我國醫(yī)療機構(gòu)藥學門診開展現(xiàn)狀調(diào)查

楊麗娟 ，萬明媛 ，張 威 ，張宇晴 ，陸 進 ，甄健存 ， ，沈群紅 ， （.首都醫(yī)科大學附屬北京積水潭醫(yī)院藥學部，北京 00035；.清華大學公共管理學院衛(wèi)生與發(fā)展研究中心，北京 0008；3.北京大學藥學院，北京 009；.中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會，北京 00035）

藥學門診是指醫(yī)療機構(gòu)藥師在門診為患者提供用藥評估、用藥咨詢、用藥教育、用藥方案調(diào)整建議等一系列專業(yè)化藥學服務[1]。國外藥學門診開展較早且較成熟，近年來我國藥學門診也開始發(fā)展，實踐證實藥學門診在提高患者用藥安全、有效、經(jīng)濟等方面發(fā)揮了有效作用[2―3]。藥學門診的開設得到了國家政策的大力支持，國家衛(wèi)生健康委近年來發(fā)布的多份文件均提及鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開設藥師咨詢門診、合理用藥咨詢或藥物治療管理門診及藥學門診，如《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學服務模式的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕26號）、《關(guān)于加快藥學服務高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕45 號）、《關(guān)于印發(fā)加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2 號）等。為規(guī)范藥學門診建設，提升藥學服務水平，國家衛(wèi)生健康委又于2021年10月發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)藥學門診服務規(guī)范》[1]（以下簡稱《規(guī)范》）。在上述政策的支持下，各地藥學門診蓬勃發(fā)展。目前，關(guān)于我國藥學門診開展情況調(diào)查的研究較少，且已發(fā)表的研究樣本量小[4]、僅限某地區(qū)[5]或某級別醫(yī)院[6]，尚無全國范圍內(nèi)不同級別醫(yī)療機構(gòu)的大樣本調(diào)查研究，無法反映我國藥學門診的開展現(xiàn)狀和存在問題?；诖?，在中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會的組織指導下，本課題組于2023 年3 月開始對國內(nèi)31 個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）各級公立醫(yī)療機構(gòu)進行了藥學門診相關(guān)問題的抽樣調(diào)研，調(diào)查范圍廣，內(nèi)容豐富，可為相關(guān)政策制定者、醫(yī)療機構(gòu)管理者、醫(yī)務人員、患者等了解藥學門診，促進藥學門診高質(zhì)量同質(zhì)化發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查問卷的編制與檢驗

本課題組結(jié)合《規(guī)范》中的內(nèi)容，并征詢多位一線藥學人員，設計調(diào)研問卷初稿；又經(jīng)咨詢中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會的專家意見后修改問卷；抽取部分醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員進行預調(diào)研，形成最終的調(diào)查問卷。對問卷進行Cronbach信度分析，信度系數(shù)值為0.996（＞0.9），說明研究數(shù)據(jù)信度質(zhì)量高。各條目與總條目之間的相關(guān)性（corrected item-total correlation，CITC）值均大于0.4，表明問卷各題項之間具有良好的相關(guān)性。最終形成的問卷內(nèi)容包括：醫(yī)療機構(gòu)的基本情況、藥學人員的技術(shù)力量、藥學門診開展情況（是否開展、專業(yè)力量、開設類別、開設頻率、服務量）、藥學門診出診藥師的價值體現(xiàn)、藥學門診開展的主要經(jīng)驗和困難等。

1.2 調(diào)查對象與方法

本問卷為電子問卷，由中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會組織發(fā)放，調(diào)研時間為2023年3月22日－4月6日，調(diào)研對象為全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）各級公立醫(yī)療機構(gòu)藥學部/藥劑科主任或負責人，并由藥學部/藥劑科主任或負責人自行填寫，每家醫(yī)療機構(gòu)填寫1份問卷，最后由中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會組織的課題組進行問卷回收和數(shù)據(jù)清理。課題組成員絕大部分來自中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會成員單位，成員中多數(shù)為醫(yī)院藥學人員，少數(shù)為公共管理領(lǐng)域的研究人員，所有成員均熟悉藥學門診的概念，并大致了解我國藥學門診的實施情況。

1.3 質(zhì)量控制與數(shù)據(jù)處理

由課題組成員對回收的問卷進行核查、整理和數(shù)據(jù)復核，將漏答題目數(shù)量超過總數(shù) 2/3 以及前后邏輯混亂的問卷予以剔除。采用Excel 2016軟件對各項指標數(shù)據(jù)進行描述性分析；將2022年藥學門診服務量設置為觀測值（因變量），將醫(yī)療機構(gòu)級別、臨床藥師人數(shù)、藥學門診出診藥師人數(shù)、補償情況作為自變量，采用 Stata 17.0軟件進行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

