAS的試驗(yàn)被認(rèn)為失敗，但它為CRC-PM患者的CRS療效和益處提供了依據(jù)［19］。一項(xiàng)近10年的回顧性分析證實(shí)，對(duì)于CRC-PM患者行CRS能夠改善患者預(yù)后，且相對(duì)于非手術(shù)治療患者，能夠行完全性CRS的患者總體生存（OS）明顯更優(yōu)［20］。法國DUMONT等的研究發(fā)現(xiàn)，CRC-PM患者行全身新輔助化療與腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的間隔時(shí)間是影響患者OS的重要因素，若新輔助化療結(jié)束后超過6周再行手術(shù)治療，患者OS降低［21］。

HIPEC是將熱療與化療相結(jié)合的治療方式，在腹腔灌洗液中加入化療藥物并加熱至設(shè)定溫度，恒溫藥液持續(xù)循環(huán)灌注到患者腹腔，熱療與化療產(chǎn)生協(xié)同作用，利用正常組織細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞對(duì)溫度敏感性的差異，殺傷腫瘤細(xì)胞，最終達(dá)到預(yù)防和治療PM的目的。CRS和HIPEC作為治療各種PM的核心治療技術(shù)系統(tǒng)，在全球范圍內(nèi)得到積極推廣，并已成為PM患者的標(biāo)準(zhǔn)治療策略。來自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和最近更新的Meta分析的相對(duì)可靠證據(jù)表明，CRS聯(lián)合HIPEC可以改善部分患者的腫瘤預(yù)后［6］。荷蘭的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究也證實(shí)，實(shí)驗(yàn)組（CRS聯(lián)合HIPEC及全身化療）與對(duì)照組（姑息性手術(shù)聯(lián)合全身化療）相比，實(shí)驗(yàn)組的生存期顯著優(yōu)于對(duì)照組［22］。然而，在一項(xiàng)多中心隨機(jī)Ⅲ期試驗(yàn)中［20］，CRS+HIPEC（奧沙利鉑）組（中位生存41.7個(gè)月；95% CI 36.2～53.8）和CRS單獨(dú)組（中位生存41.2個(gè)月；95% CI 35.1～49.7；P=0.99），而CRS+HIPEC組術(shù)后晚期并發(fā)癥更常見。這些發(fā)現(xiàn)表明，單獨(dú)CRS可能是治療結(jié)直腸PM的基礎(chǔ)治療策略。但上述研究中也未明顯表現(xiàn)出HIPEC的劣效性，與全身化療相比，腹腔內(nèi)化療對(duì)腫瘤細(xì)胞提供更強(qiáng)的化療藥物濃度，全身毒性更低。當(dāng)應(yīng)用HIPEC時(shí)，其腫瘤殺傷效果是全身化療的20～50倍［23］。近期的一個(gè)報(bào)道亦證實(shí)CRS聯(lián)合HIPEC治療方式可顯著改善患者的生存及預(yù)后［24］。常用于CRC-PM腫瘤的化療藥物包括奧沙利鉑、絲裂霉素、雷替曲塞和洛鉑等，腹膜內(nèi)化療藥物種類繁多，其中絲裂霉素是美國最常用的藥物，而奧沙利鉑在歐洲更常用。根據(jù)現(xiàn)有臨床試驗(yàn)結(jié)果，上述藥物在腫瘤并發(fā)癥與腫瘤預(yù)后方面沒有顯著差別，如何正確合理選擇腹腔灌注化療藥物，還需臨床研究進(jìn)一步探索。盡管目前國內(nèi)外大多數(shù)指南共識(shí)仍將PCI＞20作為HIPEC的禁忌證之一，但近期我國的一項(xiàng)研究表明PCI≥12分和直腸起源的CRC-PM患者，其生存獲益較少［25］。因此，在應(yīng)用CRS聯(lián)合HIPEC時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，把握手術(shù)適應(yīng)證，謹(jǐn)慎選擇CRS聯(lián)合HIPEC治療。

