翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合SimMan 模擬人在住院醫(yī)師ACLS非技術(shù)能力培訓中的應(yīng)用

王文靜,齊向飛,譚文君,李索妮,尚 進,郭 波

1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院外科重癥醫(yī)學科;2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院臨床技能中心;3.陜西省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科;4.西安交通大學第一附屬醫(yī)院影像科;5.西安交通大學醫(yī)學部基礎(chǔ)醫(yī)學院細胞生物學與遺傳學系,陜西 西安 710061

翻轉(zhuǎn)課堂的概念于2007年首次提出并隨后在世界范圍內(nèi)廣泛實施,其效果已在教育的各個領(lǐng)域得到證明,并對教育的變革與創(chuàng)新產(chǎn)生深遠影響[1]。與傳統(tǒng)課堂不同,翻轉(zhuǎn)課堂中的學生在課前通過自主學習獲得知識,并在課堂上依靠這些知識參與小組討論或活動。翻轉(zhuǎn)課堂強調(diào)以學生為中心的教學實踐,充分調(diào)動學生的積極性,學生學習成績和滿意度明顯提高[2-3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分,近年來提出的以勝任力為導向、以臨床實踐能力為核心的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系,保障醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量[4]。不同于以理論和操作技能為代表的技術(shù)能力,包括情景意識、任務(wù)管理、團隊合作及判斷決策等因素的非技術(shù)能力是醫(yī)師勝任力的重要組成部分[5-6],同時也被認為是臨床救治成功的關(guān)鍵因素之一[7]。心臟驟停的基礎(chǔ)生命支持和更為專業(yè)的高級心臟生命支持(advanced cardiac life support,ACLS)已經(jīng)成為醫(yī)學教育的重要組成部分。即使對于已經(jīng)熟練掌握急救知識的專業(yè)醫(yī)護人員,在巨大的心理應(yīng)激和時間壓力下,現(xiàn)場急救成功率仍然較低。近年來,翻轉(zhuǎn)課堂被逐步應(yīng)用于急診醫(yī)學的培訓,但是這一教學方法的實際效果尚不明確。目前住院醫(yī)師的急救技能培訓主要集中在胸外按壓、電除顫等單項技術(shù),但在實際救治過程中,搶救成功和影響預(yù)后的關(guān)鍵往往是非技術(shù)能力。以非技術(shù)能力為核心的評價體系在ACLS教學中至關(guān)重要[8]。ACLS是一項實踐能力極強的綜合醫(yī)學技能,僅通過臨床工作中少數(shù)心搏驟?；颊叩募本戎委焷磉_到使住院醫(yī)師充分掌握ACLS的理論和技能還存在許多限制和倫理問題。SimMan模擬人具有高度仿真性,可模擬各種情景的臨床病例,對學習者的反應(yīng)和團隊精神的變化產(chǎn)生積極的影響[9]。因此,本研究通過采用基于SimMan 模擬人的翻轉(zhuǎn)課堂教學方法,探討住院醫(yī)師高級心臟生命支持非技術(shù)能力的培訓效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為隨機單盲研究。我們將2021年1月—12月期間于西安交通大學第一附屬醫(yī)院行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的80名三年級住院醫(yī)師,通過電腦軟件將其隨機分為翻轉(zhuǎn)課堂組(n=40)和傳統(tǒng)課堂組(n=40)。表1顯示本研究學員的一般信息。兩組學員在年齡、性別及學歷等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。研究開始前,研究人員向?qū)W員介紹研究內(nèi)容,并簽署知情同意書。

表1 兩組學員的一般信息

1.2 研究方案

傳統(tǒng)課堂組教師使用PPT進行1小時理論授課。理論課程結(jié)束后,學員接受2小時以SimMan 模擬人為對象的ACLS的模擬培訓。

翻轉(zhuǎn)課堂組教師在課前3天通過電子郵件向?qū)W員發(fā)送PPT以供其提前學習;建立微信交流群,并在群內(nèi)與學員互動,督促完成課前預(yù)習;了解學員需求,并將學員提出的問題作為教學的重點和難點。授課當天針對課前疑問進行分組討論,教師總結(jié)重點和難點;在課堂上觀看ACLS的教學視頻,該視頻為美國心肺復蘇協(xié)會開發(fā)的用于教學目的的ACLS示錯模擬場景;觀看視頻后,學員以小組形式查找并糾正視頻中的錯誤,最后進行評價與自我評價并討論總結(jié)。理論課程結(jié)束后,學員同樣接受2小時以SimMan 模擬人為對象的ACLS的模擬培訓。翻轉(zhuǎn)課堂組采用基于SimMan 模擬人的翻轉(zhuǎn)課堂教學方法,強調(diào)主動學習、師生互動及討論反饋,營造多角度沉浸式學習體驗。