本次調(diào)研共發(fā)放電子問卷1 368 份，收回有效問卷1 304份，問卷有效回收率為95.32%。有效問卷中，三級醫(yī)療機構(gòu)714 份（54.75%），二級醫(yī)療機構(gòu)454 份（34.82%），一級及其他醫(yī)療機構(gòu)136份（10.43%）。

2.1 藥學門診開展概況

1 304家醫(yī)療機構(gòu)中，有463家（35.51%）醫(yī)療機構(gòu)開展了藥學門診，藥學門診開展概況見表1。三級醫(yī)療機構(gòu)藥學門診開展率和年平均服務患者量均高于其他醫(yī)療機構(gòu)。藥學門診開設頻率為平均每周3.17 d，平均每家醫(yī)療機構(gòu)出診藥師5.99名，出診藥師中臨床藥師占絕大多數(shù)（88.68%，2 459/2 773），絕大多數(shù)（86.39%，400/463）醫(yī)療機構(gòu)的出診藥師經(jīng)過醫(yī)療管理部門備案。

表1 受訪醫(yī)療機構(gòu)藥學門診開展概況（n＝1 304）

問卷統(tǒng)計顯示，我國藥學門診的開展主要集中在三級甲等醫(yī)院，開展藥學門診的三級甲等醫(yī)院占已開展藥學門診醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的69.33%（321/463），占受訪三級甲等醫(yī)院總數(shù)的59.44%（321/540）。分析不同地區(qū)三級甲等醫(yī)院開展藥學門診的情況可以發(fā)現(xiàn)，我國東部地區(qū)（包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南）三級甲等醫(yī)院藥學門診開展率高于中部地區(qū)（包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南）和西部地區(qū)（內(nèi)蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆），但差異不大，詳見表2。

表2 不同地區(qū)三級甲等醫(yī)院藥學門診開展情況

2.2 藥學門診類別

本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，開展藥學門診的醫(yī)療機構(gòu)共開設了1 702 個藥學門診單元，平均每家醫(yī)療機構(gòu)開設的藥學門診單元為3.68個（表3）。藥學門診類型包括聯(lián)合門診和藥師獨立門診兩種。聯(lián)合門診包括?？?專病醫(yī)師藥師聯(lián)合門診和多學科聯(lián)合門診，其中?？?專病醫(yī)師藥師聯(lián)合門診的專業(yè)方向主要有抗凝、妊娠/哺乳期用藥、慢病用藥、呼吸系統(tǒng)用藥、內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥、神經(jīng)系統(tǒng)用藥、心血管系統(tǒng)用藥等，以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)師藥師聯(lián)合門診。藥師獨立門診包括藥學?？?專病門診和藥學綜合門診，以藥學?？?專病門診為主，占藥學門診單元總數(shù)的89.72%。在1 527個藥學?？?專病門診中，開設門診數(shù)量排名靠前的專業(yè)方向主要有心血管系統(tǒng)用藥（251個，16.44%）、呼吸系統(tǒng)用藥（244個，15.98%）、內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥（140 個，9.17%），婦產(chǎn)用藥（123，8.06%）、腫瘤用藥（119 個，7.79%）、慢病用藥（99 個，6.48%）等，詳見圖1。其中，心血管系統(tǒng)用藥方向開展較多的是抗凝/抗栓門診（102 個，6.68%），呼吸系統(tǒng)用藥方向開展較多的是咳喘藥學門診（128 個，8.38%）、婦產(chǎn)用藥方向開展較多的是妊娠/哺乳期藥學門診（83 個，5.44%）。此外，藥師獨立門診類型還包括互聯(lián)網(wǎng)藥學門診、上級醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)聯(lián)合藥學門診等。除了常規(guī)的藥學門診外，還有醫(yī)療機構(gòu)開設了特色藥學服務門診，如新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院開設了醫(yī)保審核門診、昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院開設了藥品分劑量門診等。

圖1 藥學?？?專病門診的專業(yè)方向分布

表3 受訪醫(yī)療機構(gòu)開設的藥學門診類別

2.3 藥學門診出診藥師的價值體現(xiàn)

