從“眼腎同治”談糖尿病微血管病變中醫(yī)藥防治的思路?

逄 冰,倪 青

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

“異病同治”是中醫(yī)特色,是辨證論治體系的重要組成部分。此理念用于應(yīng)對(duì)當(dāng)前2型糖尿病爆發(fā)式增長(zhǎng),臨床治療多器官受累的糖尿病微血管病變具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)和糖尿病性腎臟病(diabetic kidney disease,DKD)是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥[1],二者具有非常緊密的聯(lián)系。本文試論述DR和DKD在病機(jī)與治則治法上的相關(guān)性,為中醫(yī)藥防治糖尿病微血管并發(fā)癥“眼腎同治”提供理論依據(jù)。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DR與DKD相關(guān)性的認(rèn)識(shí)

在臨床上,DR和DKD的發(fā)生發(fā)展具有密切的聯(lián)系[2]。首先,二者具有共同的發(fā)病危險(xiǎn)因素,包括高血糖、高血壓、高血脂以及糖尿病的病程,同時(shí)DR和DKD互為彼此的發(fā)病危險(xiǎn)因素。其次,DR和DKD在患病率上具有明確的相關(guān)性。糖尿病患者已出現(xiàn)微量白蛋白尿者,DR發(fā)病率在30%以上[3],而DR的存在也增加了DKD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。此外,DR和DKD還互為疾病預(yù)測(cè)因子,具有診斷價(jià)值。一項(xiàng)薈萃分析指出,DR診斷DKD的敏感性為0.67,特異性為0.78,提示DR對(duì)診斷DKD具有特異性[5]。另一項(xiàng)研究顯示,DKD患者腎小球?yàn)V過(guò)率的下降可能預(yù)測(cè)DR的發(fā)生[6]。二者在治療上亦存在相關(guān)性,通過(guò)控制血糖、血壓以及血脂以及改善微循環(huán)可同時(shí)延緩DR和DKD的發(fā)生發(fā)展。

DR和DKD相似的發(fā)病機(jī)制主要包括以下幾點(diǎn):第一,糖基化終末產(chǎn)物的增多,可引起視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞紊亂,促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖,也促使腎小球系膜增殖和腎小球基底膜增厚,從而導(dǎo)致DR和DKD的發(fā)生。第二,蛋白激酶C激活,導(dǎo)致腎小球或腎小管基底膜增厚,促進(jìn)DKD的發(fā)生發(fā)展;同時(shí)還可導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性增加,視網(wǎng)膜血流障礙,促進(jìn)視網(wǎng)膜新生血管的生成。第三,多元醇通路的活化,可使山梨醇產(chǎn)生增多,在細(xì)胞內(nèi)堆積造成高滲狀態(tài),大量細(xì)胞外液滲入,導(dǎo)致視網(wǎng)膜、腎臟內(nèi)皮細(xì)胞水腫,使其結(jié)構(gòu)、功能受損。第四,氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)可以誘導(dǎo)視網(wǎng)膜和腎臟的微血管功能障礙及細(xì)胞凋亡,參與DR和DKD病情發(fā)展的各個(gè)階段[6-8]。DR和DKD具有相似的病理特征,均表現(xiàn)為微血管病變和微循環(huán)障礙,早期毛細(xì)血管基底膜增厚,而DR進(jìn)一步產(chǎn)生內(nèi)皮細(xì)胞增生、毛細(xì)血管閉塞、微動(dòng)脈瘤形成、新生血管形成,DKD除了毛細(xì)血管基底膜增厚外,還表現(xiàn)為腎小球系膜基質(zhì)的增多,進(jìn)而產(chǎn)生彌漫性毛細(xì)血管間的腎小球硬化[9-10]。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)眼腎同治的認(rèn)識(shí)

2.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)眼與腎生理關(guān)系的認(rèn)識(shí)

