全腔鏡下乳暈入路甲狀腺全切術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌對甲狀旁腺功能的影響

侯玉飛, 敖亞洲, 齊艷濤

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺外科, 河北 承德 067000)

甲狀旁腺損傷是甲狀腺全切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)在術(shù)中出現(xiàn)的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。主要表現(xiàn)為術(shù)后低鈣所引發(fā)的一系列癥狀,如口周麻木、肌肉抽搐,嚴(yán)重時可因肌肉痙攣誘發(fā)窒息,檢驗(yàn)結(jié)果通常為血清鈣離子濃度和血清甲狀旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)的水平降低[1]。甲狀旁腺在甲狀腺全切除術(shù)中損傷原因主要包括包膜損傷、滋養(yǎng)血管破壞致血供減少,腫瘤侵犯而進(jìn)行切除等。本文回顧性分析2020年3月至2022年12月間于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院因雙側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌行甲狀腺全切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的130例患者,觀察術(shù)前及術(shù)后第1天,第7天,1個月,3個月,半年的PTH和血鈣水平,比較全腔鏡下乳暈入路和傳統(tǒng)頸前開放入路對甲狀旁腺功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲,性別不限;②均于我院行甲狀腺全切術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù);③均為初次手術(shù);④病理結(jié)果為雙側(cè)微小乳頭狀癌;⑤有美容需求的手術(shù)患者;⑥術(shù)前檢查提示無側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并影響甲狀旁腺功能的慢性疾病,例如慢性腎炎;②術(shù)前影像提示有腺外侵犯的病例;③曾于頸部、甲狀腺、乳房行手術(shù)治療或存在頸部放射史的病例;④有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病,且未得到有效控制,或者合并其他惡性腫瘤的病例。

1.2臨床資料：根據(jù)上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn),最終30例選入全腔鏡下乳暈入路組,其中男性0例,女性30例,平均年齡(42.2±7.4)歲,100例進(jìn)入傳統(tǒng)頸前開放入路組,其中男性2例,女性98例,平均年齡(45.4±8.5)歲,兩組間年齡及性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),共計130例。依據(jù)2023年版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第2版)》[2]中甲狀腺全切除手術(shù)的適應(yīng)證,130例患者均行甲狀腺全切除術(shù)及中央?yún)^(qū)(第Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)清掃術(shù),行甲狀旁腺自體移植頸前組15例,乳暈組4例。術(shù)后甲狀旁腺素降至15pg/mL及以下的患者,如在6個月內(nèi)甲狀旁腺激素水平恢復(fù)至正常水平,認(rèn)定其為暫時性的甲狀旁腺功能減退癥;持續(xù)時長超過 6個月的患者,認(rèn)定其為永久性甲狀旁腺功能減退癥[3]。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備：所有兩組患者術(shù)前行血清鈣離子、血清甲狀旁腺激素及甲狀腺手術(shù)術(shù)前常規(guī)檢查,排除手術(shù)禁忌癥。所有患者均根據(jù)病情需要常規(guī)行甲狀腺彩色多普勒超聲、頸部CT檢查及細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查。

1.4手術(shù)方式

1.4.1全腔鏡下乳暈入路甲狀腺全切術(shù)：經(jīng)口插管全麻,取仰臥分腿位,術(shù)者站在患者雙腿之間,扶鏡手站在患者右側(cè)。分別在左側(cè)乳暈旁10點(diǎn)處、右側(cè)乳暈旁11點(diǎn)、3點(diǎn)做0.5、0.5、1.5 cm長的圓弧形切口至深筋膜淺層。用注水針于兩個0.5cm切口處穿刺至胸骨切跡下,沿胸骨切跡下至切口注入膨脹液(膨脹液由利多卡因100.0mg、腎上腺素0.5mg、羅哌卡因50.0mg及生理鹽水100mL混合而成),于右乳暈旁3點(diǎn)的切口置入12.0mmTrocar作為觀察孔。置入后打開二氧化碳?xì)飧?調(diào)節(jié)壓力為6mmHg。在腔鏡直視下其余切口處置入5.0mmTrocar 作為主副操作孔。使用超聲刀于頸闊肌深面分離結(jié)締組織,上至甲狀軟骨下緣,兩側(cè)至胸鎖乳突肌前緣。切開頸白線,靠近甲狀腺真包膜分離雙側(cè)頸前肌后,將腔鏡拉鉤置入顯露雙側(cè)甲狀腺葉和峽部。用超聲刀從氣管前部切開峽部。分離患側(cè)環(huán)甲間隙,暴露并以超聲刀凝閉患側(cè)葉上極動靜脈分支,注意保護(hù)上甲狀旁腺及其血供。分離患側(cè)葉側(cè)方間隙,凝閉離斷中靜脈及下級動靜脈分支,仔細(xì)解剖并保護(hù)患側(cè)喉返神經(jīng)至入喉處,以超聲刀完整切除一側(cè)腺葉及峽部,用標(biāo)本袋取出標(biāo)本,經(jīng)家屬過目后行術(shù)中快速冰凍病理,病理結(jié)果為甲狀腺微小乳頭狀癌。同法切除另一側(cè)腺體。切除雙側(cè)腺體并取出后,清掃氣管前、氣管食管溝、喉前、喉返神經(jīng)周圍的淋巴組織。以無菌蒸餾水沖洗術(shù)野,查無活動性出血,縫合頸白線,置入引流管,撤除腔鏡及套管,縫合切口。

