某院臨時(shí)采購(gòu)抗病毒藥品帕拉米韋的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及分析

唐倩,趙洋,楊雪琴（四川省廣元市中心醫(yī)院,四川 廣元 628000）

流行性感冒（簡(jiǎn)稱(chēng)流感）是由流感病毒引起的具有傳染性的呼吸道疾病。神經(jīng)氨酸酶抑制劑是常見(jiàn)的抗流感病毒藥物，包括奧司他韋、帕拉米韋等，能選擇性抑制病毒包膜上神經(jīng)氨酸酶的活性，阻止病毒在人體內(nèi)擴(kuò)散和復(fù)制[1]。帕拉米韋因其靜脈給藥的使用方式限制了其在臨床的應(yīng)用，口服給藥的奧司他韋成為更常用品種。臨床研究[2]表明，帕拉米韋與奧司他韋的療效與安全性相當(dāng)。流感流行期間，因奧司他韋供不應(yīng)求，某院批量臨時(shí)采購(gòu)帕拉米韋氯化鈉注射液，以緩解奧司他韋供應(yīng)不足帶來(lái)的臨床缺藥問(wèn)題。為了解帕拉米韋氯化鈉注射液的使用情況，細(xì)化臨時(shí)采購(gòu)藥品的監(jiān)管辦法，現(xiàn)對(duì)該院帕拉米韋氯化鈉注射液的醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，旨在為合理應(yīng)用抗病毒藥品和批量臨時(shí)采購(gòu)藥品提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料收集 通過(guò)合理用藥審查系統(tǒng)收集2023年3月出院患者中使用帕拉米韋氯化鈉注射液（規(guī)格：100ml:0.15g:0.9g）的病例。

1.2 方法 根據(jù)《處方管理辦法》[3]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[4]、相關(guān)指南[5-6]、藥品說(shuō)明書(shū)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]為：①臨床診斷流感：無(wú)明確流感流行病學(xué)史，符合臨床表現(xiàn)2條+輔助檢查1條；有流感流行病學(xué)史1條，符合臨床表現(xiàn)2條。②確診流感：臨床診斷流感+病原學(xué)檢查1條。部分患者臨床癥狀不明顯或只有1種臨床癥狀，在流感流行季節(jié)，即使臨床表現(xiàn)不典型，仍可考慮流感可能[1]，行病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性即可確診。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果 2023年3月該院使用帕拉米韋氯化鈉注射液的出院患者共計(jì)307例，點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑307例，點(diǎn)評(píng)率100%。其中合理醫(yī)囑299例，占比97.39%，不合理醫(yī)囑8例，占比2.61%，具體情況見(jiàn)表1-表5。

表1 不合理醫(yī)囑分類(lèi)

表2 不合理醫(yī)囑年齡分類(lèi)

表3 按照診斷標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)

表4 用法用量不合理分類(lèi)

表5 按療程分類(lèi)

2.2 分析 不合理醫(yī)囑中不規(guī)范處方4例，均因醫(yī)師的疏忽漏寫(xiě)甲型流感相關(guān)臨床診斷。用藥不適宜處方3例均為超過(guò)推薦用量，其中2例為腎功能不全未減量，另外1例因醫(yī)師看錯(cuò)藥品規(guī)格用量，超過(guò)單次給藥量的上限600mg。帕拉米韋的代謝途徑是以原型藥從腎臟排泄，腎功能不全患者可能存在血漿中藥物濃度持續(xù)增高的風(fēng)險(xiǎn)，造成腎小管壞死和影響初級(jí)免疫系統(tǒng)[7]，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提高用藥安全意識(shí)。因帕拉米韋為臨時(shí)采購(gòu)品種，無(wú)用藥經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)也未發(fā)現(xiàn)異常。超常處方中無(wú)適應(yīng)證用藥1例，臨床診斷為支氣管肺炎，病毒核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性，患者病程中明確記錄排除甲型流感診斷，卻依然使用帕拉米韋氯化鈉注射液，無(wú)相關(guān)診斷，病歷記錄與用藥矛盾，體現(xiàn)了醫(yī)師工作的不嚴(yán)謹(jǐn)與對(duì)疾病的治療方案把控不嚴(yán)格。成人不合理率高于兒童，兒童屬于特殊人群，也是極易引發(fā)醫(yī)患矛盾的群體，不合理用藥造成的后果往往更嚴(yán)重，用藥須更謹(jǐn)慎。

