PCOS不孕合并代謝綜合征發(fā)生情況及其與促排卵結(jié)局的關(guān)系分析

鄒 璇, 李 進(jìn), 蔣 韜

(湖北省隨州市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科, 湖北 隨州 441300)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovarian syndrom,PCOS)是一種以高雄激素血癥、代謝紊亂和排卵障礙為特征的異質(zhì)性疾病,影響高達(dá)6～21%的育齡女性。目前,PCOS是導(dǎo)致不孕的主要原因,據(jù)報道,40%的PCOS患者存在不孕不育問題[1]。相關(guān)研究指出,雄激素過多、胰島素抵抗聯(lián)合下丘腦-垂體功能障礙導(dǎo)致卵巢功能紊亂以及排卵障礙是不排卵和不孕的主要機(jī)制[2-3]。促排卵是治療PCOS的首選方法,臨床主要使用克羅米芬和來曲唑作為PCOS標(biāo)準(zhǔn)的一線促排卵藥物。但由于PCOS患者的促排卵結(jié)局受多種因素的影響,PCOS的治療仍存在臨床療效不一的情況[4]。代謝綜合征(Metabolic syndrome,MS)是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群,包括胰島素抵抗、腹部肥胖、炎癥、高血壓和血脂異常等。而PCOS患者發(fā)生MS的幾率為健康人的2倍,其中以高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein cholesterol,HDL)偏低和腰圍異常最為常見。研究證明,PCOS可在胰島素生成、調(diào)節(jié)等過程造成胰島素抵抗,而胰島素抵抗作為MS中心環(huán)節(jié)又可以促進(jìn)雄激素和促性腺激素分泌,引起并加重PCOS的發(fā)生和發(fā)展[5]。研究發(fā)現(xiàn),改善代謝紊亂和控制體質(zhì)量可顯著改善PCOS不孕患者促排卵結(jié)局[6]。但目前仍不清楚MS與促排卵結(jié)局的相關(guān)性?；诖?本研究分析PCOS不孕合并MS發(fā)生情況及其與促排卵結(jié)局的關(guān)系,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年1月至2023年4月收治的PCOS不孕患者225例作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PCOS不孕診斷標(biāo)準(zhǔn);接受克羅米芬或來曲唑治療;臨床資料完整;年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個月接受促排卵治療;嚴(yán)重心、肺、腎部疾病,如嚴(yán)重肺炎、急性心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭、腎功能衰竭等;合并其它婦科疾病;合并卵巢其它良惡性病變;意識障礙或精神疾病。

1.2方 法

1.2.1MS判定標(biāo)準(zhǔn)：①腹型肥胖,腰圍>88cm;②甘油三酯(Triglyceride,TG)≥150mg/dL;③HDL-C<59mg/dL;④血壓升高,收縮壓≥130mmHg,舒張壓≥85mmHg;⑤空腹血糖(Fasting blood glucose,FPG)在110～126mg/dL,和(或)OGTT 2h血糖在140～199mg/dL。5項中符合3項者,診斷為PCOS的MS。

1.2.2基線資料收集：收集所有患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index,BMI)、腰圍、吸煙、飲酒等一般資料。收集患者清晨空腹靜脈血,采用日式7600全自動生化分析儀檢測FPG、空腹胰島素(Fasting insulin,FINS)、TG、HDL-C等指標(biāo),并計算胰島素抵抗指數(shù)(Insulin resistance index,HOMA-IR)(HOMA-IR=FPG×FINS/22.5),采用血壓計檢測收縮壓、舒張壓。于月經(jīng)周期第3～5d清晨空腹采血,檢測卵泡刺激素(Follicle-stimulating Hormone,FSH)、黃體生成素(Luteinizing Hormone,LH)、雌二醇(Estradiol,E2)、睪酮(Testosterone,T)、抗苗勒管激素(Anti mullerian hormone,AMH)。所有患者均接受克羅米芬(廣州康和藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H44021970)或來曲唑(浙江海正藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20133109)治療：克羅米芬月經(jīng)周期第3～7d口服,50mg/次,1次/d;來曲唑月經(jīng)周期第3～7d口服,2.5mg/次,1次/d。所有患者的研究周期為1～3個促排卵周期,排卵后14d測定血清人絨毛膜促性腺激素,結(jié)果為陽性時,1周后行陰道超聲檢查,如見宮內(nèi)或?qū)m外孕囊,可診斷臨床妊娠。治療期間出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征等嚴(yán)重不良反應(yīng)立即停藥。

2 結(jié) 果

2.1PCOS不孕患者一般資料：共納入225例PCOS不孕患者,年齡21～38歲,平均(28.43±2.79)歲;BMI平均(24.06±4.08)kg/m2;PCOS表型：A型138例,B型2例,C型25例,D型60例。其中合并MS的有31例,占比為13.78%。

2.2MS組和非MS組臨床資料比較：MS組BMI(≥24kg/m2)、腰圍(≥88cm)、收縮壓(≥130mmHg)、舒張壓(≥85mmHg)、FPG(≥126mg/dL)、TG(≥150mg/dL)、FINS、HOMA-IR水平高于非MS組,HDL-C(≥59mg/dL)水平低于非MS組(P<0.05);組間其它資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 MS組和非MS組臨床資料比較

