疏通社區(qū)衛(wèi)生服務高質(zhì)量發(fā)展堵點

邱如蘭

社區(qū)衛(wèi)生服務中心高質(zhì)量發(fā)展，核心是“高質(zhì)量推進、內(nèi)涵式發(fā)展”。要實現(xiàn)這一目標，首先要厘清社區(qū)衛(wèi)生服務的問題所在。

一是現(xiàn)有的資源配置制約了社區(qū)衛(wèi)生服務中心高質(zhì)量發(fā)展。調(diào)查顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務中心在醫(yī)療設(shè)施設(shè)備、醫(yī)務人員能力、信息技術(shù)支持等方面存在不足。影響社區(qū)衛(wèi)生服務高質(zhì)量發(fā)展的重要因素，依次是醫(yī)務人員能力、醫(yī)療設(shè)備，以及居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度。目前，無論是人才還是醫(yī)療設(shè)備等資源，仍主要集中在三甲醫(yī)院，CT等常用設(shè)備的配置不到位，影響基本醫(yī)療服務的可及性。醫(yī)療衛(wèi)生體系缺乏有效的整合，分級診療制度和雙向轉(zhuǎn)診體系建設(shè)，在一定程度上受阻。具體而言，主要存在以下幾方面問題——

社區(qū)衛(wèi)生服務站就診便利性須進一步提升。目前我國城市的基層醫(yī)療機構(gòu)，基本上分為社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站兩級，其中服務中心都已開通醫(yī)保結(jié)算并設(shè)置藥房，但因人力資源或站點硬件條件有限，一些服務站尚未開通醫(yī)保結(jié)算，且未設(shè)置藥房。這樣一來，居民就診往往需要跑兩次——就診結(jié)束后要把社?？〞簳r留在服務站，由醫(yī)務人員代為進行醫(yī)保結(jié)算，下次來方能取回社保卡和藥品。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心診療能力須進一步提升。據(jù)調(diào)研了解，由地段醫(yī)院改制為社區(qū)衛(wèi)生服務中心后，因缺乏相關(guān)專業(yè)人員、設(shè)備等，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療能力普遍存在不足。以某地一家二級醫(yī)院改制的社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，因未配備胃腸鏡室和手術(shù)室，難以開展外科手術(shù)、胃腸鏡檢查等服務，其住院床位也存在不足。另外，“收支兩條線”在一定程度影響了社區(qū)衛(wèi)生服務中心提升診療能力的積極性。目前基層醫(yī)療服務機構(gòu)雖普遍建有臨檢中心，檢驗項目有所拓展，但在比較強調(diào)時效性的臨床工作中，助力有限。

社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)與大型醫(yī)院之間的傳遞機制不健全。按照國家設(shè)定的分級診療方案的目標，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與大型醫(yī)院要實現(xiàn)雙向傳遞，落實“小病進社區(qū)、大病去醫(yī)院”的分級診療模式。但長期以來，社區(qū)衛(wèi)生服務中心診療能力不足，持續(xù)向大醫(yī)院上轉(zhuǎn)大病患者；而大醫(yī)院受限于考核和收益等因素，較少向社區(qū)衛(wèi)生服務中心下轉(zhuǎn)患者——雙向傳遞機制未能真正落實。

二是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的財政投入模式和薪酬體系須優(yōu)化。調(diào)研顯示，績效總額的框架影響了基層醫(yī)療服務機構(gòu)開展延伸拓展服務的積極性。功能社區(qū)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等服務領(lǐng)域的人力資源，得不到額外的補償收益。

三是社區(qū)衛(wèi)生服務中心高質(zhì)量發(fā)展的評價標準體系有待完善。調(diào)研顯示，內(nèi)涵質(zhì)量（醫(yī)療質(zhì)量、健康指標等）被認為是最能體現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)“高質(zhì)量”的評價維度，其次是服務功能（服務能力、信息技術(shù)）、機構(gòu)運行（服務效率、管理水平）、服務模式（創(chuàng)新服務、場所延伸等）?，F(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務中心評價標準體系中，能夠體現(xiàn)“高質(zhì)量”的內(nèi)涵質(zhì)量、機構(gòu)運行等指標是缺失的；較多的社區(qū)衛(wèi)生服務基本功能被用作了“高質(zhì)量”的評價標準；代表社區(qū)衛(wèi)生服務中心信息化水平和服務支撐的評價維度則被忽視了。

一是優(yōu)化資源配置，整合醫(yī)療衛(wèi)生服務鏈。

根據(jù)服務人群特點、區(qū)域衛(wèi)生資源基礎(chǔ)，綜合服務效率指標，制定個性化的房屋面積、人員配備、設(shè)備設(shè)施、床位設(shè)置等配置清單；發(fā)揮區(qū)域二三級醫(yī)院的資源優(yōu)勢，由政府牽頭，部門聯(lián)動，依托緊密的醫(yī)聯(lián)體、“專科專病聯(lián)盟”，建立上下聯(lián)動、全專結(jié)合的區(qū)域整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。這些是努力推進分級診療、雙向轉(zhuǎn)診，夯實社區(qū)衛(wèi)生服務中心高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)。

硬件設(shè)施是體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務水平的重要因素 （圖/IC photo）

