肖泓教授從伏痰論治慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)

史永祿 張庭瑞 凹四平 王勤 肖泓

摘要：肖泓教授在治療慢性咳嗽方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)該病的病機(jī)傳變及臨床特點(diǎn)，導(dǎo)師十分重視伏痰致咳，并結(jié)合表里之辨將慢性咳嗽分為“慢性咳嗽急性加重期”和“慢性咳嗽持續(xù)期”。慢性咳嗽急性加重期以“風(fēng)寒”引動(dòng)“伏痰”為主，病機(jī)屬于“風(fēng)寒束肺，痰飲內(nèi)蘊(yùn)”，急當(dāng)“解表散寒，宣肺祛痰”；慢性咳嗽持續(xù)期，主因“肺脾兩虛”及“伏痰不化”，治以“補(bǔ)肺健脾，宣肺化痰”。

關(guān)鍵詞：慢性咳嗽；伏痰；分期論治；肖泓教授；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R256.11

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2024）01-0001-05

咳嗽既可以是肺系疾病的一個(gè)非特異性的癥狀，同時(shí)也可以是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的疾病名稱。咳嗽在中醫(yī)里一般是指由于感受外邪和（或）臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致的肺失宣肅，肺氣上逆從而引起咳嗽做聲、咳吐痰液的病癥。目前慢性咳嗽在臨床上一般是指以咳嗽為唯一或主要癥狀，病程通常>8周，且普通胸片未見特殊異常的呼吸系統(tǒng)疾病。而慢性咳嗽的常見的疾病譜主要包括如下：上氣道咳嗽綜合征、胃食道反流性咳嗽、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、嗽變異性哮喘及變應(yīng)性咳嗽等。綜合有關(guān)文獻(xiàn)及流調(diào)報(bào)道，我國(guó)當(dāng)前成人慢性咳嗽患病率在2.0%～28.3%之間，這不僅影響患者身心健康，而且也給患者的家庭及社會(huì)帶來嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與醫(yī)療負(fù)擔(dān)。針對(duì)慢性咳嗽，目前常規(guī)的西藥治療效果不滿意，還存在部分濫用抗生素和鎮(zhèn)咳藥等情況。而中醫(yī)治療咳嗽講究辨證論治及標(biāo)本兼治，相對(duì)西藥的治療簡(jiǎn)效便廉且不良反應(yīng)少，故中醫(yī)在治療慢性咳嗽有自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

肖泓教授系云南中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，云南省中醫(yī)醫(yī)院肺病科主任，吳氏扶陽(yáng)學(xué)派吳生元教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，云南省“萬(wàn)人計(jì)劃”名醫(yī)，從事臨床、科研工作30余年，具有深厚的中醫(yī)功底，特別是對(duì)慢性咳嗽有者自己獨(dú)到的見解，并在臨床上取得較為良好的療效。筆者有幸隨導(dǎo)師門診學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將導(dǎo)師治療慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)做如下總結(jié)。

1 伏痰致咳的源流

伏邪，又稱伏氣，有廣義與狹義之分，狹義伏邪為明清溫病學(xué)家所言之伏氣溫病，屬于一類特殊的傳染性疾??；廣義之伏邪為潛藏于人體內(nèi)伏而未發(fā)之邪氣。而其中伏痰屬于廣義伏邪中的一種，特指的是藏于體內(nèi)伏而未發(fā)之痰邪。伏邪致咳的思想肇端于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“秋傷于濕，冬生咳嗽”。到東漢時(shí)期有了伏痰致咳的具體認(rèn)識(shí)，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》指出：“膈上有痰，喘滿咳吐……必有伏飲”。至明清時(shí)期有了更為詳細(xì)的描述，如雷豐在其《時(shí)病論·痰嗽》云：“稍感寒氣，初客皮毛，漸入于肺，肺氣上逆，則潛伏之濕痰，隨氣而逆，遂成痰嗽之病矣”。故人體在秋季感受痰濕之邪，伏而為發(fā)，化為伏痰，至冬季受外界風(fēng)寒邪氣引動(dòng)而發(fā)展為咳嗽，為后世的醫(yī)家伏痰致咳奠定理論基礎(chǔ)。