2.3MS組和非MS組排卵率和臨床妊娠率比較：MS組排卵率、臨床妊娠率低于非MS組(χ2=6.745;χ2=5.292,P<0.05),見表2。

2.4單因素分析PCOS不孕患者促排卵結(jié)局的影響因素：臨床妊娠組和非臨床妊娠組在年齡(≥30歲)、BMI(≥24kg/m2)、腰圍(≥88cm)、合并MS、FINS、HOMA-IR、LH、FSH、E2、T、AMH方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),在吸煙(是)、飲酒(是)、收縮壓(≥130mmHg)、舒張壓(≥85mmHg)、治療方法、FPG(≥126mg/dL)、TG(≥150mg/dL)、HDL-C(≥59mg/dL)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 單因素分析PCOS不孕患者促排卵結(jié)局的影響因素

2.5Logistic回歸分析PCOS不孕患者促排卵結(jié)局的影響因素：以PCOS不孕患者促排卵結(jié)局(臨床妊娠=0,非臨床妊娠=1)為因變量,將MS和表3中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量(賦值見表4),經(jīng)二項Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡(≥30歲)、腰圍(≥88cm)、MS(是)、FINS、HOMA-IR、E2、T、AMH均為影響PCOS不孕患者促排卵結(jié)局的獨立危險因素(P<0.05),見表5。

表4 變量賦值

表5 Logistic回歸分析PCOS不孕患者促排卵結(jié)局的影響因素

3 討 論

PCOS是影響孕齡女性最常見的內(nèi)分泌疾病之一,其與許多代謝表現(xiàn)相關(guān)。據(jù)報道,PCOS女性卵母細(xì)胞成熟和胚胎發(fā)育障礙可能與內(nèi)分泌/旁分泌因素、代謝功能障礙以及卵泡發(fā)生和卵泡成熟過程中細(xì)胞內(nèi)微觀環(huán)境的變化有關(guān)[7]。MS是PCOS不孕患者較為常見的合并癥,其不僅可加重患者病情,還可能影響患者的排卵結(jié)局[8]?；诖?本研究旨在分析PCOS不孕患者M(jìn)S與促排卵結(jié)局的關(guān)系。

本研究中,共納入225例PCOS不孕患者,MS占比為13.78%,這一比例略低于以往對我國育齡婦女(19～45歲)的流行病學(xué)調(diào)查的18.2%。這可能與本研究樣本量及地區(qū)差異有關(guān)。本研究中,MS組BMI(≥24kg/m2)、腰圍(≥88cm)、收縮壓(≥130mmHg)、舒張壓(≥85mmHg)、FPG(≥126mg/dL)、TG(≥150mg/dL)、FINS、HOMA-IR水平高于非MS組,HDL-C(≥59mg/dL)水平低于非MS組。以往的研究顯示,PCOS患者中MS的發(fā)生率隨著患者年齡和腰圍的增大而增高[9]。由于脂肪組織功能障礙,脂肪細(xì)胞分泌非生理水平的脂肪因子,包括白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α、瘦素、脂質(zhì)運載蛋白2、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、視黃醇結(jié)合蛋白-4和CXC趨化因子配體5,進(jìn)而參與胰島素抵抗。

本研究中,MS組排卵率、臨床妊娠率低于非MS組;采用二元Logistic分析,年齡(≥30歲)、腰圍(≥88cm)、MS(是)、FINS、HOMA-IR、E2、T、AMH均為影響PCOS不孕患者促排卵結(jié)局的獨立危險因素,提示PCOS不孕患者M(jìn)S與促排卵結(jié)局相關(guān),臨床基于這類高危因素進(jìn)行預(yù)防和管理,改善促排卵結(jié)局。研究表明,PCOS患者妊娠結(jié)局受多種因素的影響,代謝紊亂在PCOS發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用[10]。年齡對PCOS不孕患者排卵的影響主要在卵巢功能減退方面。由于骨骼肌和脂肪組織周圍組織胰島素敏感性低下以及胰島素受體異常,許多PCOS患者還可能存在代償性高胰島素血癥,其可促進(jìn)腎上腺和卵巢分泌雄激素,進(jìn)而導(dǎo)致排卵功能障礙。最近的一項研究表明,胰島素抵抗可能會加重PCOS臨床癥狀,增加并發(fā)癥的風(fēng)險,影響妊娠結(jié)局[11]。而脂肪組織功能障礙會影響卵泡發(fā)育,脂肪細(xì)胞分泌的IL-10會干擾VEGF誘導(dǎo)的血管生成,并進(jìn)一步破壞卵泡生成。低水平雄激素促進(jìn)卵泡生長,而高水平雄激素可增加顆粒細(xì)胞中抗雄激素的分泌,從而抑制卵泡發(fā)育。此外,高雄激素還可能通過生成NLRP3炎癥體而導(dǎo)致卵巢和多囊卵巢顆粒細(xì)胞的慢性低度炎癥,進(jìn)而促進(jìn)顆粒細(xì)胞角化性死亡和卵巢纖維化。E2是維持女性生殖功能重要的雌激素之一,其水平降低可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄,進(jìn)而影響卵泡發(fā)育。AMH屬于一種組織生長因子β家族,主要由竇前與小竇卵泡的顆粒細(xì)胞所分泌,其水平升高可抑制卵泡發(fā)育。

綜上所述,PCOS不孕患者M(jìn)S發(fā)生率較高,其促排卵結(jié)局受年齡、腰圍、MS、FINS、HOMA-IR、E2、T、AMH等因素的影響。臨床可通過將這類患者作為高危人群進(jìn)行產(chǎn)前護(hù)理,包括低碳水化合物飲食、補(bǔ)充益生菌和維生素D等,進(jìn)而改善PCOS不孕患者的促排卵結(jié)局。