2.1.1 眼與腎均為絡(luò)脈聚集豐盈之處 在結(jié)構(gòu)上,眼與腎均屬于絡(luò)脈聚集豐盈之處?！秾徱暚幒つ繛橹翆氄摗份d“目形類丸……內(nèi)有大絡(luò)者五……中絡(luò)者六……外有旁枝細(xì)絡(luò),莫知其數(shù),皆懸貫于腦,下達(dá)臟腑,通乎血?dú)馔鶃?lái)以滋于目”[11],說(shuō)明目中絡(luò)脈眾多。腎亦為絡(luò)脈聚集之所,吳以嶺院士認(rèn)為,腎的絡(luò)脈從結(jié)構(gòu)上相當(dāng)于由腎動(dòng)脈依次分出的腎小球毛細(xì)血管網(wǎng),與絡(luò)脈縱橫交錯(cuò)、網(wǎng)絡(luò)分支的特點(diǎn)相似[12]。在功能上,眼與腎皆通過(guò)絡(luò)脈與各臟腑直接相通,發(fā)揮滲透氣血、貫通營(yíng)衛(wèi)的作用?！鹅`樞·口問(wèn)》曰“目者,宗脈之所聚也”,《靈樞·邪氣臟腑病形》言“其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[,其精陽(yáng)氣上走于目而為睛”。故目絡(luò)為聚氣血之會(huì)所,臟腑所化精氣通過(guò)絡(luò)脈上注目精,才能發(fā)揮濡養(yǎng)睛明的作用?！夺樉拇蟪伞そ?jīng)絡(luò)迎隨設(shè)為問(wèn)答》言“經(jīng)脈十二,絡(luò)脈十五,外布一身,為血?dú)庵缆芬?。其源?nèi)根于腎,乃生命之本也”[13]。腎絡(luò)的終端孫絡(luò)是發(fā)揮滲灌濡養(yǎng)與津血互換的主要場(chǎng)所,血液中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)孫絡(luò)彌散滲灌至臟腑組織,而津液回滲到脈中的同時(shí)排出血液中多余的水分及代謝廢物,從而完成分清泌濁的功能。

2.1.2 眼與腎均賴脾之精氣供養(yǎng) 脾主運(yùn)化水谷,為氣血生化之源?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論篇》云“脾脈者土也,孤藏以灌四傍者也”?！短m室秘藏·諸脈者皆屬于目論》云“夫五臟六腑之精氣,皆稟受于脾,上貫于目。脾者,諸陰之首也,目者,血脈之宗也,故脾虛則五臟之精氣皆失所司,不能歸明于目矣”[14]?！端貑?wèn)·金匱真言論篇》曰“中央黃色,入通于脾”,脾主升清,能將精微物質(zhì)升運(yùn)于目,目得脾之精氣供養(yǎng)則視物精明,胞瞼肌肉受脾之精氣營(yíng)養(yǎng),則開(kāi)合自如。腎與脾的關(guān)系更為密切,主要體現(xiàn)在先后天相互滋生與促進(jìn)上,脾主運(yùn)化水谷精微,為后天之本,腎藏先天之精,為先天之本,脾輸精氣,下注于腎,可以濡養(yǎng)腎臟,以維持腎臟藏精納氣之職,脾氣與脾陽(yáng)亦可以協(xié)助腎臟完成水液代謝功能。

2.1.3 “肝腎同源”體現(xiàn)了眼與腎的密切聯(lián)系 目為肝之外竅,足厥陰肝經(jīng)直接與目系相交,二者以“肝—足厥陰肝經(jīng)—目系—目”這一途徑相聯(lián)系。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云“腎生骨髓,髓生肝”。說(shuō)明了腎與肝通過(guò)“髓”這一介質(zhì)互相聯(lián)系。李中梓在《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》中進(jìn)一步提出“乙癸同源,腎肝同治”[15]。肝腎同居下焦,共寄相火,五行關(guān)系中,“肝腎為子母,其氣相通也”(《類經(jīng)·藏象類》)[16]。生理功能上,肝主藏血,腎主藏精,《張氏醫(yī)通·諸血門》云“氣不耗,歸精于腎而為精;精不泄,歸精于肝而化清血”[17],意指精血同源于水谷精微,肝血有賴于腎中精氣的氣化,腎精亦有賴于肝血的滋養(yǎng),精血可相互資生轉(zhuǎn)化,此為“精血同源”。肝腎精血充足,則目視精明;腎主藏精,能生腦髓,目系上屬于腦,腎精充沛,髓海豐滿,則目光敏銳。肝主疏泄,腎主封藏。肝之疏泄有度,氣機(jī)條達(dá),則可使腎之封藏有度,水液輸布代謝正常;腎之封藏有度,則可使肝臟疏泄有度,氣機(jī)暢達(dá),故可見(jiàn)肝腎在功能上互相影響[18]。