而導(dǎo)師結(jié)合古代醫(yī)家典籍及自身臨床實(shí)踐，對(duì)于臨床慢性咳嗽的有自己的認(rèn)識(shí)，伏痰致咳不拘泥于經(jīng)典中的秋冬之季節(jié)，而是四季有伏痰產(chǎn)生，伏痰于肺，均可導(dǎo)致慢性咳嗽，若外受風(fēng)寒之邪，則可致慢性咳嗽急性加重。

2 從伏痰討論慢性咳嗽的發(fā)病機(jī)制

慢性咳嗽多歸屬于中醫(yī)“久咳”、“頑咳”或“難治性咳嗽”等范疇，伏痰于肺是其處于慢性咳嗽持續(xù)期之根源，肺脾兩虛是伏痰產(chǎn)生的根本，而外受風(fēng)寒之邪以引動(dòng)伏痰是其急性加重的常見誘因，導(dǎo)致肺失宣肅，肺氣上逆，發(fā)為慢性咳嗽急性加重。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)及病機(jī)傳變特點(diǎn)，導(dǎo)師認(rèn)為慢性咳嗽可以分為慢性咳嗽急性加重期和慢性咳嗽持續(xù)期。慢性咳嗽急性加重期責(zé)之“外邪”和“伏痰”，而《古今醫(yī)徹》云：“六淫之中，風(fēng)寒由易犯”，則外邪中“風(fēng)寒”容易困屬于肌表而引動(dòng)“伏痰”，合而為病，發(fā)為慢性咳嗽急性加重，病機(jī)總括為“風(fēng)寒束肺，痰飲內(nèi)蘊(yùn)”；慢性咳嗽緩解期責(zé)之于“伏痰”與“肺脾不足”，病機(jī)屬于“肺脾兩虛，伏痰不化”。而本病病性總屬“本虛標(biāo)實(shí)”。

2.1 肺脾兩虛為伏痰致慢性咳嗽之本 《內(nèi)經(jīng)·咳論》云：“此皆聚于肺，關(guān)于胃”，而《雜病源流犀論》指出：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，故慢性咳嗽的產(chǎn)生與肺脾功能失調(diào)相關(guān)。《素問·經(jīng)脈別論》指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精。上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，故人體的水液代謝與肺脾關(guān)系尤為密切，若肺脾功能健運(yùn)，則無(wú)痰飲內(nèi)生。李中梓在《證治匯補(bǔ)·痰證》云：“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”，若肺脾功能失常，則會(huì)導(dǎo)致痰飲不斷產(chǎn)生，痰飲伏而未發(fā)，日久則形成內(nèi)生之伏痰。而伏痰上漬于肺，則導(dǎo)致咳嗽發(fā)生，如《時(shí)疫論·痰嗽》云：“……則潛伏之濕痰，隨氣而逆，遂成痰嗽之病矣”。綜上，可見伏痰的產(chǎn)生與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，若肺脾臟腑功能失調(diào)，水液代謝障礙，伏痰不斷產(chǎn)生，則伏痰隨氣機(jī)升降至肺，肺宣肅失常，肺氣上逆，從而導(dǎo)致慢性咳嗽。

導(dǎo)師亦認(rèn)為肺脾臟腑功能失常，容易造成人體水液代謝障礙，產(chǎn)生源源不斷之伏痰，伏痰搏結(jié)于肺絡(luò)，則導(dǎo)致慢性咳嗽病深不解，故導(dǎo)師主張慢性咳嗽“五臟六腑皆令人咳，而肺脾為主”。因此，肺脾兩虛為伏痰致慢性咳嗽之本。