病毒核酸檢測(cè)不但特異性和敏感性高，而且獲得結(jié)果快，提高了醫(yī)師對(duì)病原學(xué)檢查的積極性。部分患者未做檢測(cè)或檢測(cè)結(jié)果為陰性，但檢測(cè)有一定的假陰性結(jié)果，因此即使檢測(cè)結(jié)果為陰性也不能排除流感診斷[1]。如果結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)均指向流感，又能排除其他疾病，即可臨床診斷流感。

帕拉米韋的療程推薦1-5d，重癥患者可適當(dāng)延長(zhǎng)。該院93.49%的患者療程控制在5天以?xún)?nèi)，僅有6.51%的患者療程最長(zhǎng)為9天，帕拉米韋在患者退熱之后即可停止用藥[8]，若長(zhǎng)時(shí)間使用，病毒易產(chǎn)生耐藥性，甚至可能導(dǎo)致病毒突變范圍的擴(kuò)大[9]。因此，快速緩解患者臨床癥狀，減少神經(jīng)氨酸酶抑制劑的使用時(shí)間與劑量具有重要的臨床意義。

有研究顯示，對(duì)流感病毒復(fù)制的任意階段進(jìn)行阻斷，都可以有效抑制病毒感染的發(fā)生[10]，本研究未將用藥時(shí)機(jī)納入點(diǎn)評(píng)，因部分患者入院前數(shù)日已出現(xiàn)流感相關(guān)癥狀，無(wú)法保證在出現(xiàn)流感癥狀的48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療。

3 討論

醫(yī)師需掌握藥品應(yīng)用信息，同時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亻_(kāi)具醫(yī)囑與處方。護(hù)師應(yīng)把好患者安全用藥的最后一道關(guān)，按要求核對(duì)并執(zhí)行醫(yī)囑與處方。臨床藥師需做好用藥前的宣教、用藥中的監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)及用藥后的醫(yī)囑與處方點(diǎn)評(píng)。同時(shí)，接種疫苗是預(yù)防流感最有效手段和最具成本效益的方法[5]，能間接減少抗病毒藥品緊缺問(wèn)題，同時(shí)也能減少緊急情況下啟用新藥造成的不合理應(yīng)用問(wèn)題。本次點(diǎn)評(píng)合理率較高，醫(yī)師工作的不嚴(yán)謹(jǐn)是導(dǎo)致不合理用藥的最主要原因，提高醫(yī)師的工作責(zé)任心則可以避免。臨時(shí)采購(gòu)的藥品，由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品不熟悉，更易導(dǎo)致藥物不合理使用的問(wèn)題發(fā)生。監(jiān)管所有臨時(shí)采購(gòu)藥品的工作量較大，且難以實(shí)現(xiàn)，但可以先將批量臨時(shí)采購(gòu)的藥品納入日常監(jiān)管，對(duì)其開(kāi)展首月實(shí)時(shí)監(jiān)控，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。同時(shí)，前置審方系統(tǒng)可以避免超劑量問(wèn)題的發(fā)生。

綜上所述，針對(duì)特殊情況臨時(shí)采購(gòu)量較大的藥品均可按照上述要求管理，做好各個(gè)崗位的合理用藥宣教工作，做好用藥首月實(shí)時(shí)監(jiān)控，細(xì)化臨時(shí)采購(gòu)藥品管理制度，保障患者的用藥安全。