1.4.2傳統(tǒng)頸前入路：患者采取仰臥位,肩墊高以保持頸部過度伸展的體位。氣管插管全麻,常規(guī)消毒鋪巾。在胸骨切跡上約1個橫指沿皮紋方向作弧形領(lǐng)狀切開,長度約6cm。逐層切開,于頸闊肌下將皮瓣分離,上至甲狀軟骨切跡,下至胸骨上窩,兩側(cè)至胸鎖乳突肌前緣。切開頸白線,靠近甲狀腺真包膜游離雙側(cè)頸前肌群,暴露甲狀腺雙側(cè)葉及峽部。用雙極電凝鑷自氣管前方切斷峽部并仔細(xì)游離,分離患側(cè)環(huán)甲間隙,暴露并以雙極電凝鑷凝閉患側(cè)葉上極動靜脈分支并行結(jié)扎。分離患側(cè)葉側(cè)方間隙,凝閉離斷中靜脈及下極動靜脈分支并行結(jié)扎,仔細(xì)解剖并保護(hù)患側(cè)喉返神經(jīng)至入喉處,以雙極電凝鑷完整切除一側(cè)腺葉及峽部,用標(biāo)本袋取出標(biāo)本,經(jīng)家屬過目后行術(shù)中快速冰凍病理,病理結(jié)果為甲狀腺微小乳頭狀癌。同法切除另一側(cè)腺體。切除雙側(cè)腺體并取出后,清掃氣管前、氣管食管溝、喉前、喉返神經(jīng)周圍的淋巴組織。以無菌蒸餾水沖洗術(shù)野,查無活動性出血,縫合頸白線,置入引流管,縫合切口。

1.5觀察指標(biāo)：檢測患者術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后7d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月血清中的PTH及血鈣濃度。如患者甲狀旁腺素<15pg/mL或血清鈣水平<2.0mmoL/L即表明患者存在甲狀旁腺功能障礙。對130例患者進(jìn)行為期半年的隨訪,如患者在隨訪期過后上述指標(biāo)仍低于正常值下限,則判定為永久性甲狀旁腺功能障礙。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS27.0統(tǒng)計軟件處理所收集到的數(shù)據(jù)。全乳暈組與開放組間比較采用廣義估計方程分析。設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù),腔鏡組有4例于術(shù)中自體移植1枚下甲狀旁腺,開放組有15例于術(shù)中自體移植1枚下甲狀旁腺。腔鏡組與開放組PTH比較Waldχ2見表1。腔鏡組與開放組血鈣濃度比較Waldχ2見表2。

表2 腔鏡組與開放組血鈣濃度比較的廣義估計方程結(jié)果

術(shù)前及術(shù)后1d、7d、3個月及6個月后全乳暈組與開放組的血清PTH和鈣離子濃度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月時,全乳暈組與開放組的血清PTH和鈣離子濃度水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,全乳暈組血清PTH和鈣離子濃度低下比例較高(P<0.05);所有患者術(shù)后均口服鈣劑預(yù)防低鈣。術(shù)后6個月血清PTH仍然低于15pg/mL的患者,全乳暈入路組為4例,傳統(tǒng)頸前入路組為11例。6個月后出現(xiàn)血清鈣離子濃度低于2.0mmoL/L的患者,全乳暈入路組2例,傳統(tǒng)頸前入路組為4例。

3 討 論

甲狀旁腺是位于甲狀腺附近一組器官。甲狀旁腺的主要功能為通過分泌PTH,維持人體的血清鈣離子水平。甲狀旁腺損傷是甲狀腺全切術(shù)術(shù)中最為常見的并發(fā)癥之一,主要表現(xiàn)為術(shù)后低鈣所引發(fā)的一系列癥狀,如口周如肢端麻木、肌肉抽搐,嚴(yán)重時可因肌肉痙攣誘發(fā)窒息[4]。