加壓腹腔內(nèi)氣溶膠化學(xué)治療（PIPAC）是治療CRC-PM患者的一種新方法。該技術(shù)由Reymond團(tuán)隊(duì)于2000年發(fā)明，旨在提高腹腔內(nèi)化療的療效，通過結(jié)合壓力和氣溶膠的物理性質(zhì)，在以往腹腔化療的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新。PIPAC通過腹腔鏡微創(chuàng)進(jìn)行，且是可重復(fù)的。其機(jī)理是將藥物加壓處理后以氣溶膠形式進(jìn)入腹腔，藥物可以直接接觸腹膜并作用于腫瘤細(xì)胞。與其他方式的腹腔化療相比，加壓和氣霧化可以提高組織穿透性，并使化療藥物均勻分配在腹腔［27］。經(jīng)過多次改進(jìn)，這項(xiàng)新技術(shù)逐步實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，最近的多項(xiàng)研究證實(shí)［28］了PIPAC在PM患者中的可行性、安全性和良好的耐受性。此外，該技術(shù)可以通過腹腔鏡探查對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)病情進(jìn)展進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)一步指導(dǎo)治療。PIPAC作為一種新技術(shù)，與所有新技術(shù)一樣，尚缺乏確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前大多應(yīng)用于臨床試驗(yàn)中。關(guān)于PIPAC治療方式的共識(shí)尚未達(dá)成，需要進(jìn)一步探索研究。

4 結(jié)論與展望

CRC-PM患者的生存率及預(yù)后主要取決于早期診斷和適宜的治療策略。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)與科學(xué)的進(jìn)步，深入探討CRC-PM的病理生理機(jī)制顯得尤為關(guān)鍵。本綜述旨在梳理如何有效延長(zhǎng)CRC-PM患者的生存期以及如何提升其生活質(zhì)量，這無疑為外科醫(yī)師群體帶來了新的研究課題。在持續(xù)的學(xué)術(shù)探索與臨床實(shí)踐中，我們期待未來在CRC-PM的診斷與治療領(lǐng)域取得全面的進(jìn)展。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ "SUNG H， FERLAY J， SIEGEL R L， et al. Global cancer statistics 2020： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries［J］. CA Cancer J Clin， 2021，71（3）：209-249.

［2］ "AZIRET M， GNEY ESKILER G， AKAR G ， et al. Effect of the miR-99b and miR-135b on peritoneal carcinomatosis and liver metastasis in colorectal cancer［J］. Clinics，2023，78：100271.

［3］ "劉洋，彭燾，萬源，等.經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管治療不可切除結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移所致腸梗阻的療效及預(yù)后分析［J］.中華介入放射學(xué)電子雜志，2021，9（4）：388-394.

［4］ "ZHANG Y X， QIN X S， LI Y， et al. A prediction model intended for exploratory laparoscopy risk stratification in colorectal cancer patients with potential occult peritoneal metastasis［J］. Front Oncol，2022，12：943951.

［5］ "PENG S Y， CHEN D C， CAI J， et al. Enhancing cancer-associated fibroblast fatty acid catabolism within a metabolically challenging tumor microenvironment drives colon cancer peritoneal metastasis［J］. Mol Oncol， 2021，15（5）：1391-1411.

［6］ "YAEGER R， CHATILA W K， LIPSYC M D， et al. Clinical sequencing defines the genomic landscape of metastatic colorectal cancer［J］. Cancer Cell， 2018，33（1）：125-136.e3.

［7］ "SONG N， POGUE-GEILE K L， GAVIN P G， et al. Clinical outcome from oxaliplatin treatment in stage Ⅱ/Ⅲ colon cancer according to intrinsic subtypes：secondary analysis of NSABP C-07/NRG oncology randomized clinical trial［J］. JAMA Oncol，2016，2（9）：1162-1169.

［8］ "UBINK I， VAN EDEN W J， SNAEBJORNSSON P， et al. Histopathological and molecular classification of colorectal cancer and corresponding peritoneal metastases［J］. Br J Surg， 2018，105（2）：e204-e211.

［9］ "LOCHHEAD P， KUCHIBA A， IMAMURA Y， et al. Microsatellite instability and BRAF mutation testing in colorectal cancer prognostication［J］. J Natl Cancer Inst， 2013，105（15）：1151-1156.

［10］ "BAN B， SHANG A， SHI J. Development and validation of a nomogram for predicting metachronous peritoneal metastasis in colorectal cancer：a retrospective study［J］. World J Gastrointest Oncol， 2023，15（1）：112-127.

［11］ "KIM C G， AHN J B， JUNG M， et al. Effects of microsatellite instability on recurrence patterns and outcomes in colorectal cancers［J］. Br J Cancer， 2016，115（1）：25-33.

［12］ "周雪亮，賈宏濤，邵巖飛，等.結(jié)直腸癌同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)因素分析及預(yù)測(cè)模型建立［J］.中國實(shí)用外科雜志，2022，42（4）：429-433.