“高質(zhì)量推進、內(nèi)涵式發(fā)展”，是社區(qū)衛(wèi)生服務中心高質(zhì)量發(fā)展的核心。

提升社區(qū)衛(wèi)生服務站軟硬件水平和就診便利性。建議政府有關(guān)部門按照社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)功能與建設(shè)指導標準，敦促各街鎮(zhèn)將社區(qū)衛(wèi)生服務站軟硬件建設(shè)納入年度工作計劃，著力提升居民就診的便利性：在“15 分鐘社區(qū)生活圈”的基礎(chǔ)上，合理設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務站，并達到建設(shè)指導標準要求；給未設(shè)置藥房的服務站設(shè)置藥房；開通實時醫(yī)保結(jié)算，打通居民接受衛(wèi)生服務的“最后一公里”，減少就診“往返跑”現(xiàn)象。

進一步提升社區(qū)衛(wèi)生服務中心臨床診治能力：有關(guān)部門加大對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的設(shè)備資金和硬件建設(shè)投入，為社區(qū)衛(wèi)生服務中心配備與現(xiàn)今居民健康需求匹配的診療設(shè)備，如 CT、骨密度儀、纖維胃腸鏡等；加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院的帶教工作，請有經(jīng)驗的醫(yī)生進行遠程會診，提升臨床診治能力；鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務中心拓展業(yè)務，打破“收支兩條線”的限制，一方面可形成自身特色，另一方面可緩解二三級醫(yī)院的就診壓力，力爭在3—5年內(nèi)將社區(qū)衛(wèi)生服務中心提升至社區(qū)醫(yī)院的標準。

二是改善薪酬體系。

調(diào)整財政投入模式，建立與社區(qū)衛(wèi)生服務相匹配的財政補助新機制。強化地方政府的主體責任，考慮單列社區(qū)衛(wèi)生服務財政投入，把按收入比例落實財政補助作為約束性指標，逐步增加對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的補助。創(chuàng)建“高質(zhì)量發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務中心”，試點公益一類財政保障、公益二類績效管理；整合第三方資源，對醫(yī)務人員合規(guī)參與第三方社會組織開展服務的，確保其按勞獲得相應補償；對從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、功能社區(qū)、重大疫情防控等服務工作的，通過政府購買服務的方式予以績效外補償。

三是完善考核評價體系，推動內(nèi)涵式發(fā)展。

建議從服務能力、服務效率、管理能力、模式創(chuàng)新等方面，開展遴選和入選試點機構(gòu)的綜合考核和評價；制定“高質(zhì)量發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務中心政府財政投入績效考核機制”，特別是在設(shè)備設(shè)施方面，要發(fā)揮好財政資金的作用。

在有針對性地疏通堵點后，可推動完善三級醫(yī)院、區(qū)域性醫(yī)療中心、社區(qū)衛(wèi)生服務中心“三位一體”的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

一是加強人員系統(tǒng)培訓，完善分級分類救治機制。各級各類醫(yī)院要繼續(xù)加大院內(nèi)急救與院前急救體系的銜接，加大綜合ICU、?？艻CU、可轉(zhuǎn)換ICU床位，病區(qū)監(jiān)護病床的建設(shè)改造，完善設(shè)施設(shè)備，加強人員培訓和人力統(tǒng)籌，配備充足的重癥醫(yī)護力量；加強全科醫(yī)生培訓，提高對高風險人群以及重癥的識別、處置和分類分級健康服務能力，引導居民優(yōu)先利用社區(qū)衛(wèi)生服務，做好社區(qū)健康管理和康復指導；一旦出現(xiàn)重型、危重型病例，及時協(xié)助轉(zhuǎn)診治療，對進入康復期的患者，及時轉(zhuǎn)入康復醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

二是摸清重點人群底數(shù)，保障重點人群醫(yī)療服務。加強老年人合并基礎(chǔ)病、孕婦、兒童、透析病人等特殊人員的底數(shù)摸排、健康監(jiān)測和分級分類管理。發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“網(wǎng)底”和家庭醫(yī)生“守門人”作用，提供疫苗接種、健康教育、用藥指導、健康監(jiān)測、協(xié)助轉(zhuǎn)診等服務。開通重癥轉(zhuǎn)診綠色通道。主動聯(lián)系對接轄區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)，協(xié)助配備指夾式血氧儀、電子血壓計和制氧吸氧機等設(shè)備。開展巡診、電話咨詢、心理疏導，力求在第一時間掌握養(yǎng)老機構(gòu)老人的健康狀況，把好分級診療的第一關(guān)。

三是統(tǒng)籌應急物資管理，提升應急保障支持能力。加強實物儲備、產(chǎn)能儲備及統(tǒng)籌調(diào)度，確保相關(guān)藥物和醫(yī)療設(shè)備的有效供應；各級各類醫(yī)療機構(gòu)動態(tài)監(jiān)控相關(guān)藥品、物資庫存情況；建議藥品零售企業(yè)維持一定的庫存量，提供便民售藥服務；根據(jù)“社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)功能與建設(shè)指導標準”的要求，為基層醫(yī)療服務機構(gòu)配備 CT等基礎(chǔ)設(shè)備。