本研究流程圖,如圖1所示。

圖1 研究流程圖

1.3 觀察指標

培訓效果的評價指標是實踐測試得分和學生滿意度。培訓結(jié)束后,所有學員進行ACLS實踐測試,測試評分標準詳見表2,總分為100分。所有學員依據(jù)非技術(shù)能力評估量表進行非技術(shù)能力評估[7,10]。測試結(jié)束后,所有學員需填寫滿意度問卷對教學效果進行評價。包括良好課堂互動、激發(fā)學習興趣和積極性、加強團隊合作和總體滿意度等10個維度,每個維度評分設(shè)為 0～10分不等,詳見表3。

表2 測試評分表

表3 滿意度問卷

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

實踐測試中,翻轉(zhuǎn)課堂組較傳統(tǒng)課堂組在以下單項上表現(xiàn)出較高的分數(shù):正確使用除顫儀(8.5±0.3分 vs. 7.6±0.2分)、正確使用腎上腺素(8.3±0.6分 vs. 8.0±0.7分)、團隊合作(7.4±0.4分 vs. 6.8±0.6分)和總得分(81.2±0.7分 vs. 78.6±0.6分),組間差異具有統(tǒng)計學意義 (P<0.05),詳見表4。滿意度調(diào)查結(jié)果顯示翻轉(zhuǎn)課堂組學員在良好的課堂互動(8.6±1.0分 vs. 8.1±0.9分)、激發(fā)學習興趣和積極性(9.2±1.0分 vs. 7.9±0.7分)、加強團隊合作(9.0±1.2分 vs. 8.5±0.9分)和總體滿意度(83.8±1.2分 vs. 80.0±1.1分)方面優(yōu)于傳統(tǒng)課堂組,其差異均具有統(tǒng)計學意義 (P<0.05),詳見表5。

表4 ACLS實踐測試成績

表5 ACLS滿意度結(jié)果

非技術(shù)能力評估結(jié)果顯示如下,如表6所示。情景意識能力方面,翻轉(zhuǎn)課堂組合格率為85%,高于傳統(tǒng)課堂組(65%),差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);任務(wù)管理能力方面,翻轉(zhuǎn)課堂組合格率為90%,高于傳統(tǒng)課堂組(67.5%),差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);團隊合作能力方面,翻轉(zhuǎn)課堂組合格率為75%,高于傳統(tǒng)對照組(50%),差異具有統(tǒng)計學意(P<0.05);判斷決策能力方面,翻轉(zhuǎn)課堂組合格率為80%,高于對照組(50%),且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),如表7所示。

表6 ACLS非技術(shù)能力評估[n(%)]

表7 ACLS非技術(shù)能力合格率評估[n(%)]

3 討論

醫(yī)學教育的出發(fā)點和回歸點一定是學生,即以學生為中心。當前我國醫(yī)學教育的教學模式仍以課堂講授為主,缺點是形式單一,缺乏互動,只專注于獲得良好的考試成績,而忽略對非技術(shù)能力的培養(yǎng)。翻轉(zhuǎn)課堂通過將視頻、網(wǎng)絡(luò)資料等多種手段融入教學日常,形成多形式多途徑的一種綜合教學策略,從而達到更好的教學效果。提前向?qū)W生提供學習資料,供其課前自主學習;教師不再占用課堂時間來講授知識,課堂變成了教師引導,學生間互動的知識內(nèi)化和實踐過程,激發(fā)學生良好的學習主動性和積極性[11-13]。

翻轉(zhuǎn)課堂較傳統(tǒng)課堂可顯著提高學生對知識的理解能力和實踐能力。Rose等將以線上視頻和問題導向為方式的翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用于急診醫(yī)學專業(yè)住院醫(yī)師的兒童心肺復蘇培訓,結(jié)果發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂組住院醫(yī)師的測試得分和滿意度均較對照組明顯升高[14]。Megan等先前發(fā)表的一項研究比較了急診實習醫(yī)師分別接受翻轉(zhuǎn)課堂和傳統(tǒng)課堂的教學方法學習ACLS的課程,結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受翻轉(zhuǎn)課堂的學員理論測試成績明顯高于對照組[15]。Lew發(fā)現(xiàn)在急診醫(yī)學課程胸痛章節(jié)的課程中應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂教學模式,結(jié)果顯示學生和教師的滿意度均明顯升高[16]。Tan等在急診醫(yī)學實習教學中也發(fā)現(xiàn)上述相似結(jié)果[17]。然而,上述所有研究均未涉及非技術(shù)能力相關(guān)的培訓和考核。而本研究將參加ACLS培訓的高年資住院醫(yī)師隨機分為翻轉(zhuǎn)課堂和傳統(tǒng)課堂兩組。ACLS實踐測試考核結(jié)果顯示翻轉(zhuǎn)課堂組學員較傳統(tǒng)課堂組在正確使用除顫儀、正確使用腎上腺素和團隊合作這三個單項上獲得較高的分數(shù),且翻轉(zhuǎn)課堂組測試總得分更高(81.2±0.7分 vs. 78.6±0.6分),以上結(jié)果均有統(tǒng)計學意義。我們的測試評分表是按照ACLS的關(guān)鍵步驟編制而成,ACLS的成功實施不僅取決于上述任何一個特定的關(guān)鍵步驟或環(huán)節(jié),還取決于急救場景下的多步驟團隊配合綜合急救技能。ACLS不僅需要個人扎實的急救技術(shù)能力,還需要面對突發(fā)事件的良好的團隊合作、情境意識及判斷與決策等非技術(shù)能力。較傳統(tǒng)課堂組,翻轉(zhuǎn)課堂組經(jīng)過ACLS模擬培訓后在情景意識、任務(wù)管理、團隊合作及判斷決策等多個非技術(shù)能力方面合格率均明顯升高。滿意度調(diào)查顯示學員認為翻轉(zhuǎn)課堂教學法的總體滿意度更高,可以使他們獲得更好的課堂互動,能激發(fā)興趣和更好地進行團隊合作。