2.2 伏痰受外邪引動(dòng)而發(fā)為慢性咳嗽急性加重 慢性咳嗽中，引動(dòng)伏痰的外邪以風(fēng)寒多見，如《內(nèi)經(jīng)·風(fēng)論》指出：“風(fēng)為百病之長(zhǎng)，至其變化，乃為他病也”，《內(nèi)經(jīng)·咳論》云：“五臟各以其治時(shí)感于寒則受病，微則咳”，《素問·玉機(jī)真藏論篇》提出：“今風(fēng)寒客于人……弗治，病人舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣”。而近來也有醫(yī)家也認(rèn)為，風(fēng)寒在慢性咳嗽中較為常見，如程煜等在一項(xiàng)以200例慢性咳嗽相關(guān)的證型分析中，最常見的證型為風(fēng)寒襲肺之證；張值剛等則在一項(xiàng)調(diào)查研究高原性慢性咳嗽中醫(yī)辨證分型中，同樣也發(fā)現(xiàn)風(fēng)寒襲肺最為常見。故風(fēng)邪為六淫邪氣導(dǎo)致咳嗽急性發(fā)作的先導(dǎo)，常與寒邪兼夾合而傷肺則引發(fā)咳嗽暴作。而對(duì)于慢性咳嗽的患者，內(nèi)有伏痰，若外感于風(fēng)寒之邪，風(fēng)邪開腠理，寒邪困肌表，則風(fēng)寒束肺，在其衛(wèi)表不和的基礎(chǔ)上引動(dòng)伏痰，導(dǎo)致肺氣上逆加重，極易出現(xiàn)慢性咳嗽的急性加重。

吳泳昕等亦認(rèn)為慢性咳嗽急性加重，以風(fēng)寒邪氣為主要誘因。慢性咳嗽若風(fēng)寒束肺而引動(dòng)伏痰，常表現(xiàn)為患者咳嗽咳痰加重，兼有惡寒發(fā)熱、頭身酸痛、時(shí)有噴嚏、鼻塞流清涕或脈浮等表證癥狀，刻下患者以表證為所急所苦，風(fēng)寒外束，形成慢性咳嗽急性加重。故風(fēng)寒邪氣犯肺，引動(dòng)伏痰，肺失宣肅進(jìn)一步加重，形成慢性咳嗽急性加重期風(fēng)寒束肺、痰飲內(nèi)蘊(yùn)的基本病機(jī)。

2.3 伏痰不化為慢性咳嗽遷延難愈之標(biāo) 近來醫(yī)家提出痰飲可以分為有形之痰飲和無(wú)形之痰飲，雖然臨床上部分病人表現(xiàn)為干咳，沒有咯痰之癥狀，沒有顯現(xiàn)出有形之痰飲，但是兼有眩、悸、嘔、痞、脹或舌苔膩等皆可以認(rèn)為是從無(wú)形之痰飲泛化為有形之痰飲。而這些有形無(wú)形之痰飲停聚于肺脾之間，日久并可以轉(zhuǎn)化為有形無(wú)形之伏痰。因此，慢性咳嗽無(wú)論干咳、濕咳，伴有眩、悸、嘔、痞、脹或舌苔膩等癥狀，皆可以認(rèn)為是有形或無(wú)形之伏痰的表現(xiàn)?！夺t(yī)門法律·論脾胃》云：“水谷津液不行即停聚為痰飲”，而《證治類裁·痰飲》曰：“痰則隨氣升降……在肺則咳”，故痰飲不化，形成伏痰，升降至肺則咳，若伏痰不除，則咳嗽久病不愈，故伏痰不化伴隨慢性咳嗽的始終。

肖泓教授亦認(rèn)為咳嗽必有存在形之伏痰或無(wú)形之伏痰，或兩者兼而有之，而慢性咳嗽常為有形之伏痰與無(wú)形之伏痰常常相兼為病。同樣導(dǎo)師在總結(jié)吳生元教授治療咳嗽病總結(jié)經(jīng)驗(yàn)中，無(wú)論干咳、濕咳的處方均可見二陳之方，故導(dǎo)師“治咳不離二陳”，與《醫(yī)方集解》云：“治痰通用二陳”異曲同工。而黃詩(shī)悅通過數(shù)據(jù)挖掘總結(jié)導(dǎo)師治療慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽為“痰飲內(nèi)伏，兼夾他邪”。總之伏痰不化為伴隨咳嗽的發(fā)生發(fā)展，而慢性咳嗽則均有伏痰為患，可見有形無(wú)形之伏痰相兼為病，故形成慢性咳嗽始終都存在伏痰內(nèi)蘊(yùn)的的基本病機(jī)。而伏痰內(nèi)蘊(yùn)為肺脾虛之果而非因，則有形、無(wú)形之伏痰為慢性咳嗽產(chǎn)生之標(biāo)。

3 分期論治

對(duì)于慢性咳嗽的治療方面，導(dǎo)師推崇“有表證者急當(dāng)解表，里證者細(xì)分標(biāo)本虛實(shí)以補(bǔ)虛泄實(shí)”等治療原則，主張表里分期論治?？人杂盟幰孕螢橹鳎∑橐?，治肺不離溫，理肺勿忘痰。