本次調(diào)研中，藥學門診出診藥師的價值體現(xiàn)包括額外補償和體現(xiàn)工作量兩方面。額外補償是指針對藥學門診進行收費，或者未進行收費但醫(yī)院或藥學部門層面給予出診藥師額外的獎勵；體現(xiàn)工作量是指藥學門診工作量會納入藥師日常工作考核體系，作為績效考核內(nèi)容之一。463 家開展了藥學門診的醫(yī)療機構(gòu)中，有90 家（19.44%）醫(yī)療機構(gòu)的出診藥師有額外補償（表4）。其中，有50家（10.80%）醫(yī)療機構(gòu)的藥學門診為收費門診，集中在四川、浙江、廣東、福建等省份，但收費形式多樣：有6家醫(yī)療機構(gòu)是當?shù)卣形募?guī)定藥學門診可以單獨收費，如福建、湖北地區(qū)；有39家醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)師門診同等水平收費；其他醫(yī)療機構(gòu)則按照醫(yī)師普通門診標準收費，或僅高級職稱藥師門診收費，或僅醫(yī)師藥師聯(lián)合門診收費。有17家醫(yī)療機構(gòu)雖然未對藥學門診收費，但醫(yī)療機構(gòu)在計算藥學部門績效時會考慮藥學門診的開設績效或單獨設立藥學門診獎勵（如坐診費等）。另有23 家醫(yī)療機構(gòu)僅在藥學部門層面給予出診藥師額外獎勵。

表4 藥學門診出診藥師工作價值體現(xiàn)情況[家（%）]

2.4 開展藥學門診的主要經(jīng)驗

在開展藥學門診的主要經(jīng)驗方面（多選題），排名靠前的經(jīng)驗類別主要是重視學科建設，重視人才培養(yǎng)，與提高患者滿意度、改進服務等工作緊密聯(lián)系，詳見表5。

表5 開展藥學門診的主要經(jīng)驗[家（%）]

2.5 開展藥學門診的主要困難

對于開展藥學門診的主要困難（多選題），排名靠前的困難類型主要是補償水平低，符合要求的人才嚴重不足和醫(yī)療機構(gòu)支持力度不足，詳見表6。

表6 開展藥學門診的主要困難[家（%）]

2.6 藥學門診服務量的影響因素分析

本研究從463家開展了藥學門診的醫(yī)療機構(gòu)中剔除12 份在“2022 年藥學門診服務量”中未填寫有效數(shù)據(jù)的樣本，對其余451份樣本進行統(tǒng)計分析。以2022年藥學門診服務量為因變量，以醫(yī)療機構(gòu)級別、臨床藥師人數(shù)、藥學門診出診藥師人數(shù)、補償情況為自變量，計算得出方差膨脹系數(shù)（variance inflation factor，VIF）值為4.29（＜5），說明自變量之間不存在嚴重共線性[7]。

以2022年藥學門診服務量為因變量，以醫(yī)療機構(gòu)級別、臨床藥師人數(shù)、藥學門診出診藥師人數(shù)、補償情況為自變量，并以醫(yī)療機構(gòu)中的“一級及其他醫(yī)療機構(gòu)”和補償情況中的“無額外補償，不體現(xiàn)工作量”作為對照進行相關(guān)性分析，根據(jù)回歸分析結(jié)果，F(xiàn)＝9.32，P＜0.001，表明模型具有顯著性；R2＝0.111 9，表明自變量對因變量約有11%的解釋能力。回歸分析結(jié)果顯示，醫(yī)療機構(gòu)級別與藥學門診服務量無相關(guān)性（P＞0.05）；臨床藥師人數(shù)與藥學門診服務量呈顯著正相關(guān)（回歸系數(shù)為41.763，P＜0.01），即在其他條件一定的情況下，每增加1位臨床藥師，藥學門診服務量約增加42人次；藥學門診出診藥師人數(shù)與藥學門診服務量呈顯著正相關(guān)（回歸系數(shù)為77.067，P＜0.001），即在其他條件一定的情況下，每增加1 位出診藥師，藥學門診服務量約增加77 人次；從補償情況來看，與“無額外補償，不體現(xiàn)工作量”的醫(yī)療機構(gòu)相比，有額外補償?shù)尼t(yī)療機構(gòu)其藥學門診服務量更大（P＜0.01），詳見表7。