雖然現(xiàn)有研究普遍對翻轉(zhuǎn)課堂的教學效果持有積極的態(tài)度,但仍有一些研究發(fā)現(xiàn)其較傳統(tǒng)教學方法并沒有顯示出更好的優(yōu)勢。在一項針對本科生神經(jīng)解剖學的課程中,研究者發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)課堂相比,接受翻轉(zhuǎn)課堂教學法的學員在期末考試成績和滿意度方面未見明顯優(yōu)勢[18]。對于該結(jié)果,研究者認為神經(jīng)解剖學這一課程項目繁多且內(nèi)容晦澀,翻轉(zhuǎn)課堂可能不適合此類需要進一步強化教學的科目。另一項針對急診醫(yī)學實習學生的研究同樣發(fā)現(xiàn),翻轉(zhuǎn)課堂組學員在以多項選擇題為形式的理論測試中沒有比傳統(tǒng)課堂組的學員得到更高的分數(shù);然而,該研究中翻轉(zhuǎn)課堂組31.1%的學員未按照要求準備課前的學習內(nèi)容,所以其研究結(jié)果價值有限[19]。Chen等人對9個翻轉(zhuǎn)課堂教學法在醫(yī)學教育中的應(yīng)用效果進行了系統(tǒng)回顧,結(jié)果表明該教學方法在提高醫(yī)學知識和技能的掌握方面仍缺乏強有力的證據(jù)支持[20]。另一項研究顯示,在眼科學教學中應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂,發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂組的最終期末測試成績與對照組無顯著差異,這可能是由于傳統(tǒng)考試評估系統(tǒng)的內(nèi)在局限性所致[21]。翻轉(zhuǎn)課堂較傳統(tǒng)課堂教學方法中知識的傳遞方式發(fā)生了巨大變化,然而評估其有效性的方式并沒有得到相應(yīng)地發(fā)展。特別需要注意的是,翻轉(zhuǎn)課堂對于沒有充足學習時間的住院醫(yī)師來說是一種很有吸引力的教學方法,且學員對該教學方法的滿意度也較高。未來,關(guān)于翻轉(zhuǎn)課堂的應(yīng)用范疇、評價方式和效果,還需要進一步深入研究[22-23]。

目前關(guān)于翻轉(zhuǎn)課堂有效性的研究主要仍集中于理論測試的結(jié)果。當然理論測試是評價學生最簡單最直接的方法;然而,醫(yī)學是一門既注重理論又強調(diào)實踐的學科。因此,臨床教學一方面需要學員繼續(xù)夯實醫(yī)學基礎(chǔ)理論,另一方面更需要重視基于非技術(shù)能力的臨床勝任力的培養(yǎng)。無論是使用模擬還是在實際的臨床工作環(huán)境,我們不應(yīng)該一味地通過比較理論測試結(jié)果來評估翻轉(zhuǎn)課堂的教學效果。

我們的研究仍存在一定的局限性。首先,有效性部分內(nèi)容不夠豐富和突出。既往相關(guān)研究僅以理論測試成績和滿意度作為教學效果的評價指標,并未涉及如學員的實踐測試、非技術(shù)能力及患者的預(yù)后結(jié)局等更高層次指標。本研究通過SimMam模擬人進行ACLS模擬培訓和測試,評價指標涉及以實踐測試為代表的技術(shù)能力,基于情景意識、任務(wù)管理、團隊合作及判斷決策的非技術(shù)能力及滿意度。但由于模擬場景和時間限制,本研究無法比較患者結(jié)局和長期預(yù)后,后期需要進一步補充。其次,我們尚無法找到一種客觀的指標來衡量學員自主學習的依從性。如前所述, Heitz等人[19]的研究發(fā)現(xiàn)超過三分之一的學員無法正確且充分地進行課前準備。再次,本研究中基于SimMan 模擬人的翻轉(zhuǎn)課堂教學方法僅有3小時課程且參與人數(shù)也相對有限,而翻轉(zhuǎn)課堂教學法發(fā)揮有效性所需的最小小時數(shù)尚未明確,未來仍需要充足課時量和擴大樣本量的進一步研究來回答這些問題[24-25]。

綜上所述,翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合SimMan 模擬人教學法可以提高住院醫(yī)師的ACLS實踐測試成績和非技術(shù)能力,增加學生滿意度,在ACLS培訓中具有重要的應(yīng)用價值。