3.1 慢性咳嗽急性加重期 慢性咳嗽急性加重期以表實(shí)證為主，主要病機(jī)為“風(fēng)寒束肺，痰飲內(nèi)蘊(yùn)”，主張從“風(fēng)寒”及“伏痰”論治，以“解表散寒，宣肺祛痰”為治法，散外束肺衛(wèi)之風(fēng)寒，內(nèi)除有形或無(wú)形之伏痰，使表證從外而解，內(nèi)生之痰得化，則在里之肺氣得以宣降，故咳嗽自止。選方為柴葛桂枝湯，具體藥味如下：滇柴胡15 g，粉葛20 g，桂枝20 g，荊芥15 g，防風(fēng)15 g，陳皮10 g，茯苓15 g，法半夏15 g，細(xì)辛15 g，麻黃15 g，炒苦杏仁10 g，羌活15 g，石菖蒲10 g，生姜15 g，甘草10 g，大棗10 g。

方義分析：君藥以麻黃、桂枝、細(xì)辛解表散寒，滇柴胡、粉葛解肌退熱且可以防止邪傳入里；臣藥以陳皮、茯苓、法半夏等健脾燥濕化痰，以絕生痰之源；佐藥以生姜、大棗、石菖蒲以益營(yíng)助衛(wèi)，羌活、荊芥、防風(fēng)解表祛風(fēng)，炒苦杏仁配麻黃以宣降肺氣；使藥甘草調(diào)和諸藥。

臨證化裁：鼻塞者，佐以通鼻，加以辛夷、蒼耳子等；咽癢者，利咽止癢為先，加蟬蛻，僵蠶；咽痛者，利咽止痛為上，加用牛蒡子、訶子等。

3.2 慢性咳嗽持續(xù)期 慢性咳嗽持續(xù)期以肺脾兩虛本虛，兼有伏痰內(nèi)泛為標(biāo)實(shí)，分本虛標(biāo)實(shí)，治療主從“肺脾兩虛”及“伏痰不化”入手，治以“補(bǔ)肺健脾，宣肺化痰止咳”，補(bǔ)肺胃之虛以恢復(fù)臟腑功能而治本，兼以祛痰以除臟腑之病理產(chǎn)物而治標(biāo)，使痰邪得除，肺氣得宣肅，咳自止。常用方以標(biāo)實(shí)痰飲為主選杏蘇二陳湯，本虛肺脾虛為主選方玉屏風(fēng)桂枝二陳。

3.2.1 杏蘇二陳湯 南沙參30 g，麥門冬15 g，炒苦杏仁10 g，紫蘇梗10 g，桂枝20 g，陳皮10 g，茯苓15 g，法半夏15 g，蜜麻黃15 g，細(xì)辛6 g，蜜遠(yuǎn)志10 g，炙款冬花15 g，公丁香10 g，石菖蒲10 g，生姜10 g，大棗10 g，甘草10 g。

方義分析：君藥以炒苦杏仁、蜜麻黃、紫蘇梗宣降肺氣而止咳；臣藥以陳皮、茯苓、法半夏等健脾燥濕化痰飲，以杜生痰之源，南沙參、麥門冬固護(hù)肺陰，并防諸藥溫燥傷陰；佐藥以細(xì)辛、桂枝、生姜溫肺化痰飲，公丁香、桂枝、石菖蒲、生姜溫胃化痰濕，炙款冬花、蜜遠(yuǎn)志以豁痰止咳，大棗和中補(bǔ)益；使藥甘草調(diào)和諸藥。

臨證化裁：咳甚者，佐以止咳，加用炙紫菀、旋覆花、姜厚樸等；喘甚者，輔以平喘，加用紫蘇子、旋覆花、姜厚樸等；伴胸悶者，寬胸為要，加用黃連、蜜瓜蔞皮等；咽癢者，利咽為上，加用蟬蛻、僵蠶；痰多者，化痰為要，加用導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)之藥積雪草；反酸燒心者，降胃氣為先，加之代赭石、旋覆花、姜厚樸等。