2.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)消渴眼病與消渴腎病病機(jī)相關(guān)性的認(rèn)識(shí)

消渴眼病屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”“血灌曈仁”等范疇,在《秘傳證治要訣及類方·三消》提及“三消久之,精血既虧,或目無(wú)見(jiàn)”[19]。消渴腎病多歸屬于“水腫”“尿濁”“腎勞”等范疇。《圣濟(jì)總錄·消渴門》言“消渴……久則滲漏脂膏,脫耗精液,下流胞中,與水液渾濁,隨小便利下膏凝”[20]。消渴眼病和消渴腎病均為消渴病久并發(fā)之癥,具有病程較長(zhǎng),經(jīng)久難愈,入絡(luò)入血的特點(diǎn)。此兩類疾病病因病機(jī)較為復(fù)雜,但整體來(lái)看,其實(shí)質(zhì)在于“虛”“瘀”“痰”并存。臟氣虧虛是消渴眼病與消渴腎病產(chǎn)生的始動(dòng)因素,絡(luò)脈瘀滯、痰瘀互結(jié)是消渴眼病與消渴腎病重要的發(fā)病因素與病理特征?！疤摗敝饕钙ⅰ⒏?、腎臟氣的虧虛。一方面,中醫(yī)認(rèn)為“脾胰同源”,胰島功能逐漸損傷屬于脾氣漸虛的范疇。脾氣虧虛,運(yùn)化失職,氣血生化乏源,水谷精微不能上榮于目,則目失所養(yǎng),視物不明;脾氣虧虛,不能下滋于腎,腎失封藏,則使尿濁。脾氣虧虛,運(yùn)化水液不及,水濕停聚而成痰飲,聚于目精則成黃斑水腫;脾氣虛衰,土不制水,則腎不能蒸化水液,水液蒸騰失司下輸膀胱,膀胱輸布不及,可形成水腫。另一方面,肝腎同源,一損俱損。消渴日久,腎陰虧損,水不涵木,肝失涵養(yǎng),目失濡養(yǎng)則視瞻昏渺?！躲y海精微·蠅翅黑花》云 “腎乃肝之母,腎水不能濟(jì)于肝木則虛熱……故行動(dòng)舉止,則眼中神水之中,蕩漾有黑影如蠅翅者”[21]。漸至氣陰兩虛,腎虛失于封藏,精微外泄增多,則見(jiàn)尿濁。后期則陰損及陽(yáng),脾腎兩虛,陽(yáng)氣虛衰,不能蒸騰水液,水濕潴留,泛濫肌膚而見(jiàn)水腫[22]。

“瘀”主要意指絡(luò)脈瘀滯。消渴眼病與消渴腎病具有病程較長(zhǎng),經(jīng)久難愈,入絡(luò)入血的特點(diǎn)?！鹅`樞·終始》云“久病者,邪氣入深……去其血脈”。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·論小兒抽風(fēng)不是風(fēng)》言“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀”[23],臟氣虧虛日久,血行無(wú)力且澀滯,陰虛日久及陽(yáng),血脈失于溫養(yǎng),鼓動(dòng)無(wú)力,終致絡(luò)脈瘀阻[24]。“痰”主要意指痰瘀互結(jié)。久病入絡(luò),瘀血阻滯,津液運(yùn)化輸布失常,進(jìn)而內(nèi)生痰濕,“氣屬陽(yáng),痰與血同屬陰,易于膠結(jié)凝固……氣滯則血瘀痰結(jié),氣虛則血澀少而痰凝”[25],痰瘀互結(jié)而阻于絡(luò)脈,使病情更加復(fù)雜。肝腎陰虛,瘀血阻滯于目絡(luò),發(fā)為視物模糊,或兼見(jiàn)黑影飛舞,或視物變形等;脾虛濕滯,則可見(jiàn)黃斑區(qū)水腫、滲出等。消渴日久,肝腎陰虛,氣陰兩傷,病情進(jìn)一步惡化,后期陰損及陽(yáng),可現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛,腎絡(luò)瘀阻,晚期氣虛陽(yáng)微、血行不利,可致脈絡(luò)瘀阻,出現(xiàn)乏力、尿濁、水腫等癥[26-27]。