表7 藥學門診服務量的影響因素分析

3 討論及建議

3.1 我國藥學門診取得較大發(fā)展

鄭婷婷等[4]在2019 年2 月對我國143 家醫(yī)療機構(gòu)進行的調(diào)研顯示，藥學門診開展率為26.57%（38/143）。張昕怡等[6]在2020年對1 326家三級甲等醫(yī)院進行的調(diào)研顯示，有官方出診信息的藥學門診開展率為12.97%（172/1 326）。2021 年10 月《規(guī)范》發(fā)布后，中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會在2021 年12 月進行了一項基線調(diào)研，共調(diào)研了2 874家各級公立醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)現(xiàn)藥學門診的開展率為19.55%（562/2 874）。《規(guī)范》實施1 年多后，本項目組開展了本次調(diào)研，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，藥學門診開展率為35.51%，較之前有明顯提升，其中三級甲等醫(yī)院藥學門診開展率為59.44%。三級甲等醫(yī)院藥學門診開展率高，與其自身醫(yī)療資源配備相對完善、藥學學科發(fā)展較好、符合出診要求的人才較為充足等有關(guān)。張昕怡等[6]在2020年的研究顯示，我國東部、中部、西部地區(qū)三級甲等醫(yī)院藥學門診開展率分別是18.94%、6.75%、8.81%，東部地區(qū)的藥學門診開展率明顯高于中部和西部地區(qū)。本次調(diào)研顯示，東部、中部、西部地區(qū)三級甲等醫(yī)院藥學門診開展率分別為67.39%、49.04%、55.83%?？梢?，《規(guī)范》實施后，不同地區(qū)三級甲等醫(yī)院藥學門診開展率均有顯著提升，且地區(qū)間的差距大幅縮小。

本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)開設的藥學門診類別多樣，開設數(shù)量較多的專業(yè)方向符合《規(guī)范》中提及的常見藥學服務對象，有助于解決不同患者的用藥問題；且部分醫(yī)療機構(gòu)順應互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展趨勢，開設了互聯(lián)網(wǎng)藥學門診，方便患者線上就診；還有醫(yī)療機構(gòu)開展了上級醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)聯(lián)合藥學門診，方便社區(qū)患者轉(zhuǎn)診。本次調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，開設的藥學門診以?？?專病藥學門診為主，并與出診臨床藥師的專業(yè)方向有關(guān)，從而方便患者精準就醫(yī)，以獲得更專業(yè)的藥學服務。此外還有部分醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者需求開設了特色藥學服務門診，如醫(yī)保審核門診等。楊雪容等[8]研究證實，在醫(yī)保審核、控費和健康管理于一體的藥學門診服務模式中，藥師能在優(yōu)化患者治療方案、保障醫(yī)?；鸢踩约皽p輕醫(yī)保人員負擔等方面發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢。各醫(yī)療機構(gòu)可充分挖掘本機構(gòu)患者的需求點，開設豐富而有特色的藥學門診，提高患者就診率。

3.2 重視學科建設是藥學門診發(fā)展的關(guān)鍵要素

本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，重視學科建設是受訪醫(yī)療機構(gòu)開展藥學門診最主要的經(jīng)驗。近年來，國家衛(wèi)生健康委就轉(zhuǎn)變藥學服務模式、加快藥學服務高質(zhì)量發(fā)展等發(fā)布了一系列的政策文件，充分體現(xiàn)了國家層面對醫(yī)院藥學學科建設的重視?！兑?guī)范》的發(fā)布和不同協(xié)（學）會發(fā)布的開展藥學門診的服務規(guī)范和標準[9―12]對開展高質(zhì)量藥學門診起到了積極的推動作用?！兑?guī)范》要求，出診藥師須在本機構(gòu)醫(yī)療管理部門備案，但本次調(diào)研中，出診藥師在醫(yī)療管理部門備案的醫(yī)療機構(gòu)占比為86.39%，說明部分醫(yī)療機構(gòu)對藥學門診建設和管理重視程度不夠。此外，醫(yī)療機構(gòu)支持力度不足是開展藥學門診排名第3位的主要困難，提示今后應進一步提高醫(yī)療機構(gòu)對藥學學科建設的重視度，促進藥學門診的進一步發(fā)展。