3.2.2 玉屏風(fēng)桂枝二陳 黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，防風(fēng)15 g，桂枝20 g，白芍15 g，陳皮10 g，茯苓15 g，法半夏15 g，蜜麻黃15 g，細(xì)辛6 g，炒苦杏仁10 g，蜜遠(yuǎn)志15 g，炙款冬花15 g，公丁香15 g，桔梗10 g，五味子10 g，石菖蒲10 g，甘草10 g，大棗10 g，生姜10 g。

方義分析：君藥以玉屏風(fēng)加桂枝湯合方以益衛(wèi)固表，調(diào)和陰陽(yáng)；臣藥以蜜麻黃、炒苦杏仁等宣肅肺氣而止咳，陳皮、茯苓、法半夏等健脾化痰燥濕，以絕生痰之源；佐藥以蜜遠(yuǎn)志、款冬花、五味子、甘草等豁痰止咳，細(xì)辛、桂枝、生姜溫肺化痰飲，公丁香、桂枝、石菖蒲、生姜溫胃化痰濕；使藥桔梗為諸藥之舟楫，能載全方之藥性以至肺。

臨證化裁：咳甚者，輔以止咳，加用蜜紫菀、旋覆花、姜厚樸等；喘甚者，佐以平喘，加用紫蘇子、旋覆花、姜厚樸等；伴胸悶者，佐以寬胸，加用黃連、蜜瓜蔞皮等；咽癢者，利咽為上，加用蟬蛻/僵蠶；胃虛寒明顯者，溫中為要，加用砂仁或豆蔻；痰多者，佐以化痰，加用導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)之藥積雪草；反酸燒心者，輔以降胃氣，加之代赭石、旋覆花、姜厚樸等；考慮特稟質(zhì)者，祛風(fēng)止敏為要，去蜜遠(yuǎn)志、炙款冬花、公丁香、五味子等止咳之品，加用辛夷、荊芥、蛇床子、地膚子、蟬蛻、刺蒺藜、木蝴蝶、茵陳等。

4 典型病案

患者李某某，女，31歲，2022年4月1日就診，患者自訴3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白色痰，量少易咳出，常在受涼或聞及刺激性氣味后咳嗽明顯，無(wú)惡寒發(fā)熱、喘息等不適，遂自行間斷口服“阿莫西林、復(fù)方甲氧那明及川貝枇杷膏”后咳嗽稍減。期間患者咳嗽間斷發(fā)作，繼服上述之藥，病情亦反復(fù)。1周前患者受涼后咳嗽較前加重，呈陣發(fā)性咳嗽，咳少量白黏痰，怕冷明顯，偶有受涼后噴嚏，伴有全身肌肉痠軟、咽痛及咽癢等不適，無(wú)胸悶喘息，納稍差眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔白稍膩，脈浮滑。既往史：無(wú)特殊。查體：T36.4℃，神清，精神稍差，咽部充血，無(wú)扁桃體腫大，聽診雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。輔助檢查：新冠肺炎核酸檢測(cè)：陰性。胸部CT：（1）雙肺肺紋理稍增粗。（2）雙肺散在微結(jié)節(jié)，最大者位于左肺下葉外基底段，大小約4 mm×5 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)。FeNO：6ppb。導(dǎo)師辨為“風(fēng)寒束肺，痰飲內(nèi)蘊(yùn)”證，患者咳嗽日久，肺脾之氣受損，不能運(yùn)化水液而導(dǎo)致伏痰停聚于肺脾之間，加之患者調(diào)攝失宜，外受風(fēng)寒之邪引動(dòng)在里之伏痰，肺氣上逆加重，形成“風(fēng)寒束肺，痰飲內(nèi)蘊(yùn)”證。急當(dāng)解表，治以“解表散寒，宣肺祛痰”，柴葛桂枝湯加減，用藥如下：葛根、桂枝各20 g，滇柴胡、麻黃、法半夏、茯苓、法半夏、羌活、荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、辛夷、蒼耳子、生姜等各15 g，炒苦杏仁、陳皮、石菖蒲、蟬蛻、大棗、甘草等各10 g，細(xì)辛6 g。水煎服，1劑煎800 mL，1天3次，1次200 mL，飯后1 h溫服，共5劑。