［13］ "HUANG C J， JIANG J K， CHANG S C， et al. Serum CA125 concentration as a predictor of peritoneal dissemination of colorectal cancer in men and women［J］. Medicine，2016，95（47）：e5177.

［14］ "SONG X Q， LIU Z X， KONG Q Y， et al. Nomogram for prediction of peritoneal metastasis risk in colorectal cancer［J］. Front Oncol，2022，12：928894.

［15］ "孫春鋒，張丁，高艷，等.結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移瘤的18F-FDG PET/CT參數(shù)與其原發(fā)腫瘤位置及病理類型相關(guān)性分析［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2022，29（3）：383-388.

［16］ "DRESEN R C， DE VUYSERE S， DE KEYZER F， et al. Whole-body diffusion-weighted MRI for operability assessment in patients with colorectal cancer and peritoneal metastases［J］. Cancer Imaging， 2019，19（1）：1.

［17］ "中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)腹膜腫瘤專委會(huì). 結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(shí)（2022版）［J］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2022，11（4）：265-271.

［18］ "MENDOZA-MORENO F， DIEZ-ALONSO M， MATAS-GARCA B， et al. Prognostic factors of survival in patients with peritoneal metastasis from colorectal cancer［J］. J Clin Med，2022，11（16）：4922.

［19］ "CHO H J， KIM J W， KIM W R. Is cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy still beneficial in patients diagnosed with colorectal peritoneal metastasis who underwent palliative chemotherapy？［J］. Asian J Surg， 2024，47（1）：296-302.

［20］ "QUNET F， ELIAS D， ROCA L， et al. Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus cytoreductive surgery alone for colorectal peritoneal metastases （PRODIGE 7）： a multicentre， randomised， open-label， phase 3 trial［J］. Lancet Oncol， 2021，22（2）：256-266.

［21］ "DUMONT F， KEPENEKIAN V， DE FRANCO V， et al. Delaying surgery after neoadjuvant chemotherapy affects survival in patients with colorectal peritoneal metastases： a BIG-RENAPE network multicentric study［J］. Ann Surg Oncol， 2023，30（6）：3549-3559.

［22］ "VERWAAL V J， BRUIN S， BOOT H， et al. 8-year follow-up of randomized trial：cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer［J］. Ann Surg Oncol， 2008，15（9）：2426-2432.

［23］ "MANOLU B， YAVUZEN T， AKTA"S， et al. Investigation of the effectiveness of hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in experimental colorectal peritoneal metastasis model［J］. Pleura Peritoneum， 2023，8（3）：123-131.

［24］ "PASQUAL E M， LONDERO A P， ROBELLA M， et al. Repeated cytoreduction combined with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy （HIPEC） in selected patients affected by peritoneal metastases： Italian PSM oncoteam evidence［J］. Cancers，2023，15（3）：607.

［25］ "周思成，姜玉娟，張景，等.腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療治療結(jié)直腸癌異時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移的臨床療效及預(yù)后分析［J］.實(shí)用腫瘤雜志，2022，37（4）：320-326.

［26］ "REYMOND M A， HU B， GARCIA A， et al. Feasibility of therapeutic pneumoperitoneum in a large animal model using a microvaporisator［J］. Surg Endosc， 2000，14（1）：51-55.

［27］ "RAOOF M， SULLIVAN K M， FRANKEL P H， et al. Multicenter dose-escalation Phase I trial of mitomycin C pressurized intraperitoneal aerosolized chemotherapy in combination with systemic chemotherapy for appendiceal and colorectal peritoneal metastases：rationale and design［J］. Pleura Peritoneum， 2022，7（4）：169-177.

［28］ HBNER M， SOMASHEKHAR S P， TEIXEIRA FARI-NHA H， et al. Treatment response after pressurized IntraPeritoneal aerosol chemotherapy （PIPAC） for peritoneal metastases of colorectal originf［J］. Ann Surg Open， 2022，3（4）：e203.

（收稿日期：2024-10-17 修回日期：2024-11-06）

（編輯：梁明佩）

基金項(xiàng)目：安徽省衛(wèi)生健康委科研項(xiàng)目（AHWJ2021b125）；黃山市公共衛(wèi)生創(chuàng)新發(fā)展研究計(jì)劃項(xiàng)目（2023HYF-11）

第一作者簡(jiǎn)介：程騰，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：胃腸外科相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究。E-mail：cheng.teng@163.com

通信作者：方俊。E-mail：64148216@qq.com

［本文引用格式］程騰，方俊，姬彥彬，等.結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的臨床診治進(jìn)展［J］.右江醫(yī)學(xué)，2024，52（12）：1115-1119.