3.3 重視人才培養(yǎng)是藥學門診發(fā)展的重要保障

本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，重視人才培養(yǎng)是受訪醫(yī)療機構(gòu)開展藥學門診的第二主要經(jīng)驗。近年來，我國在加大藥學專業(yè)招生培養(yǎng)力度、開展臨床藥師人才培養(yǎng)、開展藥學專業(yè)人才繼續(xù)教育等方面做了很多工作，尤其是國家將臨床藥師人才培養(yǎng)納入國家緊缺人才項目后，臨床藥學人才數(shù)量較之前有了明顯的提升。本次調(diào)研中，藥學門診開展的主要困難中“臨床科室不支持”僅占6.93%，說明絕大多數(shù)臨床藥師已成為治療團隊中的重要一員，獲得了醫(yī)師的認可與信任。臨床藥學人才數(shù)量和質(zhì)量的提升對于藥學門診的開展起到了人才保障的重要作用。本研究的影響因素分析也顯示，臨床藥師人數(shù)、藥學門診出診藥師人數(shù)與藥學門診服務量呈正相關(guān)。但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)療機構(gòu)仍面臨人才不足的情況。本次調(diào)研中，藥學人員占全院衛(wèi)生技術(shù)人員的占比平均為4.37%，遠低于醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定中的8%；平均每百張病床臨床藥師數(shù)量為0.85，低于三級醫(yī)院評審中每百張病床臨床藥師數(shù)量大于1的要求；出診藥師中臨床藥師占比為88.68%，未達100%。人才不足也是本次調(diào)研中醫(yī)療機構(gòu)認為藥學門診開展過程中列第2 位的困難。因此，未來須繼續(xù)加強藥學人才尤其是臨床藥學人才的培養(yǎng)，并在嚴控藥學門診出診資質(zhì)的基礎(chǔ)上，建立健全培訓與考核體制，保證出診藥師的服務能力。出診藥師也應繼續(xù)加強自身學習，不斷提升藥學門診的勝任力，并在醫(yī)患中加強宣傳，逐步提高門診的就診率和滿意度。

3.4 重視價值體現(xiàn)是藥學門診發(fā)展的持續(xù)動力

合理的價值體現(xiàn)是藥學門診良性可持續(xù)發(fā)展的必然要求。本研究的影響因素分析顯示，有額外補償與藥學門診服務量呈正相關(guān)，說明額外補償對于醫(yī)療機構(gòu)和出診藥師開展藥學門診的積極性有顯著影響。但是本次調(diào)研中進行藥學門診收費的醫(yī)療機構(gòu)占比僅10.80%，集中在三級甲等醫(yī)院，“無額外補償，不體現(xiàn)工作量”的醫(yī)療機構(gòu)占比達34.34%。補償水平低不僅是開展藥學門診最主要困難的原因之一，也是醫(yī)療機構(gòu)支持力度不足的原因之一。為鼓勵藥學門診的開展，各醫(yī)療機構(gòu)涌現(xiàn)出了多種收費方式[13]。2023 年9 月，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局、國家疾病預防控制局聯(lián)合發(fā)布的《全國醫(yī)療服務項目技術(shù)規(guī)范（2023 年版）》首次于國家層面納入藥師門診診察、處方/醫(yī)囑藥品調(diào)劑、住院患者個性化用藥監(jiān)護3個藥學服務收費項目。隨著這一文件的發(fā)布，一些地區(qū)根據(jù)當?shù)厍闆r制定了收費標準，如福建、湖南、江西、河北等地。但是目前尚沒有全國統(tǒng)一的藥學門診收費標準，且已制定收費標準的地區(qū)較少，收費標準不一，大多數(shù)為自費項目。因此，今后還應積極收集藥學門診效果評價的數(shù)據(jù)，充分體現(xiàn)藥師的工作價值。此外，雖然國內(nèi)已有不少關(guān)于藥學門診效果評價的研究[3]，但是多數(shù)研究質(zhì)量不高，因此未來還須開展高質(zhì)量的隨機對照試驗和衛(wèi)生技術(shù)評估工作，對藥學門診干預效果進行驗證，為相關(guān)決策部門制定收費標準和醫(yī)保報銷政策提供參考，也為醫(yī)療機構(gòu)制定績效考核方案提供支持。

4 結(jié)語

藥學門診是一種新型的藥學服務模式，在提高患者藥物治療效果、減少用藥風險、節(jié)約醫(yī)療資源等方面發(fā)揮著重要作用。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，近年來藥學門診得到了較大的發(fā)展，藥學門診開展率較前有顯著提升，門診類別多樣，能滿足不同患者的就診需求。重視學科建設、人才培養(yǎng)和出診藥師價值體現(xiàn)是促進藥學門診發(fā)展的主要影響因素，今后政府管理部門、醫(yī)療機構(gòu)須進一步加強臨床藥學學科建設和人才培養(yǎng)，重視出診藥師的價值體現(xiàn)，促進藥學門診可持續(xù)健康發(fā)展。需要說明的是，本問卷由中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會的各省級委員組織發(fā)送并管理問卷的填寫進度，以保證盡量覆蓋全國各地，但在實際發(fā)放中，也存在個別省份的樣本數(shù)相對不足等問題，因此本研究所得結(jié)論可能不夠全面。后續(xù)本課題組將持續(xù)關(guān)注我國藥學門診開設情況，開展更大樣本的研究，為我國藥學門診建設提供參考。