二診：2022年4月8日，仍有陣發(fā)性咳嗽，痰量較前增多，色白易咳出，畏風(fēng)，伴咽癢，無(wú)怕冷、全身肌肉痠軟、咽痛等不適，納較前改善，舌紅，邊有齒痕，苔白膩，脈滑。查體：神清，精神可，咽稍紅，無(wú)扁桃體腫大，聽診雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音?；颊呖人匀站?，為慢性咳嗽持續(xù)期，肺脾兩虛，伏痰于肺為主，且刻下表證已解，治以“宣肺祛痰止咳，補(bǔ)肺健脾”，杏蘇二陳湯加減，用藥如下：南沙參30 g，桂枝20 g，法半夏、茯苓、蜜麻黃、蜜紫菀、旋覆花、姜厚樸、麥門冬等各15 g，炒苦杏仁、紫蘇梗、陳皮、蜜遠(yuǎn)志、公丁香、蟬蛻、石菖蒲、生姜、大棗、甘草等各10 g，細(xì)辛6 g。水煎服，1劑煎800 mL，1天3次，1次200 mL，飯后1 h溫服，共5劑。

三診：2022年4月15日，咳嗽較前明顯緩解，痰量較前減少，色白易咳出，伴咽癢，畏風(fēng)，納改善，夜寐安，舌紅，邊有齒痕，苔薄白，舌中微白膩，脈弦細(xì)。查體：神清，精神可，咽不紅，無(wú)扁桃體腫大，聽診雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音?；颊呖滔虏±懋a(chǎn)物伏痰減少，以肺脾兩虛為本，當(dāng)以“補(bǔ)肺健脾，宣肺祛痰止咳”，玉屏風(fēng)桂枝二陳湯加減，用藥如下：黃芪30 g，桂枝20 g，炒白術(shù)、防風(fēng)、白芍、茯苓、法半夏、公丁香、蜜麻黃、蜜遠(yuǎn)志、炙款冬花、蜜紫菀、旋覆花、姜厚樸等各15 g，甘草、炒苦杏仁、五味子、陳皮、石菖蒲、大棗、生姜、蟬蛻、桔梗等10 g，細(xì)辛6 g。水煎服，1劑煎800 mL，1天3次，1次200 mL，飯后1 h溫服，共5劑。

四診：2022年4月22日，患者咳嗽不明顯，無(wú)喘息氣促，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。效不更方，考慮患者病程日久，守前方5劑鞏固治療。

按：本例患者咳嗽時(shí)間>8周，根據(jù)患者癥狀、體征、肺部CT及FeNO等相關(guān)資料，結(jié)合中醫(yī)舌脈象，考慮患者為慢性咳嗽。本案體現(xiàn)了導(dǎo)師治療慢性咳嗽分期論治的特色，注重表里之辨，細(xì)分標(biāo)本虛實(shí)，將宣肺祛痰補(bǔ)脾貫穿慢性咳嗽之終始。一診為慢性咳嗽急性加重期，以表證為所急所苦，有表證急當(dāng)解表；二診表證已解，病證回至慢性咳嗽持續(xù)期，伏痰不化之標(biāo)實(shí)為主，當(dāng)以“宣肺化痰止咳，補(bǔ)肺健脾”；三診，伏痰漸化，肺脾兩虛為甚，本虛為主，當(dāng)以“補(bǔ)肺健脾，宣肺化痰止咳”；四診效不更方，如前方之治本之法鞏固療效，肺脾健運(yùn)，故咳自止嗽自停。

5 小結(jié)

肖泓教授指出，臨床上慢性咳嗽的病癥紛繁復(fù)雜，如《內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。但是只要將伏痰致咳的論點(diǎn)貫穿慢性咳嗽治療的始終，并能夠?qū)崿F(xiàn)慢性咳嗽的標(biāo)本兼治。另外，通過辨別表里就可以對(duì)慢性咳嗽執(zhí)簡(jiǎn)御繁，若風(fēng)寒引動(dòng)伏痰，則表證為主，分期屬于慢性咳嗽急性加重期，此時(shí)病邪以風(fēng)寒為甚，解表為先，表解咳自減；若伏痰不化及肺脾兩虛，則里證為主，分期屬于慢性咳嗽處于持持續(xù)期，即予宣肺祛痰與補(bǔ)益肺脾之法，恢復(fù)肺臟宣肅之功，則伏痰漸減，咳嗽自消。

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（收稿日期：2023-08-23）