甲狀旁腺損傷的主要因素有以下方面,首先是解剖因素,甲狀旁腺解剖形態(tài)多變,多為豆型與卵圓型。擁有4枚甲狀旁腺人數(shù)約占人群總數(shù)的80%,多分為上下兩組,呈對稱型分布。上側(cè)甲狀旁腺常見于中上1/3交界處,血供多來自于甲狀腺下動脈。下側(cè)甲狀旁腺位置變化較大,可出現(xiàn)在下頜骨至心包水平,但80%位于同側(cè)甲狀腺下極至胸腺水平之間,血供多來自于甲狀腺下動脈。部分患者甲狀旁腺與脂肪組織、淋巴結(jié)、異位胸腺在術(shù)中難以在離體前識別,另外甲狀旁腺腺體經(jīng)常被全部或部分包裹于脂肪組織中,亦增加了分辨難度。其次,手術(shù)器械的選擇,尤其是能量器械也是造成甲狀旁腺損傷的重要因素[5],如雙極電能量器械形似平鑷,有利于甲狀腺精細(xì)被膜解剖,激發(fā)時切割或凝閉的組織僅限于尖端間夾持部分,對周圍組織影響較小等優(yōu)點(diǎn)常應(yīng)用于傳統(tǒng)開放術(shù)式。而超聲刀因其對5mm及其以下血管的切割、凝閉效果優(yōu)秀,且不需進(jìn)行結(jié)扎等優(yōu)點(diǎn)常被應(yīng)用于腔鏡手術(shù),但在工作激發(fā)時刀頭溫度會快速升高至180攝氏度,對甲狀旁腺或其營養(yǎng)血管有灼傷。因此,能量器械的選用是造成術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退的主要原因之一。

馬瑩等[6]觀點(diǎn),行甲狀腺全切術(shù)、術(shù)后病理結(jié)果回報為甲狀腺惡性腫瘤等原因是甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能減退的獨(dú)立危險因素。考慮到兩組均行甲狀腺全切術(shù)且術(shù)后病理也均為惡性,上述因素不是兩組間出現(xiàn)差異的原因。但甲狀旁腺離體至自體種植術(shù)完成時間的差異可能是造成腔鏡組術(shù)后1個月時甲狀旁腺功能減退的主要原因之一,蘇艷軍等[7]研究甲狀旁腺離體后,在常溫條件下甲狀旁腺保存在生理鹽水中約30min后可出現(xiàn)細(xì)胞器的病變。在傳統(tǒng)開放手術(shù)中,術(shù)者可以第一時間在離體的淋巴脂肪組織中尋找甲狀旁腺。而在腔鏡手術(shù)中,為避免種植轉(zhuǎn)移,需在淋巴結(jié)清掃完畢后經(jīng)由標(biāo)本袋取出。在這一過程中,腔鏡組的離體甲狀旁腺離體時間更長,離體期間甲狀旁腺周圍溫度更高,細(xì)胞代謝更快,其細(xì)胞器損傷大于開放組離體甲狀旁腺。有文獻(xiàn)報道指出甲狀旁腺恢復(fù)或接近正常分泌狀態(tài)需要約4周時間[8]。

本研究結(jié)果顯示,患者術(shù)后第1天、7天腔鏡組和開放組PTH和血鈣降低無統(tǒng)計學(xué)差異,可能原因?yàn)榧谞钕偃壳谐髸簳r引起支配甲狀旁腺的血管發(fā)生痙攣,隨著組織修復(fù),血管重新開放,甲狀旁腺功能得以恢復(fù),但仍處于較低水準(zhǔn)。術(shù)后1個月時由于超聲刀對血管的熱損傷比開放手術(shù)更加嚴(yán)重,自體移植甲狀旁腺需要更多的時間用以恢復(fù)正常功能,導(dǎo)致兩組間血清PTH及血清鈣離子濃度出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。待術(shù)后3個月及6個月通過組織修復(fù),血管重建等機(jī)制甲狀旁腺功能活性得以恢復(fù)至相同水準(zhǔn),此時上述檢驗(yàn)指標(biāo)未見統(tǒng)計學(xué)差異。趙寧等[9]認(rèn)為全乳暈入路腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)組相比,永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率差別無統(tǒng)計學(xué)意義,這一結(jié)論與本研究一致。因?yàn)槿闀炄肼肪哂懈玫那锌谡诒涡Ч?所以全乳暈入路腔鏡下甲狀腺全切術(shù)對有強(qiáng)烈美容需求的患者來說是一種理想的手術(shù)入路選擇。侯建忠等[10]研究顯示對于全乳暈入路腔鏡甲狀腺癌手術(shù),其手術(shù)時間較長但在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后住院時間、術(shù)后復(fù)發(fā)等方面可以達(dá)到等同傳統(tǒng)開放手術(shù)的效果。

綜上所述,全腔鏡下乳暈入路甲狀腺全切術(shù)與傳統(tǒng)頸前開放入路甲狀腺全切術(shù)二者永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義。此外,因?yàn)榍荤R的放大作用對于顯露甲狀腺周圍組織解剖結(jié)構(gòu)更清晰,因此,對于有美容需求的患者,全腔鏡下乳暈入路甲狀腺全切術(shù)是安全有效的手術(shù)方式。