3 “眼腎同治”的臨床應(yīng)用

消渴眼病和消渴腎病中存在共同在臟氣虛損、絡(luò)脈瘀阻、痰瘀互結(jié)的病機(jī),這為二者異病同治提供了可能,以此病機(jī)為核心可開(kāi)辟出眼腎同治的有效途徑。治療時(shí)以“虛”“瘀”“痰”為切入點(diǎn),治療當(dāng)以扶正補(bǔ)虛、活血化瘀通絡(luò)、理氣化痰為治則,采用臟腑辨證與病性辨證相結(jié)合的方法,嘗試歸納出以下六大證型與治法,僅供臨床參考。

3.1 肝腎虧虛,氣陰不足,絡(luò)脈瘀阻證

主證:腰膝酸軟,視物模糊,小便伴泡沫尿,怕熱,舌暗紅,脈弦細(xì)。治法:滋補(bǔ)肝腎,益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò)。方藥可選參芪地黃湯、左歸丸、二至丸等滋補(bǔ)肝腎,益氣養(yǎng)陰,“凡肝陰不足,必得腎水以滋之”;同時(shí)合用抵當(dāng)湯、桃紅四物湯、丹參、地龍等藥活血化瘀通絡(luò)。

3.2 脾虛濕蘊(yùn),絡(luò)脈瘀阻證

主證:乏力,視物模糊,眼瞼或下肢水腫,大便質(zhì)黏,舌胖大,邊有齒痕,苔厚膩,脈滑。治法:健脾化濕,活血化瘀通絡(luò)。方藥可選藿樸夏苓湯、三仁湯、四妙散等健脾化濕;同時(shí)合用澤蘭、益母草、車前子、絲瓜絡(luò)、路路通等藥活血利水。

3.3 脾腎氣虛,絡(luò)脈瘀阻證

主證:倦怠乏力,腰膝酸軟,小便量少,或小便頻數(shù)、混濁如脂如膏,視力減退,或有出血點(diǎn),面色萎黃,形體消瘦,舌質(zhì)淡,邊有齒痕,苔薄白而干,脈沉細(xì)。治法:益氣健脾固腎,活血化瘀通絡(luò),方藥可選參苓白術(shù)散、芡實(shí)合劑化裁,合用活血通絡(luò)藥物。

3.4 肝郁脾虛,痰瘀互結(jié)證

主證:口干,口苦,乏力,視物模糊,小便伴泡沫尿,納呆,眠差,情緒急躁,舌暗紅,有齒痕,舌下絡(luò)脈迂曲,脈弦細(xì)。治法:疏肝健脾,祛痰化瘀。方藥可選小柴胡湯、丹梔逍遙散合二陳湯等加減。

3.5 脾腎陽(yáng)虛,痰瘀互阻證

主證:畏寒,肢冷,神疲乏力,黃斑水腫,下肢水腫,腰膝酸痛,納呆,腹脹,便溏,尿頻、量多,舌質(zhì)胖大,色暗,邊有齒痕,脈沉弱。治法:溫陽(yáng)補(bǔ)腎,祛痰化瘀。方藥可選理中湯或右歸丸合抵擋湯加減。

3.6 陰陽(yáng)兩虛,絡(luò)脈瘀結(jié)證

主證:氣短乏力,視物模糊,甚至雙目失明,畏寒肢涼,面色黧黑,唇甲色淡,面目及肢體浮腫,腰酸,納呆,眠欠安,便溏,小便伴泡沫尿,舌淡胖嫩,苔白膩,脈沉細(xì)。治法:調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng),益氣活血通絡(luò)。方藥可選金匱腎氣丸合丹參、三七、水蛭、桃仁等藥物。

4 結(jié)語(yǔ)

基于“異病同治”理論,臨床上針對(duì)糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥——DR和DKD,二者具有共同的病機(jī),即“虛”“瘀”“痰”共存,臨床上可采用共同扶正補(bǔ)虛、活血化瘀通絡(luò)、理氣化痰等法則治療,這有助于發(fā)揮中醫(yī)藥整體治療的優(yōu)勢(shì),為糖尿病微血管并發(fā)癥的防治提供新的思路和途徑。